肾静脉血栓形成

肾静脉血栓形成肾静脉血栓形成 肾静脉血栓形成(renalvenousthrombosis，RVT)是指肾静脉主干和(或)分支内血栓形成，导 致肾静脉部分或全部阻塞而引起一系列病理改变和临床表现。肾静脉血栓可发生于单侧或 双侧，发生部位有主干单个分支或多个分支也可与其他脏器血管的血栓形成同时并存。急 性肾静脉主干血栓可并发急性肾功能衰竭，慢性肾静脉血栓的临床表现多不明显因有充分 时间形成侧支循环以改善肾静脉回流绝大多数肾功能不全是可逆性的 病因病因 1肾病综合征 原发性肾病综合征合并肾静脉血栓形成多见于膜性肾病， 国外报道系膜毛细血管性肾小球肾炎也是发生肾病综合征的常见病理类型，血浆白蛋白低 于 20g/L 更易发生。继发性肾病综合征，如狼疮性肾炎、肾淀粉样变性、糖尿病肾病、紫 癜性肾炎均可发生肾静脉血栓形成。 2肿瘤 肾脏及邻近器官的肿瘤，因肾静脉血管壁受到侵犯，故引起瘤栓和血栓阻塞。 3妊娠胎儿对腔静脉的压迫，导致血流缓慢，因而易发生血栓形成。 4下腔静脉炎 血栓发生在下腔静脉，尔后延伸至肾静脉。 5严重的脱水多见于婴幼儿。 6.肾衰竭等 临床表现临床表现 本病临床表现有很大的个体差异性视 RVT 发生的缓急和轻重而异肾静脉急性完全性血栓形 成，以小儿多见因没有充足的侧支循环形成,临床表现为寒战、发热剧烈腰肋痛及腹痛肋脊 角明显的压痛、 肾区叩痛，血白细胞升高、血尿和病肾的功能丧失。影像学可发现肾肿大。如双侧肾静脉 均发生血栓形成，或原先有一侧肾已没有功能，而另一侧肾静脉血栓形成，则可发生少尿 和急性肾衰在肾病综合征、妊娠口服避孕药等病人，通常病人年龄较轻,常因不明原因的急 性或急进性的肾功能恶化，伴蛋白尿和血尿进行性加重而引起怀疑并进一步检查才被发现 RVT。在年纪较大的人中，如果血栓形成较慢健康搜索侧支循环已充分建立肾功能受损则 不大临床可仅表现为多次发生肺栓塞或身体其他部位的栓塞。有些病人可发生高血压、下 肢水肿所有 RVT 病人，如果下腔静脉受累，均可发生下腔静脉阻塞综合征，发生下肢水肿 和腹壁的静脉侧支循环形成在肾静脉血栓形成中最严重的并发症为肺栓塞，约有一半的慢 性肾静脉血栓形成者有肺栓塞且常为首发症状。 肾病综合征病人由于血液是高凝状态的故 可发生血栓形成其临床表现也有很大的个体差异性。RVT 可没有特别的临床表现亦可有某 些临床症状如发热(17%)、急性腰痛(10%64%)和肾区压痛和叩痛、 突然发生血尿(74%)、血肌酐升高 B 超检查发现肾脏增大(43%)在肾病综合征病人发现这些 症状时，应注意 RVT 的可能性。但大部分(75%)RVT 是没有典型的临床表现(慢性型或亚 临床型)，与肾病综合征病情波动也没有明显的关系。故对这些 RVT 则很难做出诊断。 并发症并发症 主要并发急性肾衰竭及肺栓塞，个别患者可有高血压危象等并发症 疾病诊断疾病诊断 肾静脉血栓临床诊断有一定困难漏诊率高医师必须提高警惕性具有肾静脉血栓致病因素的 病人， 凡有下述情况者，应行进一步辅助检查，以明确诊断： 1.突然出现剧烈腰痛。 2.难以解释的血尿增多 3.难以解释的尿蛋白增加 4.难以解释的肾功能急剧下降。 5.不对称的下肢水肿。 6.肾病综合征病人出现顽固性的激素抵抗 7.肾病综合征病人出现肺栓塞或其他部位栓塞 再加实验室检查和影像学检查符合本病特点可对肾静脉血栓做出诊断应与其他栓塞性疾病 鉴别如肾动脉血栓和栓塞及其他原因所致的肾脏疾病鉴别。 疾病检查疾病检查 实验室检查实验室检查 1.血液检查血白细胞增高；血浆乳酸脱氢酶升高；抗凝血酶及纤溶酶原含量下降，既是 肾静脉血栓的成因，也是血栓形成后机体代偿性凝血-纤溶活性增强的结果纤维蛋白原和血 浆纤溶酶抑制物 2-巨球蛋白含量增加在急性期也可因消耗而偏低或正常。 