关于建立医疗机构卫生监督管理档案

关于建立医疗机构卫生监督管理档案 的通知 各市卫生监督机构： 为加强医疗机构监督管理，规范医疗机构执业行为，提 高医疗机构依法执业意识，建立全省医疗机构监督信息互通 机制，经研究，决定在全省各级卫生监督机构、各级各类医 疗机构建立医疗机构卫生监督管理档案。现将有关事项通知 如下： 一、建档范围 各级卫生监督机构；在山东省行政区域内依法取得医 疗机构执业许可证的所有医疗机构。 二、档案内容 卫生监督机构建立医疗机构卫生监督管理档案，医疗机 构建立医疗机构依法执业档案。 （一）医疗机构卫生监督管理档案内容 1、医疗机构简况 2、医疗机构卫生技术人员情况 3、医疗机构执业许可证、 母婴保健技术服务执业许可 证、 放射诊疗许可证副本复印件 4、医疗机构执业许可证校验记录 5、医疗机构执业许可证变更记录 6、医疗机构监督检查标准记录（检查方案、检查表、监 2 督意见书、医疗机构整改报告） 7、医疗机构行政处罚记录（行政处罚决定书） 8、医疗机构不良记分记录（不良记分通知书） （二）医疗机构依法执业档案内容 1、医疗机构简况 2、医疗机构卫生技术人员情况 3、医疗机构卫生技术人员变更情况 4、医疗机构执业许可证、 母婴保健技术服务执业许可 证、 放射诊疗许可证副本复印件 5、医疗机构执业许可证校验记录 6、医疗机构执业许可证变更记录 7、医疗机构自查表、整改情况 8、医疗机构监督检查记录（监督检查反馈意见、卫生监 督意见书、整改报告等） 9、医疗机构行政处罚记录（行政处罚决定书） 10、医疗机构不良记分记录（不良记分通知书） 三、填表要求 1、医疗机构简况等信息均应按照医疗机构实际情况如 实填写。 2、医疗机构卫生技术人员情况按科室划分，按照卫生技 术人员类别（医、护、技等）分类填写，专业填写执业注册的 执业范围。 3 3、每年年底记录一次本年度卫生技术人员变更情况。 4、按照医疗机构执业许可证及时填写医疗机构校验、 变更情况。 5、医疗机构执业许可证、 母婴保健技术服务执业许可 证、 放射诊疗许可证等许可证件换发或变更，应将变更后 的许可证副本（复印件）及时存入档案。 6、医疗机构定期按照医疗机构自查表进行自查，每年 两次( 自查 表存档) ，如 实填写检查结果和整改情况。整改措 施和结果应具体详实。 医疗机构自查表内容应根据国家新 近出台的有关法律法规、标准、规范及时进行调整。 7、医疗机构按照核准的诊疗科目开展自查，无关科目记 录为合理缺项。 8、卫生监督机构每年按照有关法律法规、标准、规范等 要求及时调整监督检查标准。 四、档案管理 （一）档案建档时限为每年一档，由卫生监督机构和医疗 机构按照档案内容分别建档。 （二）建档时间：自 2011 年 1 月 1 日起开始建档。 （三）省卫生厅卫生监督所负责省部属医疗机构卫生监 督档案的设立、更新等管理工作；各市、县（区）卫生监督机构 按照属地管理的原则负责本辖区内医疗机构卫生监督档案 的设立、更新等管理工作；各医疗机构按照要求做好医疗机 4 构依法执业档案的设立、日常维护、信息更新、自查自验等 工作。 附件：1.医疗机构卫生监督管理档案 2.医疗机构依法执业档案 二一一年一月七日 5 附件 1: 医 疗 机 构 卫 生 监 督 管 理 档 案 监督机构名称： 医疗机构名称： 建档期限： 年 月 日- 年 月 日 6 医 疗 机 构 简 况 医疗机构名称： 登记号： 地址： 法定代表人： 主要负责人： 医疗机构类别： 医疗机构性质： 床位数（牙椅）： 服务对象： 所有制形式： 注册资金： 联系电话： 邮政编码： 医疗机构执业许可证发证机关： 医疗机构执业许可证有效期限： 年 月 日 年 月 日 母婴保健技术服务执业许可证发证机关： 母婴保健技术服务执业许可证有效期限： 年 月 日 年 月 日 放射诊疗许可证发证机关： 放射诊疗许可证有效期限： 年 月 日 年 月 日 7 备注： 医 疗 机 构 卫 生 技 术 人 员 情 况 科室 姓名 职称 专业 执业证书号 8 合 计： 医师： 护士： 其他： 注：表格不够，可另行加页 卫生技术人员变更情况 年度 人员变更情况 （增加、减少或变更执业范围） 年 年 年 年 年 9 注：表格不够，可另行加页，无变更情况填写“无” 医疗机构执业许可证 校 验 记 录 校验年度 校验日期 校验结果 合格（ ） 暂缓（ ） 合格（ ） 暂缓（ ） 合格（ ） 暂缓（ ） 合格（ ） 暂缓（ ） 合格（ ） 暂缓（ ） 10 医疗机构执业许可证 变 更 记 录 变更日期 变更项目 变更后情况 11 注：表格不够，可另行加页 医疗机构执业许可证（副本） 12 粘 贴 线 母婴保健技术服务执业许可证（副本） 13 粘 贴 线 放射诊疗许可证（副本） 14 粘 贴 线 卫生监督机构检查标准记录 