肺栓塞101008ppt课件

单击此处编辑母版标题样式 武汉协和医院呼吸内科 肺血栓栓塞症 pulmonary thromboembolism v协和医院呼吸内科 张建初 PE、PTE、DVT vPTE常为DVT的并发症， DVT是PTE发生的主 要标识，二者是同一疾病的不同阶段。 气体 脂肪 羊水 肿瘤 虫卵 肺栓塞肺血栓栓塞症DVT 9990 1 危险因素 v原发性 存在和凝血系统相关并影响血栓形成的多种 遗传性易患因素，以高凝状态为主要特点。 v继发性 创伤骨折 外科手术 脑卒中(30-60%) 各种原因的长期卧床 中心静脉插管 慢性静脉功能不全 恶性肿瘤 肿瘤静脉内化疗 口服避孕药、雌激素 吸烟、肥胖 急性心肌梗死 PTE对呼吸的影响 v肺血流动力学障碍 机械阻塞、神经体液因子、基础心脏功能状况 vV/Q失调、肺泡死腔量增大 v支气管痉挛、通气受限 v肺萎陷和肺不张、肺梗死 *肺泡表面活性物质合成的减少 *炎症介质引起的血管通透性增加 v胸腔积液 PTE对心脏的影响 v右心室后负荷的升高 v右心衰、心输出量下降、低血压、休克 v心肌缺血 低氧血症 冠状动脉痉挛 低血压 心肌耗氧量增加 v卵圆孔开放 PTE的临床表现 v血流阻塞直接引起的临床表现 呼吸困难、胸痛、咯血、咳嗽 呼吸急促、细湿罗音、哮鸣音、胸腔积液体征 v右心负荷增加引起的临床表现 心悸、晕厥 肺动脉高压的体征、血压变化、休克 v下肢血栓栓塞引起的临床表现 患肢疼痛、压痛 患肢周径健肢1cm、浅静脉扩张、患肢压痛 胸片 v区域性肺血管纹理稀疏，肺野透亮度增加 v局部浸润性阴影；尖端指向肺门的楔形阴影 v主肺动脉扩张，右肺下动脉横径增宽(15mm ) v肺门动脉截断现象 v患侧横膈抬高 v少至中量胸腔积液征 v肺动脉高压征，右心房、右心室增大 多有异常表现，缺乏特异性 提供疑似 PTE线索和除外其他疾病 心电图“双刃剑” vSQT型 v窦性心动过速 vT波倒置和ST段下降。 vQRS电轴多数右偏，少数也可左偏，或出现顺 钟向转位 v右室肥厚，低电压和肺型P波等 v假性心肌梗死图型 v心律失常，完全性或不完全性右束支传导阻滞 特异性差，应用得当有助于诊断 反之则可能误诊为冠心病等而贻误诊断 A 溶拴前 B 溶拴后 SQT、肺型P波，I、aVF导联ST-T波改变 A 溶拴前 B 溶拴后 V1-4导联T波低平倒置，ST5-6下移 B超疑诊或鉴别 v可以迅速得到结果并可在床旁进行 v一般不能作为确诊方法 v对于提示PTE诊断和排除其他疾病具有重 要价值 v可以发现95以上的近端下肢静脉内的 血栓 v若确实见到肺动脉干的栓子可以作为确 诊PTE依据，但此情况极少 右室明显增大，左室减小 核素肺通气/灌注扫描(V/Q) v诊断依据：栓塞肺动脉供血区灌注缺损 或通气/灌注不匹配 v灌注扫描正常可排除肺栓塞 v肺灌注缺损还见于肺炎、肺气肿、肺大 疱、肺结核、肺肿瘤 v灌注扫描要与胸片和通气显像结合 肺灌注扫描评价 v不能鉴别是肺栓塞，还是肺血栓形成 v只要肺动脉腔内有血流通过，灌注显像 的结果就可能正常。因此，该检查往往 低估病变的程度和范围 v对亚肺段栓塞的检出较敏感。 