血液净化治疗在急症中的应用

L/O/G/O 血液净化治疗在急症中的应用 天津市 东丽区东丽医院三基培训肾内科 血液净化技术在临床上的应用 系列讲座之一 东丽医院肾内科：王景明 1 目 录 血液净化治疗在急症中的应用4 血液净化溶质清除原理2 血液净化的分类3 概述1 2 东丽医院肾内科：王景明 概 述 伴随机械和电子技术的进展，临床出 现了各种血液透析方法，施用方法和技术 原理已远远超过传统的血液透析，对疾病 的治疗也从单纯肾脏替代治疗扩展到多种 危重症患者和 MODS的重要支持疗法。传 统的血液透析已难以涵盖现在的应用现状 ，所以，将各种血液透析方法统称为血液 净化更为确切。 东丽医院肾内科：王景明 血液净化溶质清除原理 弥散 Diffusion 对流 Convection 吸附 Adsorption 东丽医院肾内科：王景明 弥 散 经由半透膜两侧的血液及透析液中的分子， 在限定的空间内自由扩散，以达到相同的浓度，最 终，分子由高浓度一侧转运至低浓度一侧。 东丽医院肾内科：王景明 弥散清除率 清除率与分子大小、膜孔通透性、及 膜两侧物质浓度差有关 对血液中小分子溶质（ BUN、 Cr等） 清除效果好于大分子溶质（细胞因子 等）因为血液中小分子溶质的浓度高 ，膜内外浓度差大，其次，同样的膜 对小分子溶质阻力小 东丽医院肾内科：王景明 对 流 在跨膜压（ TMP）的作用下，液体从压力高 的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动，液体中的 溶质也随之通过半透膜，这种方法即为对流。 东丽医院肾内科：王景明 弥散于对流的比较 透析对小分子溶质清除好于滤过； 应用高通量透析膜后，血液滤过对小 分子溶质清除已接近透析方式； 透析无法达到滤过对中大分子溶质的 清除效果； 血滤为等渗脱水，血流动力学稳定。 东丽医院肾内科：王景明 吸 附 溶质吸附在滤器膜的表面、或滤器中 的活性炭及吸附树脂上，从而达到清 除的效果； 应用于血液灌流等模式中； 分全血吸附和血浆吸附。 东丽医院肾内科：王景明 全血吸附 东丽医院肾内科：王景明 血浆吸附 东丽医院肾内科：王景明 全血吸附与血浆吸附比较 优点：无需分离血浆，操作简单 缺点：血小板破坏，生物相容性差 东丽医院肾内科：王景明 血液净化的分类 间断血液净化 床旁连续性肾脏替代疗法（ CRRT） 东丽医院肾内科：王景明 间断血液净化 血液透析（ HD） 血液滤过（ HF） 血液透析滤过（ HDF） 血液灌流（ HP） 血浆置换（ PE） 免疫吸附（ IA） 脂蛋白分离（ LP） 东丽医院肾内科：王景明 床旁连续性肾脏替代疗法 又称为连续性血液净化（ CBP） 是缓慢，连续清除体内水和溶质的一 组治疗方式。特点是治疗时间比间断 血液净化时间长，可达 1248小时甚 至更长时间。 东丽医院肾内科：王景明 连续性血液净化 连续性动静脉血液透析（ CAVHD） 连续性动静脉血液滤过（ CAVH） 连续性动静脉血液透析滤过（ CAVHDF ） 缓慢连续性超滤（ SCU） 高容量血液滤过（ HVHF） 东丽医院肾内科：王景明 连续性血液净化的优点 血流动力学稳定 溶质清除率高 可加快急性肾衰的恢复 有较好的生物相容性 可清除炎性介质 改善组织氧的代谢 可提供充分的营养支持 利于保持水电解质平衡 东丽医院肾内科：王景明 临床常用血液净化技术 血液透析（ HD） 血液滤过（ HF） 血液透析滤过（ HDF） 连续性静 -静脉血液滤过 (CVVH ) 连续性静 -静脉血液透析 (CVVHD ) 连续性静 -静脉血液透析滤过 (CVVHDF ) 血液灌流（ HP） 血浆置换（ PE） 免疫吸附（ IA） 东丽医院肾内科：王景明 血液透析 需有透析液系统，应用血液透析机； 主要清除血中小分子物质和电解质，可 透性药物和毒物，还可利用超滤系统清 除血浆中的水分； 主要用于慢性肾功不全、急性肾功能不 全（ ARF） 、可透析性药物和毒物及严 重电解质紊乱的治疗。 