15 粘 贴 线 卫生监督检查反馈意见 16 粘 贴 线 卫生监督意见书 17 粘 贴 线 不良记分通知书 18 粘 贴 线 行政处罚决定书 19 粘 贴 线 20 医 疗 机 构 整 改 报 告 粘 贴 线 21 附件 2: 医 疗 机 构 依 法 执 业 档 案 医疗机构名称： 监督单位名称： 建档期限： 年 月 日 年 月 日 22 医 疗 机 构 简 况 医疗机构名称： 登记号： 地址： 法定代表人： 主要负责人： 医疗机构类别： 医疗机构性质： 床位数（牙椅）： 服务对象： 所有制形式： 注册资金： 联系电话： 邮政编码： 医疗机构执业许可证发证机关： 医疗机构执业许可证有效期限： 年 月 日 年 月 日 母婴保健技术服务执业许可证发证机关： 母婴保健技术服务执业许可证有效期限： 年 月 日 年 月 日 放射诊疗许可证发证机关： 放射诊疗许可证有效期限： 年 月 日 年 月 日 备注： 23 医 疗 机 构 卫 生 技 术 人 员 情 况 科室 姓名 职称 专业 执业证书号 合 计： 医师： 护士： 其他： 注：表格不够，可另行加页 24 卫生技术人员变更情况 年度 人员变更情况 （增加、减少或变更执业范围） 年 年 年 年 年 注：表格不够，可另行加页，无变更情况填写“无” 25 医疗机构执业许可证 校 验 记 录 校验年度 校验日期 校验结果 合格（ ） 暂缓（ ） 合格（ ） 暂缓（ ） 合格（ ） 暂缓（ ） 合格（ ） 暂缓（ ） 合格（ ） 暂缓（ ） 26 医疗机构执业许可证 变 更 记 录 变更日期 变更项目 变更后情况 注：表格不够，可另行加页 27 医疗机构执业许可证（副本） 粘 贴 线 28 母婴保健技术服务执业许可证（副本） 粘 贴 线 29 放射诊疗执业许可证（副本） 粘 贴 线 30 医 疗 机 构 自 查 表（参考标准） 日期： 年 月 日 项 目 基本标准 法律依据 存在问题 得分 合计 医 疗 机 构 执 业 许 可 证 悬 挂 在 醒 目 位 置 。 10分 医 疗 机 构 管 理 条 例 第 二 十六 条 执 业 许 可 证 必 须 在 有 效 期 内， 并 按 期 校 验 。 20分 医 疗 机 构 管 理 条 例 第 二 十二 条 ， 对 变 更 事 项 应 及 时 进 行 变 更 ， 机 构 名 称 、 地 址 、 法 定 代 表 人 、 主 要 负 责 人 、 床 位 等 登 记 项 目 与 实 际 情 况 一 致 。30分 医 疗 机 构 管 理 条 例 第 二 十 条 医 疗 机 构 实 际 开 展 科 目 应 与 执 业 许 可 证 登 记 项 目 一 致 。30分 医 疗 机 构 管 理 条 例 第 二 十七 条 按 规 定 使 用 医 疗 机 构 名 称， 医 疗 机 构 的 印 章 、 牌 匾 以 及 医 疗 文 书 的 名 称 应 与 核 准 登 记 的 医 疗 机 构 第 一 名 称 相 同 ，内 设 业 务 科 室 名 称 规 范 （ 除 “科 ”、 “室 ”外 ， 不 得 使 用 如 “中 心 ”等 ） 。 30分 医 疗 机 构 管 理 条 例 实 施 细 则 第 四 十 四 条 、 第 五 十 一 条 执 业 人 员 按 相 关 法 律 法 规 取 得 相 应 资 质 。30分 医 疗 机 构 管 理 条 例 第 二 十 八 条 ， 执 业 医 师 法 、 护 士 管 理 办 法 科 室 管 理 规 范 ， 制 度 健 全 ， 不 得 出 租 承 包 科 室 。20分 医 疗 机 构 管 理 条 例 第 二 十三 条 发 布 医 疗 广 告 必 须 取 得 医 疗 广 告 审 查 证 明 ， 广 告 内 容 应 符 合 规 定 。 20分 医 疗 广 告 管 理 办 法 依 法 执 业 管 理 200 分 医 疗 机 构 应 加 强 对 本单 位 医 师 外 出 会 诊 管 理 ， 建 立 医 师 外 出 会 诊 管 理 档 案 。 10 分 医 师 外 出 会 诊 管 理 暂 行 规 定 第 十 八 条 应 当 设 立 由 医 院 领 导 、 业 务 主 管 部 门 及 及 科 室 负 责 人 组 成 的 临 床 输 血 管 理 委 员 会 ， 负 责 临 床 用 血 的 规 范 管 理 和 技 术 指 导 。10分 医 疗 机 构 临 床 用 血 管 理 办 法 （ 试 行 ） 第 五 条 设 立 独 立 的 输 血 科 （ 二 级 以 下 医 院 设 立 血 库 ）， 并 符 合 山 东 省 医 院 输 血 科 （ 血 库 ） 基 本 标 准 要 求 。 20分 医 疗 机 构 临 床 用 血 管 理 办 法 （ 试 行 ） 第 六 条 、 山 东 省 医 院 输 血 科 （ 血 库 ） 基 本 标 准 建 立 健 全 各 类 规 章 制 度 、 操 作 规 程 和 人 员 岗 位 责 任 制 。