2.尿液检查血尿和尿蛋白明显增加；肾功能急剧下降可见尿素氮、肌酐明显增加。 其它辅助检查其它辅助检查 1.影像学检查无创的影像学检查如 B 超 CT、磁共振及肾核素扫描等，只对肾静脉主干血栓 有诊断意义。典型的征象为扩大的肾静脉内见到低密度的血栓，病肾周围静脉呈现蜘蛛网 状侧支循环对肾静脉分支血栓诊断价值不大 2.经皮肤静脉穿刺选择性肾静脉造影对肾静脉血栓的诊断具有确诊意义可明确显示血栓阻 塞的部位、范围是否有侧支循环等但因肾血流量大造影剂逆行充盈有一定困难，甚至可出 现假阳性结果。掌握好插管深度，注射造影剂的速度及总量很重要也有临床医师采取肾动 脉插管注射 10g 肾上腺素减少肾血流量后再行肾静脉造影或于造影时用肾静脉球囊一过性 阻断肾血流，以保证造影剂充分逆行至各肾静脉分支提高显影效果肾静脉造影可能造成严 重并发症应该尽量预防。其一操作过程可能触动血栓，脱落栓子引起肺栓塞；其二，病人 常有血液高凝状态造影过程损伤血管壁(如穿刺口处)可能形成血栓造成健侧肾静脉或下肢 静脉堵塞；其三造影剂对肾脏的损害。前二者可通过正确细心的操作而避免，后者则可通 过大量饮水或输液而冲淡造影剂的浓度。近年来采用的非离子碘造影剂较原来常见的离子 碘造影剂对肾脏损害减轻很多，但价格较昂贵 3.组织病理学检查肾静脉血栓时患侧肾病理改变为脏体积增大，可呈出血性梗死的病理改 变。在肾病综合征的病人急性期肾活检除可显示肾病综合征的组织类型外还可见到肾间质 水肿肾小球毛细血管襻扩张淤血可有微血栓形成，有时可见毛细血管壁有多形核细胞黏附 长期不能解除的肾静脉血栓可导致肾小管萎缩肾间质纤维化改变 相关检查相关检查 1、乳酸脱氢酶 2、巨球蛋白 3、纤溶酶原 4、纤维蛋白原 5、纤维蛋白酶 6、蛋白定量（尿） 发病机制发病机制 肾静脉血栓的发生机制主要有凝血因子的合成过多和灭活不足健康搜索，以及纤维溶解系 统活性下降，血小板数量增加活性增强血管内皮细胞功能异常等。这些因素常常共同存在， 彼此影响互为因果，处于极其复杂的动态变化之中。下面以肾病综合征为例探讨肾静脉血 栓形成的机制。 1.凝血与抗凝系统肾病综合征时大量蛋白质随尿液排出而丢失尤其是小分 子量蛋白质抗凝血酶抗凝血因子蛋白 C、蛋白 S、抗胰蛋白酶等抗凝物质分子量均较小 (5.4 万6.9 万 Da)易随尿液排出而丢失造成抗凝活性下降。而凝血因子、及凝血 因子等均为大分子量蛋白质(20 万80 万 Da)，不易由肾脏排出却能随肝脏合成的代偿 性增加而增多，使凝血活性增强。 2.纤维溶解系统纤溶系统的正常活性作用是与凝血系统构成血液流动状态的动态平衡，防 止机体出血或血栓形成的发生肾病综合征的病人纤溶酶原丢失过多(分子量小)，而纤溶酶 抑制物(如 2-巨球蛋白等)因分子量大难以从尿中排出血浆浓度增高，又使纤溶酶的灭活增 加。因此，肾病综合征时纤溶活性下降易于形成血栓。 3.其他致高凝因素部分肾病综合征病人血小板计数可增加或正常，也有部分患者表现为血 小板聚集功能增强，此作用可能也与血浆的蛋白含量下降和血脂增高有关。具体机制尚未 明了，临床上利尿过度，血液黏稠度增大，加重高凝状态；长期大量皮质醇治疗，刺激血 小板生成使某些凝血因子含量增高，使高凝状态加重。肾病综合征患者由于间质和细胞内 水肿使血管内皮功能受损，内皮细胞内前列环素(prostacgclin，PGI2)与血栓素 A2(TXA2)之 间的平衡受破坏，有利于血栓的形成 总之，凝血与纤溶这一对矛盾的失平衡将使机体易于形成血栓不管是肾病综合征还是其他 原因引起的肾静脉血栓，均或多或少与上述的发病机制有关健康搜索。