东丽医院肾内科：王景明 血液透析适应症 急性肾功能衰竭透析指征：急性肺水肿、血钾 6.5mmol/L、 无尿 2天或少尿 4天以上， CO2CP530.4umol/L。 急性药物或毒物中毒：安眠、镇静药、解热镇 痛药、三环类抗忧郁剂、心血管药、抗癌药、 毒物、抗菌药； 难治性充血性心力衰竭和急性肺水肿； 慢性肾功能衰竭尿毒症期。 东丽医院肾内科：王景明 血液透析模式图 东丽医院肾内科：王景明 血液滤过 无需透析液系统，只需要血泵或人 体动静脉压力差，使血液通过过滤器过 程中清除血浆中的水分，电解质和一部 分小分子物质。优点是方法简便，体循 环稳定，对水分清除十分有效，还有清 除炎性介质作用 。 东丽医院肾内科：王景明 血液滤过模式图 东丽医院肾内科：王景明 血液透析滤过 把透析和滤过原理结合，进行序贯的 血液透析和滤过，不仅对小分子物质清除 增加，也能改善对大分子物质的清除。是 治疗急慢性肾功能不全的有效方法。 东丽医院肾内科：王景明 血液透析滤过模式图 东丽医院肾内科：王景明 连续性静 -静脉血液滤过 血液从导管的动脉端引出，通过血泵后流经具有 高通透膜的过滤器，持续缓慢地去除血液中的中 分子物质，再从导管的静脉端把血液引入体内； 其过滤器之后有补液端口可调控适当的液体与滤 过后的血液一同进入体内。 一般血流量为 50200ml/min， 超滤率为 825ml/min； 对 BUN清除少是其不足。 东丽医院肾内科：王景明 连续性静 -静脉血液透析 其技术与 CVVH类似，不同在于透析器应 用低通透膜，同时需要透析液，使其与血 流成相反方向地流过透析器； 其对清除小分子物质有效； 一般血流量 50200ml/min， 超滤率为 24ml/min， 透析液流量 10-20ml/min。 东丽医院肾内科：王景明 血液灌流 不需要透析液系统，血液流经体外一含有吸附剂 的灌流器，通过吸附作用清除血中的毒物； 主要用于治疗药物和毒物的中毒。其吸附剂多为 活性炭或合成树脂。 灌流会破坏细胞有形成分：白细胞、血小板等。 东丽医院肾内科：王景明 活性炭 血流血流 血浆置换 清除血中抗体、免疫复合物、蛋白、被蛋白结 合的物质、炎性介质、各种毒素； 先将血抽出，使用血细胞分离机或血浆膜分离 器（孔径大的滤过膜）把血浆从有形的血液成 分中分离出来，弃去血浆或血浆中的有害成分 ，再根据不同情况，用适当正常血浆或不同浓 度蛋白溶液对分离的血浆进行置换和补充，再 将细胞以及所需补充的血浆、白蛋白、平衡液 回输； 临床可用于多种非肾脏疾病的治疗。 东丽医院肾内科：王景明 血浆置换模式图 东丽医院肾内科：王景明 血浆、平衡液 滤过器血流 分离出的血浆 弃液 回输 免疫吸附 利用吸附材料，从血液中特异地或选择地吸附 并除去与免疫有关的病因物质的方法； 狭义免疫吸附指利用抗原 -抗体反应进行吸附的 方法； 主要用于免疫疾病和肝脏疾病。 东丽医院肾内科：王景明 吸附器 血流血流 血球 血脂 免疫球蛋白 免疫复合物 白蛋白 内毒素 细胞因子 炎性介质 化学药物 胆红素 维生素 尿素氮 肌酐 糖 电解质 水 大分子 中分子 小分子 CBP清除物质范围 血液透析 血液滤过 血液灌流 血浆置换 双重滤过 血液吸附 血球 血脂 免疫球蛋白 免疫复合物 白蛋白 内毒素 细胞因子 炎性介质 化学药物 胆红素 维生素 尿素氮 肌酐 糖 电解质 水 大分子 中分子 小分子 CBP清除物质范围 血液透析 血液滤过 血液灌流 血浆置换 双重滤过 血液吸附 血球 血脂 免疫球蛋白 免疫复合物 白蛋白 内毒素 细胞因子 炎性介质 化学药物 胆红素 维生素 尿素氮 肌酐 糖 电解质 水 大分子 中分子 小分子 CBP清除物质范围 血液透析 血液滤过 血液灌流 血浆置换 双重滤过 血液吸附 血球 血脂 免疫球蛋白 免疫复合物 白蛋白 内毒素 细胞因子 炎性介质 化学药物 胆红素 维生素 尿素氮 肌酐 糖 电解质 水 大分子 