20分 山 东 省 医 院 输 血 科 （ 血 库 ）基 本 标 准 血 液 交 接 登 记 完 整 规 范， 有 关 资 料 保 存 10年 。 20分 临 床 输 血 技 术 规 范 第 二 十条 交 叉 配 血 进 行 复 核 并 记 录 完 整（ 一 人 值 班 时 可 自 己 复 核 ）。 20分 临 床 输 血 技 术 规 范 第 十 八条 按 规 定 留 取 血 样 （ 7天 ） 和 输 血 后 血 袋 （ 1天 ） 并 按 规 定 条 件 进 行 保 存 （ 血 样 保 存 于 2-6 冰 箱 ） 。 20分 临 床 输 血 技 术 规 范 第 二 十 六 条 、 三 十 六 条 无 擅 自 采 血 现 象 。 20分 山 东 省 实 施 献 血 法 办 法 第 七 条 医 护 人 员 填 报 输 血 反 应 调 查 表 ， 输 血 科 每 月 统 计 上 报 医 务 科 。10分 临 床 输 血 技 术 规 范 第 三 十五 条 有 专 用 储 血 冰 箱 ， 不 同 血 型 血 液 分 别 存 放， 并 有 明 显 标 识 。 20分 中 华 人 民 共 和 国 献 血 法 十 二 条 、 临 床 输 血 技 术 规 范 第 二 十 一 条 血 浆 储 存 符 合 规 定 （ 全 血 、 红 细 胞 、 代 浆 血2-60C； 血 小 板 20-240C， 6 小 时 内 输 注 ）。 10分 中 华 人 民 共 和 国 献 血 法 十 二 条 、 医 疗 机 构 临 床 用 血 管 理 办 法 （ 试 行 ） 第 九 条 临 床 用 血 管 理 200 分 储 血 冰 箱 每 周 进 行 消 毒 一 次 。 储 血 冰 箱 每 月 进 行 一 次 空 气 培 养 ， 结 果 合 格 （ 无 霉 菌 生 长 或 培 养 皿 细 菌 生 长 菌 落 8CFU/10分 钟 或 200CFU/ m3） 。 20分 中 华 人 民 共 和 国 献 血 法 十 二 条 、 临 床 输 血 技 术 规 范 第 二 十 三 条 31 储 血 保 管 人 员 做 好 储 血 冰 箱24小 时 温 度 监 侧 ， 并 记 录 。 10分 中 华 人 民 共 和 国 献 血 法 十 二 条 、 医 疗 机 构 临 床 用 血 管理 办 法 （ 试 行 ） 第 九 条 建 立 病 历 管 理 制 度 ，设 置 专 门 部 门 或 者 配 备 专 （ 兼 ） 职 人 员 ， 具 体 负 责 本 机 构 病 历 和 病 案 保 存 管 理 工 作。 15分 医 疗 机 构 病 历 管 理 规 定 第 三 条 病 案 首 页 要 按 照 卫 生 部 关 于 修 订 下 发 住 院 病 案 首 页 的 通 知 的 规 定 书 写 。 5分 卫 生 部 关 于 修 订 下 发 住 院 病 案 首 页 的 通 知 病 历 应 由 相 应 医 务 人 员 签 名 ， 无 资 质 人 员 不 得 签 名 。20分 病 历 书 写 基 本 规 范 （ 试 行 ）第 六 条 病 历 书 写 要 文 字 工 整 ， 字 迹 清 晰 。 病 历 修 改 应 符 合 要 求 ， 并 由 修 改 医 师 签 名 ， 注 明 修 改 日 期 。20分 病 历 书 写 基 本 规 范 （ 试 行 ） 不 得 私 自 涂 改 病 历 ， 不 得 伪 造 病 历 。20分 医 疗 机 构 病 历 管 理 规 定第 五 条 病 历 管 理 100 分 相 关 知 情 同 意 书 齐 全 ， 并 经 符 合 条 件 人 员 （ 患 者 或 家 属 ） 签 字 。20分 病 历 书 写 基 本 规 范 （ 试 行 ）第 十 一 条 处 方 应 按 照 规 定 标 准 和 格 式 印 制 。20分 处 方 管 理 办 法 第 五 条 处 方 书 写 应 符 合 处 方 书 写 基 本 规 则 。20分 处 方 管 理 办 法 第 六 条 处 方 由 在 本 机 构 取 得 处方 权 的 医 师 开 具 。 无 相 应 处 方 权 人 员 不 得 开 具 处 方 。 20分 处 方 管 理 办 法 第 四 十 七 条 试 用 期 人 员 和 进 修 医 师 开 具 的 处 方 应 符 合 要 求 。20分 处 方 管 理 办 法 第 十 二 、 十三 条 制 定 药 品 处 方 集 。 购 进 药 品 应 符 合 相 应 要 求 。10分 处 方 管 理 办 法 第 十 五 、 十六 条 医 师 应 按 要 求 开 具 处 方 ， 使 用 药 品 名 称 和 剂 量 （ 处 方 不 超 7日 用 量 ； 急 诊 处 方 不 超 过 3日 用 量 ） 应 符 合 要 求 。 