核素肺通气/灌注扫描评价 v高度可能：至少一个或多个肺叶段灌注 缺损，通气良好或胸片无异常 v正常： v非诊断性异常：通气和灌注均有缺损， 可见于PTE，但也见于其他疾病 单击此处编辑母版标题样式 武汉协和医院呼吸内科 v12月28 日 左肺全肺未见明显血流灌注，考虑为完全性肺梗塞。 右肺上叶前段及后段、中叶侧段、下叶上段、前基底段及外侧基底段多发性肺梗塞。 CTPA直接征象 v直接征象 *血管腔充盈缺损（中心型或环形、半月形、 附壁） v间接征象 *肺动脉扩张，肺动脉高压 *“马赛克”征 *肺出血，肺梗死及继发的肺炎；伴发的胸腔 积液。 *右心房室增大、心包积液、腔静脉扩张 螺旋CT(SCT)肺动脉造影(CTPA) vCTPA对肺段以上PTE诊断有重要价值，对 亚段PTE的诊断价值有限。 v但SCTA检查阴性，不治疗是安全的 (1% ) v能同时显示肺及肺外的其他胸部疾患， CTPA可以观察血管壁有助于肺血管病鉴 别诊断及胸肺疾病鉴别诊断。 v敏感性：9097 v特异性：9098 v定位诊断准确率94 单击此处编辑母版标题样式 武汉协和医院呼吸内科 v12月29 日 02-12- 17 单击此处编辑母版标题样式 武汉协和医院呼吸内科 来源： 阜外医院 “马赛克”征 磁共振成像肺动脉造影(MRPA) v征象：恒定的腔内充盈缺损或突然的血管中断 v以肺动脉造影为对照，MRPA诊断 PTE的敏感 性为50%87%，特异性为97%100% vMRPA显示亚段栓子受限 vYucel(1999)、Ruehm(2000)认为 MRPA敏感性尚不足以指导治疗，检查阴性不治疗是 不安全的 v扫描时间长，对重症患者不利 MRPA作为二线检查 单击此处编辑母版标题样式 武汉协和医院呼吸内科 来源： 安贞医院 左侧血流减少 肺动脉造影(PAA) v直接征象：肺动脉内充盈缺损 v管壁不规则，狭窄，排空延迟 v肺动脉完全梗阻，缺支，截断现象，纹 理分布不均 v未受累的肺动脉代偿增粗，扭曲 v右心扩大 v肺动脉高压现象 肺动脉造影(PAA) v“金标准”，最终诊断的依据 v敏感性约为95，特异性为95 98 v可获得血流动力学资料 v能提供鉴别资料，特别是肺血管病的鉴别 诊断 v有创检查：并发症(6%)、严重(1.5%)、致 命性(0.5%) v病情危重时，几乎不可能进行该检查 正常 血流中断、减少 寻找PTE的成因和危险因素 v明确是否并存DVT *B超 *CTV *MRV *肢体阻抗容积图（IPG） *核素静脉造影 *X线静脉造影(PAA) v与PTE的检查同时进行 v发现患者危险因素，采取相应措施 肺栓塞分层 早期死亡风险 危险指标 可能治疗 方案 休克或低 血压 右心室功 能不全 心肌损伤 高危15%+（+）（+）溶栓 非高危中危3- 15% + 溶栓？ 住院 + + 低1%早期出院 治疗 急性PTE的处理 v一般处理：类似心梗 *吸氧、镇静、监护、镇痛、对症等 vPTE特殊处理 抗凝 介入溶栓 手术 PTE的抗凝治疗 v原理 阻止已形成的血栓延伸及新血栓的形成，是其 他治疗的基础 v适应证 几乎所有PTE和 DVT v禁忌证 活动性内脏出血、出血倾向、严重高血压、肝 肾功能不全、近期手术史 v急性PTE的抗凝方案 *静脉泵入普通肝素+口服华法令 *皮下注射低分子肝素+口服华法令 *一直使用皮下注射低分子肝素 v使用原则 为达到个体化原则需监测血小板以及 APTT（低分子肝素）和PT（华法令） 抗凝治疗时机 v先入为主 *高度怀疑肺栓塞时就应该立即给予抗凝治疗, 而不是等待确诊结果出来后再进行 PTE的抗凝治疗 v抗凝药物 *普通肝素 首剂 80IU/Kg, iv. 2 4 h 后再以 18IU/Kg / h iv drip. 