中分子 小分子 CBP清除物质范围 血液透析 血液滤过 血液灌流 血浆置换 双重滤过 血液吸附 血球 血脂 免疫球蛋白 免疫复合物 白蛋白 内毒素 细胞因子 炎性介质 化学药物 胆红素 维生素 尿素氮 肌酐 糖 电解质 水 大分子 中分子 小分子 CBP清除物质范围 血液透析 血液滤过 血液灌流 血浆置换 双重滤过 血液吸附 血球 血脂 免疫球蛋白 免疫复合物 白蛋白 内毒素 细胞因子 炎性介质 化学药物 胆红素 维生素 尿素氮 肌酐 糖 电解质 水 大分子 中分子 小分子 CBP清除物质范围 血液透析 血液滤过 血液灌流 血浆置换 双重滤过 血液吸附 CRRT与血液透析、腹膜透析比较 血液净化治疗在急症中的应用 全身炎症反应综合征（ SIRS） 急性呼吸窘迫综合征（ ARDS） 急慢性肾衰伴心衰或脑水肿 肝功能衰竭 毒物或药物中毒 重症胰腺炎 其他 东丽医院肾内科：王景明 全身炎症反应综合征（ SIRS） SIRS是由感染或非感染因素刺激宿主而触发的全身炎 症反应，其间产生大量炎症介质，最终导致机体对炎 症反应失控而引起的临床综合征； SIRS使全身内皮细胞和实质细胞受损，发展至不可逆 休克和 MODS。目前认为没有哪一种炎症介质起决定 性作用，早期发现和干预 SIRS是治疗的关键； CBP可通过体外循环对流和吸附作用清除炎症介质， 改善败血症 SIRS的反应过程和预后，也使 SIRS和代偿 性抗炎反应综合征（ CARS） 处于新的平衡，稳定机体 内环境，对防治 MODS有重要意义； PE对于清除炎症介质和细胞因子优于 CBP。 东丽医院肾内科：王景明 急性呼吸窘迫综合征（ ARDS） ARDS是由严重创伤，休克，败血症引起的以 呼吸困难，顽固性低氧血症，肺顺应性降低， 广泛肺泡萎缩和透明膜形成为特点的急性呼吸 衰竭； 25%的 SIRS导致 ARDS， 而后者是 MODS的肺 部表现； CBP和 PE清除炎症介质可改善 ARDS患者的预 后，已证实 CVVH可改善存活率，可能与 CBP 使血管外肺间质水肿被大量清除有关。 东丽医院肾内科：王景明 急慢性肾衰伴心衰或脑水肿 CBP能缓慢和等张地排除液体，在休克 和严重水超负荷状态时，也能保证好的 血液动力学耐受性，适用于肾衰伴心衰 的病人； CBP时血浆渗透压缓慢下降，使脑水保 持稳定，不会引发急骤的颅内压增高。 东丽医院肾内科：王景明 肝功能衰竭 对肾移植后肾功能延迟恢复的患者进行 CBP有如下 优点：缓慢和等张地清除液体，不会导致有效血容 量的急骤变化；有效清除中小分子毒素；能保证肠 内外营养的供给，利于脏器功能的恢复。还可防止 急性肾衰，减少死亡的危险因素。 肝功能衰竭时，体内有毒代谢产物和细胞因子会明 显增加，可用 CBP， PE， HF， IA等治疗，目前多 联合用 CBP与 PE； CBP可用于急性肝肾综合征和等待肝移植的慢性肝 肾综合征，使患者有足够的时间使肝细胞再生或为 肝移植创造条件； 肝昏迷病人应用 CBP可清除假性神经递质、中分子 物质、细胞因子、芳香族氨基酸，能提高清醒率。 东丽医院肾内科：王景明 毒物或药物中毒 中毒时，当内科治疗效果不佳或伴有严 重脏器损害威胁生命时，应及时应用 CBP， PE或 HP； CBP的超滤液中含血浆中的所有药物， 其含量取决于血浆药物浓度和与蛋白的 结合力，只有游离的药物才能被滤出； HP优于 HD。 若与 HF结合，会取得更好 的效果。 东丽医院肾内科：王景明 重症胰腺炎 重症胰腺炎是一种非感染性 SIRS， 其机制是胰 蛋白酶大量活化，消化胰腺组织，同时胰蛋白 酶进入血循环，作用于各种不同细胞，释放大 量血管活性物质和炎性介质，导致胰腺坏死， 炎性反应，血管弥漫性损伤和血管张力改变， 引起多器官功能不全； 有人主张在胰腺炎毒性物质未进入血液前可用 CBP， 国内应用 PE和 CBP， 同时辅以腹腔灌 洗和外科引流取得较好效果。 东丽医院肾内科：王景明 其 他 高钠血症； 低钠血症； 高钾