20分 处 方 管 理 办 法 第 十 七 、 十 九 条 、 四 十 五 条 利 用 计 算 机 开 具 普 通 处 方 ， 必 须 打 印 纸 制 处 方 ， 格 式 应 与 手 写 处 方 一 致 ， 并 由 相 应 医 师 签 名 。 20分 处 方 管 理 办 法 第 二 十 八 条 具 有 药 师 以 上 专 业 技 术 职 务 任 职 资 格 的 人 员 负 责 处 方 审 核 、 评 估 、 核 对 、 发 药 以 及 安 全 用 药 指 导 ； 药 士 从 事 处 方 调 配 工 作 。 未 取 得 药 学 专 业 技 术 职 务 任 职 资 格 的 人 员 不 得 从 事 处 方 调 剂 工 作 。20分 处 方 管 理 办 法 第 三 十 一 、 四 十 九 条 药 师 应 按 照 规 定 调 剂 处 方 ， 必 须 做 到“四 查 十 对 ”（ 查 处 方 ， 对 科 别 、 姓 名 、 年 龄 ； 查 药 品 ， 对 药 名 、 剂 型 、 规 格 、 数 量 ； 查 配 伍 禁 忌 ， 对 药 品 性 状 、 用 法 用 量 ； 查 用 药 合 理 性 ， 对 临 床 诊 断） ， 并 签 章 。 10分 处 方 管 理 办 法 第 三 十 七 条 建 立 处 方 点 评 制 度 ， 填 写 处 方 评 价 表 。10分 处 方 管 理 办 法 第 四 十 四 条 处 方 保 存 期 限 符 合 要 求(普 通 、 急 诊 、 儿 科 处 方 保 存 期 为1年 ， 医 疗 用 毒 性 药 品 、 第 二 类 精 神 药 品 处 方 保 存 期 限 为2年 ， 麻 醉 药 品 和 第 一 类 精 神 药 品 处 方 保 存 期 限 为 3年 ； 处 方 保 存 期 满 后 ， 经 医 疗 机 构 主 要 负 责 人 批 准 、 登 记 备 案 ， 方 可 销 毁 。20分 处 方 管 理 办 法 第 五 十 条 、 处 方 管 理 200 分 对 取 得 处 方 权 的 医 师 和 处 方 调 剂 资 格 的 药 师 留 样 备 查 。10分 处 方 管 理 办 法 第 十 、 三 十条 、 取 得 麻 醉 药 品 、 第 一 类 精 神 药 品 购 用 印 鉴 卡 。10分 麻 醉 药 品 和 精 神 药 品 管 理条 例 第 三 十 六 条 建 立 麻 醉 、 精 神 药 品 管 理组 织 ， 指 定 专 职 人 员 负 责 。10分 医疗机构麻醉药品、第 一类精神药品管理规定 第三条 建 立 健 全 并 执 行 各 类 规 章 制 度 ， 制 定 岗 位 人 员 职 责 ， 定 期 组 织 检 查 ， 做 好 检 查 记 录 。 10分 医疗机构麻醉药品、第 一类精神药品管理规定 第四条 开 具 麻 醉 药 品 和 第 一 类 精 神 药 品 处方 的 医 师 ， 必 须 经 过 培 训 、 并 考 核 合 格 ， 取 得 处 方 资 格 。 20分 医疗机构麻醉药品、第 一类精神药品管理规定 第十七条 麻 醉 和 精 神 药 品 管 理 150 分 入 库 验 收 应 双 人 签 字 ， 专 簿 记 录 （ 内容包括：日期、凭证号、品 名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、 供货单位、质量情况、验收结论、验收和保管人员签字） 。 20分 医疗机构麻醉药品、第 一类精神药品管理规定 第十条 32 储 存 实 行 专 人 负 责 、 专 库 （ 柜 ） 加 锁， 建 立 专 用 帐 册 ， 进 出 逐 笔 记 录 （ 内 容 包 括 ： 日 期 、 凭 证 号 、 领 用 部 门 、 品 名 、 剂 型 、 规 格 、 单位 、 数 量 、 批 号 、 有 效 期 、 生 产 单 位 、 发 药 人 、 复 核 人 和 领 用 人 ）。 20分 医疗机构麻醉药品、第 一类精神药品管理规定 第十二条 麻 醉 、 精 神 药 品 库 必 须 配 备 保 险 柜 ， 门 、 窗 有 防 盗 设 施 。其 它 使 用 存 放 麻 醉 药 品 、 第 一 类 精 神 药 品处 应 当 配 备 必 要 的 防 盗 设 施。 20分 医疗机构麻醉药品、第 一类精神药品管理规定 第二十三条 建 立 麻 醉 药 品 、 第 一 类 精 神 药 品 注 射 剂 或 者 贴 剂 交 回制 度 ， 要 专 人 负 责 、 监 督 销 毁 ， 做 好 记 录 。 20分 医疗机构麻醉药品、第 一类精神药品管理规定 第二十七、二十九条。 麻 醉 药 品 、 第 一 类 精 神 药 品用 法 和 用 量 符 合 相 关 要 求。 