连续5天. 监测 APTT 为对 照组的 1.5-2.5 倍. *LMWH（低分子肝素） *VtK拮抗剂华法林 首剂 3-5mg，监测 PT(1.5- 2.5)或INR(2-3) 新型口服抗凝剂 *凝血因子a和a的抑制剂 利伐沙班( rivaroxaban) 、阿哌沙班( apixaban) 磺达肝葵钠，依诺肝素钠，亭扎肝素等 *不需要监测APTT等 抗凝疗程 v危险因子短期可以消除者，如临时制动 等，3月即可 v对于栓子来源不明者，至少6个月 v对于复发VTE、并发肺心病或危险因子 长期存在者，应12个月以上，甚至终生 v以下几点常常提示危险因素长期存在: *既往有栓塞史 *抗磷脂酶抗体综合征 *遗传性易栓症 *近端深静脉残余血栓持续存在 急性PTE溶栓治疗 v适应证 *高危PTE：尽早溶栓 *中危PTE：可溶可不溶 *其他：不推荐溶栓 v溶栓药：链激酶、尿激酶、r-tPA v时间窗：越早溶栓效果越好，倾向14天内 v并发症：出血平均为5%7%，致死性约为l% 与冠状动脉血栓溶栓治疗不同 *血栓栓塞而非血栓形成，故可为陈旧血栓栓塞 *血栓半径大、所需药物剂量较大 *溶栓时需注意下肢血栓可能脱落，造成新的肺 栓塞 急性PTE溶栓治疗 v溶栓药物 *UK：负荷量 4400 lu / kg iv 10 min 2200 lu / kg.h. ivdrip 12 h 2h 方案 20000 lu / kg ivdrip 2h *SK： 负荷量 250000 lu iv 30 min 1000000 lu / h iv drip 24 h *rt PA： 50 100 mg ivdrip 2 h 孕娠与肺栓塞 v妊娠合并大面积肺栓塞约占1 /3 v全程可用肝素和LMWH，推荐用后者 v前3月及后6周不禁用华法令 v分娩后即使是母乳喂养也可序贯为口服 华法令，抗凝时间为分娩后至少3个月 v分娩过程中不予溶栓 v链激酶不通过胎盘屏障,临床应用较多， 但孕妇出血风险高( 8% ) ，产道出血常见 肿瘤与肺栓塞 v肿瘤合并VTE后需要终身抗凝 v至少应用LMWH 6个月,之后可改用口服 华法林 v最初的46周LMWH用量是200 U / ( kgd) ,后减为原剂量的75% v某些肿瘤患者,华法林抗凝无效 介入治疗方法 v导管碎解真空抽吸（局部溶栓 ） *肺动脉主干或主要分支的大面积肺栓塞 *溶栓抗凝禁忌或内科治疗无效 *缺乏手术治疗条件 v下腔静脉滤器 *下肢近端静脉血栓，抗凝禁忌或有出血并发症 *充分抗凝仍反复发生肺栓塞 *下肢近端大块静脉血栓溶栓前 *伴肺动脉高压的反复性肺栓塞 *肺动脉血栓切除术或肺动脉血栓内膜剥脱术 *目前并不推荐PTE常规安装！ 外科手术治疗 v血栓摘除术 *大面积PTE，肺动脉高压在一定范围内 *有溶栓禁忌证