原发性胆汁性肝硬化课件_5

原发性胆汁性肝硬化 PBC PBC（Primary biliary cirrhosis） 慢性进展性疾病，女性多见，患病率 224/10万，有家族聚集倾向，一级亲属 患病率4282/10万 肝内小胆管进行性破坏伴门脉炎症性改 变，最终导致纤维化及肝硬变 PBC与丙酮酸脱氢酶复合物抗体-抗线粒 体抗体（AMA，antimitochondrial antibodies），M2亚型密切相关 发病机制 机制尚不清楚 l浸润淋巴细胞以CD4细胞为主 lAMA可能参与靶器官的损伤 l大肠杆菌及某些分支杆菌也可能与PBC发病 有关 l易感宿主某些感染可促发PBC l均无肯定证据 临床表现 半数以上有皮肤瘙痒，可伴右上腹痛及 嗜睡 20%患者出现肝失代偿症状（黄疸、腹 水、静脉曲张） 皮肤色素沉着、黄色瘤，蜘蛛痣少见 早期肝脾肿大多见 临床分期 肝功能正常无症状期 lAMA（+），病理符合PBC（27例符合/29例） 肝功能异常期 l60%患者有肝硬变表现，80%患者5年内出现症状 或体征，诊断到死亡812年 症状期 l皮肤瘙痒及嗜睡，诊断到死亡510年 失代偿期 l肝失代偿表现，腹水、静脉曲张、出血、黄疸；诊 断到死亡35年 伴发疾病 其他自身免疫病 l80%并发干燥综合征 l25%并发自身免疫性甲状腺炎 l关节痛、雷诺现象、指端硬化、纤维性肺泡 炎等 l系统性红斑狼疮、血小板减少性紫癜 肿瘤发生率比正常对照组高 l肝细胞癌，高达20倍 肝功能检测 胆汁淤积为主 l碱性磷酸酶、r谷氨酰转肽酶升高；转氨酶 轻度升高（很少超过正常5倍） l血清胆红素早期正常，随病程进展升高 血清胆固醇水平升高 维生素K吸收不良，凝血酶原时间延长 免疫学异常 免疫球蛋白，IgM升高 ANA、抗SSA、抗SSB、抗着丝点抗体 l抗血小板抗体、抗甲状腺抗体、淋巴细胞毒 抗体 25%患者：特异性抗体-抗核壳蛋白抗体 1%患者：特异性抗体-抗核孔蛋白复合物 抗体 抗线粒体抗体 AMA抗原，是存在于线粒体中的多种酶 复合物，有多种亚型 见于药物损害、心肌病、SLE、感染（ 结核、丙型肝炎、梅毒） E2亚型为PBC的特异抗体 E2亚型抗原为丙酮酸脱氢酶的E2组分（ 二氢脂胺酰乙酰转移酶），只存在于 PBC患者胆管上皮细胞表面 自身免疫性胆管炎 部分PBC患者中有典型的PBC病理特点 ，但血清中AMA阴性自身免疫性胆管 炎 转氨酶及IgG水平更高 临床表现及治疗反应类似AMA阳性的 PBC l自身免疫性胆管炎视为PBC的一种亚型 采用特异性的检测方法（免疫印记，特 异抗原克隆），也可AMA阳性 病理学特点 非化脓性胆管炎，肉芽肿样变 l排除结节病、丙型肝炎、原发性硬化性胆管 炎 分期 l胆管炎症损伤及坏死 l炎症播散，胆汁性碎片样坏死 l出现纤维化及斑痕 l肝硬变 肝组织活检的意义 活检对诊断PBC或判断预后并非必要 AMA E2阳性患者往往具有典型的组织病 理特点 AMA E2阳性+相应临床表现即可诊断 血清学表现不典型考虑活检 判断预后：出现肝硬变对判断预后病无 太大意义 诊断 中年女性出现胆汁淤积性肝损害 IgM水平升高 AMA滴度大于1：80，且E2亚型阳性 不典型病例尤其是AMA阴性患者，需行 肝活检 鉴别诊断 自身免疫性肝炎 l伴肝外其他自身免疫病（甲状腺炎常见） l组织病理以肝细胞损害为主、胆管损害较轻 l血清AMA阴性 lANA及抗平滑肌抗体阳性 l对激素反应良好 鉴别诊断 肝结节病 l临床及组织学表现有时与PBC难以鉴别（ PBC有时可以出现SACE的升高） lAMA阴性 l组织病理肉芽肿病变更突出，胆管损伤较轻 l肝外表现尤其肺损害常见 鉴别诊断 药物反应性淤胆性损害 l服用相应药物史 l起病急骤，出现在服药46周 鉴别诊断 原发性硬化性胆管炎 l肝组织病理