20分 处 方 管 理 条 例 第 二 十 三 、二 十 四 、 二 十 五 条 。 对 麻 醉 药 品 、 第 一 类 精 神 药 品 处 方 进 行 专 册 登 记 ，（ 内 容 包 括 ： 患 者 姓 名 、 性 别 、 年 龄 、 身 份 证 明 编 号 、 病 历 号 、 疾 病 名 称 、 药 品 名 称 、 规 格 、 数 量 、 处方 医 师 、 处 方 编 号 、 处 方 日 期 、 发 药 人 、 复 核 人 ）。 专 用 帐 册 的 保 存 应 当 在 药 品 有 效 期 满 后 不 少 于2年 。 10分 医疗机构麻醉药品、第 一类精神药品管理规定 第二十条 首 诊 医 师 应 亲 诊 长 期 使 用 麻 醉 药 品 和 第 一 类 精 神 药 品 患 者 ， 按 要 求 建 立 相 应 病 历 ， 签 署 知 情 同 意 书 。10分 处 方 管 理 条 例 第 二 十 一 条 药 师 应 当 对 麻 醉 药 品 和 第 一 类 精 神 药 品 处 方 ， 按 年 月 日 逐 日 编 制 顺 序 号 。 10分 处 方 管 理 条 例 第 三 十 九 条 麻 醉 药 品 、 第 一 类 精 神 药 品 处 方 至 少 保 存 3年 ， 医 疗 用 毒 性 药 品 和 第 二 类 精 神 药 品 处 方 至 少 保 存 2年 。 10分 处 方 管 理 条 例 第 五 十 条 处 方 的 调 配 人 、 核 对 人 应 当 仔 细 核 对 麻 醉 药 品 、 第 一 类 精 神 药 品 处 方 ， 签 名 并 进 行 登 记 。10分 麻醉药品和精神药品管 理条例第四十条第二款 必 须 取 得 人 类 辅 助 生 殖 技 术 批 准 书 ， 并 在 医 疗 机 构 执 业 许 可 证 上 注 明 。 10分 人 类 辅 助 生 殖 技 术 管 理 办 法 第 十 、 十 二 条 开 展 人 类 辅 助 生 殖 技 术 与 人 类 辅 助 生 殖 技 术 批 准 书 许 可 项 目 一 致 。20 分 不 得 实 施 代 孕 技 术 。10分 人 类 辅 助 生 殖 技 术 管 理 办 法第 三 条 不 得 买 卖 配 子 、 合 子 、 胚 胎 。10分 人 类 辅 助 生 殖 技 术 管 理 办 法第 三 条 使 用 供 精 精 液 应 与 卫 生 部 批 准 的 人 类 精 子 库 签 订 供 精 协 议 并 索 取 精 子 检 验 合 格 证 明 ， 无 私 自 采 精 。10分 人 类 辅 助 生 殖 技 术 管 理 办 法 第 十 五 条 不 得 擅 自 进 行 性 别 选 择 。10分 人 类 辅 助 生 殖 技 术 管 理 办 法第 十 七 条 从 业 人 员 符 合 人 类 辅 助 生 殖 技 术 规 范 的 要 求 。 (临 床 执 业 医 师 为 妇 产 科 专 业 ， 同 时 配 备 泌 尿 男 科 专 职 医 师) 10分 人 类 辅 助 生 殖 技 术 规 范 建 立 健 全 技 术 档 案 管 理 制 度 。20分 人 类 辅 助 生 殖 技 术 管 理 办 法第 十 八 条 供 精 人 工 授 精 医 疗 行 为 方 面 的 医 疗 技 术 档 案 和 法 律 文 书 保 存 符 合 要 求 （ 永 久 保 存 ）。 20分 人 类 辅 助 生 殖 技 术 管 理 办 法 第 十 八 条 有 专 用 人 工 授 精 病 历 ， 遵 循 知 情 同 意 原 则 ， 并 签 署 知 情 同 意 书 、 多 胎 妊 娠 减 胎 术 同 意 书 等 。20分 人 类 辅 助 生 殖 技 术 管 理 办 法 第 十 四 条 和 人 类 辅 助 生 殖 技 术 规 范 查 验 存 不 育 夫 妇 的 身 份 证 、 结 婚 证 和 符 合 国 家 人 口 和 计 划 生 育 法 规 和 条 例 规 定 的 生 育 证 明 原 件 ， 并 保 留 其 复 印 件 备 案 。20分 人 类 辅 助 生 殖 技 术 管 理 办 法 第 十 八 条 和 人 类 辅 助 生 殖 技 术 规 范 ， 人 类 辅 助 生 殖 技 术 200 分 涉 及 伦 理 问 题 的 ， 应 当 提 交 医 学 伦 理 委 员 会 讨 论 。20分 人 类 辅 助 生 殖 技 术 管 理 办 法第 十 四 条 33 经 指 定 技 术 评 估 机 构 检 查 技 术 质 量 并 定 期 评 估 。10分 人 类 辅 助 生 殖 技 术 管 理 办 法第 二 十 条 对 实 施 人 类 辅 助 生 殖 技 术 的 人 员 进 行 医 学 业 务 和 伦 理 学 知 识 的 培 训 。10 分 人 类 辅 助 生 殖 技 术 管 理 办 法 第 十 九 条 必 须 持 有 有 效 的 母 婴 保 健 技 术 服 务 执 业 许 可 证 。 