了解肾静脉血栓形 成的机制，有利于我们认识其临床表现的发生及进一步指导治疗 病理变化病理变化 肾脏外观肿大、色泽深红，肾静脉主干及分支可发现血栓，镜下可见肾间质高度水肿，肾 小球毛细血管袢扩张淤血，可有微血栓形成，有时可见中性粒细胞节段性浸润于毛细血管 壁。长期迁延不愈者，可出现肾小管萎缩和。肾间质纤维化。 诊断诊断 (一)临床表现 1慢性肾静脉血栓形成 易有侧支循环建立，临床多无症状。 2急性肾静脉血栓形成 (1)发热、血压升高。 (2)突发性剧烈腰腹部疼痛、肾区叩痛。 (3)尿异常：肉眼血尿、少尿、无尿。 3累及下腔静脉者表现为下腔静脉阻塞综合征。 4合并肺栓塞者可有呼吸困难、胸痛、咯血等表现。 (二)实验室检查 1血常规白细胞计数升高。 2尿常规血尿，中、重度蛋白尿，无菌性白细胞尿。 3肾功能检查急性肾功能衰竭时，血 BUN 及 Cr 升高。 4血浆乳酸脱氢酶升高 多见于婴幼儿急性起病者。 (三)特殊检查 1B 超检查病肾体积增大，在肾静脉内可见血栓回声。多普勒超声可见静脉内血流充盈缺 损、紊乱或消失。 2VP 病侧肾体积增大，显影延迟，肾盏、肾盂扩张及肾区假囊肿形成。 3肾静脉造影 主要表现为管腔内充盈缺损和管腔截断。 (四)诊断标准 1有引起本病的病因，如肾病综合征等。 2突发剧烈腰痛，血尿、蛋白尿突然增多，肾功能突然下降。 3肾外栓塞的症状和体征。 4下腔静脉造影和选择性肾静脉造影帮助确诊，或 CT、MRI、超声多普勒检查辅助诊断。 治疗治疗 肾静脉血栓确诊后，应尽快给予抗凝或溶栓疗法以阻止血栓扩散争取溶解血栓，尽快促使 静脉回流恢复。对于急性血栓形成患者，溶栓治疗可能取得显著效果，而对于慢性血栓形 成者，长期抗凝治疗也能防止和减少血栓扩散和新的血栓形成以改善肾功能和减少并发症 发生。 1.溶栓疗法溶栓疗法即激活纤溶酶原，溶解纤维蛋白，使血栓溶解消散，对部分血 栓形成后发生自溶的病人也可起加速血栓溶解和预防再发的作用。常用的溶栓剂有： (1)尿激酶：剂量为 20 万40 万 U 加入 5%葡萄糖液 100ml 中，半小时内滴完，10 万 U/h 维持静脉滴注 2472h，后改用肝素静滴，2 次/d，共用 710 天 (2)链激酶：用法与尿激酶相同但有过敏反应，如既往未用过链激酶者应先做过敏试验。 (3)阿替普酶(组织纤溶酶原激活剂 t-PA)：是位于血管内和组织中的丝氨酸蛋白酶，为天然 的血栓选择性纤溶酶原激活剂对全身性纤维溶解系统的影响较小，可能比前者更安全有效 但价格昂贵临床尚未能普及。 穿刺插管行病肾静脉局部溶栓的临床经验不多静脉插管注药，局部药物浓度难以保证，因 而确切效果有待进一步观察有报道肾动脉内注药治疗肾静脉栓塞取得良好效果肾动脉内用 药可能比静注用药更有针对性，值得临床进一步验证和应用。 2.抗凝治疗对于慢性血栓形成或急性血栓栓塞病人溶栓治疗后给予较长时间的静脉用药抗 凝治疗及长期口服抗凝疗法是十分必要的常用药有： (1)肝素：肝素作用于凝血过程中多个环节主要是通过增强血浆中抗凝血酶活性而抑制凝 血酶及其他凝血因子阻止纤维蛋白原转化为纤维蛋白并使纤维蛋白稳定因子失活从而阻碍 形成稳定的血凝块。可用于防止血栓形成和蔓延，但对已经形成的血凝块的溶解作用不大 主要用于急性的动、静脉栓塞溶栓治疗后的维持巩固治疗。一般用量为 100U/kg，每 12 小 时静脉注射或皮下注射 1 次。 (2)口服抗凝药： 双香豆素类：(如华法林 warfarin)该类药物通过与维生素 K 竞争使依赖维生素 K 参与的 凝血因子合成障碍而起抗凝作用。用药剂量须个体化，从 215mg 不等用药过程须监测凝 血酶原时间。过量时可给予维生