开 展 项 目 与 许 可 项 目 相 符 。（ 婚 前 医 学 检 查 、 产 前 诊 断 、 遗 传 病 诊 断 、 结 扎 手 术 、 终 止 妊 娠 手 术 、 助 产 技 术 ） 。 20分 母 婴 保 健 法 第 三 十 二 条 从 业 人 员 取 得 母 婴 保 健 技 术 考 核 合 格 证 。 20分 母 婴 保 健 法 第 三 十 三 条 ， 禁 止 非 医 学 需 要 鉴 定 胎 儿 性 别 规 章 制 度 健 全。 有 关 工 作 场 所 设 置 禁 止 非 医 学 需 要 的 胎 儿 性 别 鉴 定 和 选 择 性 别 的 人 工 终 止 妊 娠 的 醒 目 标 志。 无 非 医 学 需 要 的 性 别 鉴 定 和 选 择 性 别 的 人 工 终 止 妊 娠 。20分 母 婴 保 健 法 第 三 十 二 条 、 关 于 禁 止 非 医 学 需 要 的 胎 儿 性 别 鉴 定 和 选 择 性 别 的 人 工 终 止 妊 娠 的 规 定 第 十 一 条 出 生 医 学 证 明 管 理 制 度 齐 全。 设 专 人 分 别 管 理 出 生 医 学 证 明 和 出 生 医 学 证 明 专 用 章 。 有 出 生 医 学 证 明 领 取 、 发 放 、 废 证 登 记 簿 。 补 发 出 生 医 学 证 明 材 料 齐 全 。 无 出 具 虚 假 医 学 证 明 的 违 法 行 为。 20分 医 疗 机 构 管 理 条 例 第 三 十 二 条 应 开 展 有 关 母 婴 保 健 的 科 普 宣 传 、 教 育 和 咨 询 服 务 。 婚 检 门 诊 房 屋 、 设 备 及 人 员 达 到 要 求。 10分 母 婴 保 健 法 实 施 办 法 第 三 条 ， 母 婴 保 健 专 项 技 术 服 务 基 本 标 准 第 一 条 婚 前 医 学 检 查 证 明 符 合 要 求 。10分 母 婴 保 健 法 实 施 办 法 第 十四 条 医 疗 、 保 健 机 构 为 孕 产 妇 提 供法 规 规 定 的 医 疗 保 健 服 务 。 10分 母 婴 保 健 法 实 施 办 法 第 十八 条 终 止 妊 娠 手 术 、 结 扎 手 术 室 设 施 设 备 及 人 员 符 合 要 求。 20分 母 婴 保 健 专 项 技 术 服 务 基本 标 准 第 二 条 组 织 设 置 符 合 要 求 。按 规 定 建 立 健 全 规 章 制 度 和 操 作 常 规 ， 包 括 ： 人 员 职 责 、 人 员 行 为 准 则 、 诊 疗 常 规 、 实 验 室 操 作 规 范 、 质 量 控 制 管 理 规 定 、 标 本 采 集 与 管 理 制 度 、 专 科 档 案 建 立 与 管 理 制 度 、 疑 难 病 例 会 诊 制 度 、 转 诊 制 度 及 跟 踪 观 察 制 度 、 统 计 汇 总 及 上 报 制 度 以 及 患 者 知 情 同 意 制 度 等 。10分 开 展 产 前 诊 断 技 术 医 疗 保 健 机 构 的 基 本 条 件 开 展 产 前 诊 断 的 设 施 设 备 及 人 员 配 备 达 到 要 求 。20分 开 展 产 前 诊 断 技 术 医 疗 保健 机 构 的 基 本 条 件 医 疗 、 保 健 机 构 应 当 按 照 规 定 进 行 新 生 儿 访 视 ， 建 立 儿 童 保 健 手 册 （ 卡 ）， 定 期 对 其 进 行 健 康 检 查 ， 提 供 有 关 预 防 疾 病 、 合 理 膳 食 、 促 进 智 力 发 育 等 科 学 知 识 ， 做 好 婴 儿 多 发 病 、 常 见 病 防 治 等 医 疗 保 健 服 务。 10分 母 婴 保 健 法 实 施 办 法 第 二 十 六 条 医 疗 保 健 机 构 应 当 按 规 定 ， 对 托 幼 园 、 所 卫 生 保 健 工 作 进 行 业 务 指 导 。 10分 母 婴 保 健 法 实 施 办 法 第 三 十 八 条 母 婴 保 健 技 术 200 分 制 定 并 落 实 孕 产 妇 死 亡 、 婴 儿 死 亡 和 新 生 儿 出 生 缺 陷 检 测 、 报 告 制 度 。 20分 母 婴 保 健 法 实 施 办 法 第 三 十 九 条 条 开 展 性 病 诊 疗 需 经 卫 生 行 政 部 门 许 可 。10分 医 疗 机 构 管 理 条 例 第 二 十七 条 ， 从 事 性 病 诊 疗 的 专 业 技 术 人 员 （ 包 括 医 疗 、 检 验 人 员 ） 经 过 专 业 培 训 并 取 得 山 东 省 性 病 诊 疗 专 业 技 术 人 员 培 训 合 格 证 。 20分 山 东 省 性 病 诊 疗 执 业 基 本 标 准 人 员 条 件 开 展 性 病 诊 疗 有 2名 以 上 从 事 性 病 诊 疗 专 业 工 作 五 年 以 上 的 医 师 。20 分 科 室 设 置 符 合 相 关 标 准。 20分 检 测 方 法 符 合 相 关 要 求 ， 实 验 室 诊 断 试 剂 符 合 相 关 规 定 并 在 有 效 期 内， 检 验 结 果 必 须 真 实 可 靠。 20分 山 东 省 性 病 诊 疗 执 业 基 本 标 准 性 病 诊 疗 100 分 疫 情 报 告 及 时 率 、 无 瞒 报 、 缓 报 、 漏 报 ， 疫 情 报 告 卡 完 整 率 符 合 要 求 。 10分 山 东 省 性 病 诊 疗 执 业 基 本 标 准 工 作 要 求 医 疗 美 医 疗 美 容 项 目 必 须 经 卫 生 行 政 部 门 许 可 ， 开 展 的 医 疗 美 容 服 务 必 须 与 许 可 项 目 相 符 ， 与 主 诊 医 师 取 得 资 质 一 致 。10分 医 疗 美 容 服 务 管 理 办 法 第 八 条 、 医 疗 美 容 服 务 管 理 办 法 第 十 七 条 34 主 诊 医 师 符 合 医 疗 美 容 服 务 管 理 办 法 要 求 ， 并 取 得 主 诊 医 师 资格 。 20分 医 疗 美 容 服 务 管 理 办 法 第 十 一 条 护 理 工 作 人 员 符 合 医 疗 美 容 服 务 管 理 办 法 要 求 （ 经 护 士 注 册 ； 具 有 两 年 以 上 护 理 工 作 经 历 ； 参 加 医 疗 美 容 专 业 培 训 或 进 修 并 合 格 、 或 从 事 医 疗 美 容 临 床 护 理 工 作6个 月 以 上 ）。 10分 医 疗 美 容 服 务 管 理 办 法 第 十 三 条 科 室 设 置 符 合 美 容 医 疗 机 构 、 医 疗 美 容 科 （ 室 ） 基 本 标 准 （ 试 行 ） ， 各 室 独 立 ， 远 离 传 染 病 诊 疗 区 。10分 美 容 医 疗 机 构 、 医 疗 美 容 科 （ 室 ） 基 本 标 准 （ 试 行 ） 建立各项规章制度，遵守医疗美容技术操作规程。 （人员岗 位责任制、医疗美容技术操作规范、感染管理规范、消毒 技术）1 0分 医 疗 美 容 服 务 管 理 办 法 第 十 八 条 实 行 主 诊 医 师 负 责 制 。20分 医 疗 美 容 服 务 管 理 办 法 第十 九 条 容 100 分 实 施 治 疗 前 实 行 书 面 告 知 并 签 字 。20分 医 疗 美 容 服 务 管 理 办 法 第二 十 条 建 立 并 执 行 疫 情 报 告 管 理 制 度 、 人 员 培 训 制 度 、 消 毒 隔 离 制 度 、 传 染 病 预 检 分 诊 管 理 制 度 、 医 疗 废 物 处 理 管 理 制 度 、 工 作 人 员 职 业 防 护 管 理 制 度 、 院 内 感 染 管 理 制 度 、 预 防 性 生 物 制 品 管 理 制 度 、 血 液 安 全 管 理 制 度 。20分 传 染 病 防 治 法 第 二 十 一 条 ， 突 发 公 共 卫 生 事 件 与 传 染 病 疫 情 监 测 信 息 报 告 管 理 办 法 第 十 条 ， 医 院 感 染 管 理 办 法 第 五 条 、 二 十 七 条 有 专 门 部 门 或 者 人 员 承 担 传 染 病 疫 情 报 告 。10分 传 染 病 防 治 法 第 二 十 一 条 第 二 款 ， 突 发 公 共 卫 生 事 件 与 传 染 病 疫 情 监 测 信 息 报 告 管 理 办 法 门 诊 日 志 、 传 染 病 登 记 本 记 录 规 范 、 完 整 。10分 突 发 公 共 卫 生 事 件 与 传 染 病 疫 情 监 测 信 息 报 告 管 理 办 法 27条 传 染 病 报 告 卡 填 写 规 范 、 完 整 、 按 规 定 保 存 。20分 疫 情 网 络 直 报 系 统 运 转 正 常 。20分 传 染 病 信 息 报 告 管 理 规 范 传 染 病 防 治 管 理 100 分 疫 情 报 告 及 时 无 漏 报 、 瞒 报 、 缓 报 。20分 传 染 病 防 治 法 37条 执 行 预 检 分 诊 制 度 ， 设 立 感 染 性 疾 病 科 或 设 立 传 染 病 分 诊 点 、 标 识 明 确 ， 设 置 合 理 ， 具 有 消 毒 隔 离 条 件 和 必 要 的 防 护 用 品 。20分 有 传 染 病 病 例 处 置 工 作 制 度 、 对 不 具 备 收 治 能 力 的 患 者 及 时 转 诊 。 10分 传 染 病 防 治 法 52条 传 染 病 预 检 分 诊 管 理 办 法 第 二 条 成 立 医 院 感 染 委 员 会 ， 人 员 组 成 符 合 要 求 ， 并 按 要 求 履 行 相 应 的 职 责 。 10分 医 院 感 染 管 理 办 法 第 六 条 ， 消 毒 管 理 办 法 设 立 独 立 的 感 染 管 理 部 门 ， 负 责 感 染 预 防 与 控 制 管 理 和 业 务 工 作 。10 分 加 强 医 院 感 染 及 相 关 危 险 因 素 监 测 、 感 染 事 件 调 查 。10分 传 染 病 防 治 法 第 二 十 一 条 和 医 院 感 染 管 理 办 法 第 六 条 、 第 八 条 ， 加 强 高 危 科 室 消 毒 隔 离 措 施 和 各 项 消 毒 技 术 操 作 规 范 落 实 力 度 。 20分 传 染 病 防 治 法 第 二 十 一 条 消 毒 管 理 办 法 第 四 条 、 第 五 条 、 第 六 条 、 第 七 条 、 第 八 条 、 第 九 条 开 展 医 疗 器 械 、 用 品 消 毒 与 灭 菌 效 果 监 测 、 医 务 人 员 手 卫 生 监 测 。 10分 消 毒 管 理 办 法 第 4条 使 用 的 消 毒 产 品 、 一 次 性 医 疗 器 械 进 行 索 证 、 验 收 、 登 记 。20分 消 毒 管 理 办 法 第 7条 医 院 感 染 管 理 100 分 工 作 人 员 接 受 传 染 病 防 治 法 律 知 识 、 传 染 病 防 治 知 识 和 技 能 、 医 院感 染 、 医 疗 废 物 处 置 相 关 知 识 、 消 毒 隔 离 相 关 知 识 培 训 。10分 传 染 病 防 治 法 第 十 条 消 毒 管 理 办 法 第 五 条 和 医 院 感 染 管 理 办 法 第 二 十 五 条 设置负责医疗废物管理的监控部门或者专（兼）职人员。 10分 医疗废物管理条例第 八条， 按规定分类收集、包装医疗废物。1 0分 医疗废物管理条例第十六条 医 疗 废 物 管 理 职业安全防护符合相关要求。1 0分 医疗废物管理条例第 十条 35 按要求对医疗废物进行登记、运输。1 0分 医疗废物管理条例第十二条 按要求对医疗废物进行暂存，医疗废物暂存处选址合理， 设施、设备应达到相关要求，警示标识明显。2 0分 医疗废物管理条例第 十七条 索取集中处置单位经营许可证。1 0分 医疗废物管理条例第十三条 无非贮存地点倾倒、堆放医疗废物。20 分 医疗废物管理条例第十四条 100 分 有污水处理设施(或站)且运转正常。污水处理应进行消毒 效果监测并记录。10 分 传染病防治法第二十 七条医疗废物管理条例 第二十条消毒管理办法 第八条 加 速 器 、 放 射 治 疗 装 置 、 甲 级 开 放 型 放 射 性 工 作 场 所 和 放 射 性 物 质 储 存 库 。 （ 一 年 以 内 建 设 项 目 ）20分 职 业 病 防 治 法 第 十 五 、 十 六 条 放 射 诊 疗 管 理 规 定 取 得 放 射 诊 疗 许 可 证 。 20分 放 射 诊 疗 管 理 规 定 第 四 条 在 许 可 范 围 内 开 展 业 务 工 作 。20分 放 射 诊 疗 管 理 规 定 第 十 七条 具 有 符 合 国 家 相 关 标 准 和 规 定 的 放 射 诊 疗 场 所 和 配 套 设 施 。 20分 放 射 诊 疗 管 理 规 定 第 六 条 第 二 项 具 有 质 量 控 制 与 安 全 防 护 专 （ 兼 ） 职 管 理 人 员 和 管 理 制 度 ， 并 配 备 必 要 的 防 护 用 品 和 检 测 仪 器 。20分 放 射 诊 疗 管 理 规 定 第 六 条 第 三 项 第 十 九 条 第 二 十 条 ， 产 生 放 射 性 废 气 、 废 液 、 固 体 废 物 的 ， 必 须 具 有 确 保 放 射 性 废 气 、 废 物 、 固 体 废 物 达 标 摆 放 的 处 理 能 力 或 者 可 行 的 处 理 方 案 。10分 放 射 诊 疗 管 理 规 定 第 六 条 第 四 项 具 有 放 射 事 件 应 急 处 理 预 案 。10分 放 射 诊 疗 管 理 规 定 第 六 条第 五 项 从 事 放 射 治 疗 、 核 医 学 、 介 入 放 射 学 、X射 线 影 像 诊 断 的 人 员 必 须 符 合 放 射 诊 疗 管 理 规 定 的 要 求 。 10分 放 射 诊 疗 管 理 规 定 第 七 条 放 射 诊 疗 人 员 应 进 行 个 人 剂 量 监 测 、 职 业 健 康 检 查 ， 参 加 专 业 级 防 护 知 识 培 训 ， 并 建 立 个 人 剂 量 、 职 业 健 康 教 育 培 训 档 案 。20分 放 射 诊 疗 管 理 规 定 第 十 九 条 第 二 项 第 三 项 必 须 配 备 工 作 人 员 、 受 检 者 个 人 防 护 用 品 。20分 放 射 诊 疗 管