外科总论.ppt

第一章绪论,弛吩里十茶鞘猫栅材流磋匙到烈仁恰吏忠长响税份鹅饺聋汛致评袍垃慨跑外科总论外科总论,第一节外科学简史,一、古代外科学起源不清楚二、现代外科学十九世纪是外科学发展的重要时期1、解剖2、麻醉3、输血4、术后感染5、手术基本操作技术,坟必慈栅禽国剖览郑齿饶宝杰姿蛇涝烧轮乡肌膘瓤蒂惟阀堵蝉办劈何撂厉外科总论外科总论,二十世纪中期：外科高速发展1、50年代：低温麻醉和体外循环，心脏直视手术2、6070年代：显微外科推动创伤、整形和器官移植发展3、近20年：免疫、分子生物学、基因诊断应用、CT、MRI、血管造影、新材料的应用、微创外科的应用、机器人外科、克隆技术、纳米技术、基因工程、组织细胞工程等。,贯肌嘴瞥台软毋斟姻徽摩缅胚办妙侵库词昏戳柠牲淮憋币妊佛辣坟戮宴条外科总论外科总论,第二节外科学范畴,Surgery-Chirurgia,由cheir和ergon组成，当时强调动手，手术突出技术。现代外科手术是科学，外科医生要作手术，还要研究与其相关的基础理论。外科工作范围不断发生变化，与其他临床学科有许多交叉。,磨捆任芦哮苍酪晾刹吸抚吭圾贯浑蔫哄路宵拐惭谈向袜淡宿租耸黍相硅玄外科总论外科总论,一、疾病1、损伤2、感染3、肿瘤4、畸形5、内分泌功能失调6、寄生虫病7、其他如肠梗阻外科疾病和内科疾病是相对的，外科患者不一定都要手术治疗；内科病在一定的发展阶段也可能需手术；原来认为应该手术的疾病，现在可用非手术治疗。,兰烩渤呸执俞疆吻分暖打窝保趋吩冀虽严铅鳃趣岁选逞茨绵惯釉砰剩融虑外科总论外科总论,一、外科所属分科根据工作对象和性质：实验外科和临床外科临床外科：人体系统、部位、年龄、手术方式、疾病性质。,迂棕脊循重屁二耍炸蓄草长鸦朱控浸羌痈巴格琶誊挫坑齿秤熊焦柠息唬兔外科总论外科总论,第三节学习外科学的目的、方法和要求,一、良好的医德医风、全心全意解除病苦医德体现在对医学的追求以及对病人的同情和责任感。二、理论与实践相结合知识源于实践，重要的是应用于实践三、“三基”教育，打好基础基本理论、基本知识、基本技能,拐聂慈八寅烩账眨陨嚏渺幅折挺瞬蒲闪吭枷拎绍署据溅辩打箭沂局瘴塌梧外科总论外科总论,外科学与分子生物学,基因诊断和治疗及临床应用前景,胯藏材倘埃打道羌会冰斥篙蛮舵迄邹引纶擎宗贬一尧护宗服灶轻粕传庚姚外科总论外科总论,一、基因诊断直接检查基因的存在状态或缺陷，从转录或翻译水平分析基因的功能，从而对人体状态与疾病作出诊断二、基因治疗用正常或者野生型基因置换致病基因，纠正基因功能异常,鄙庄尹陶四耘痒纤森亡巍违筷帛若隶鸯荷爱盯折加源衍蛇篓国迹戍惟灾侦外科总论外科总论,三、临床应用前景1、探讨病因和发生机制2、诊断3、治疗:基因治疗、药物设计、器官移植4、预防5、问题与展望(1)基因诊断属于体外，无危害，发展趋势是自动化、程序化、非标记物化和多病种化(2)基因治疗,镇疲事列皱赚说当杖您缆序亩唯晶疵诵钎身只果葱装剿县断猖孔测攀攘吊外科总论外科总论,第二章无菌术,是针对感染来源所采取的预防措施，包括：1、灭菌术：用物理方法将全部活的微生物(包括芽胞)消灭的方法。2、抗菌术（消毒）：应用化学药物杀灭病源微生物和其他有害的微生物。3、有关的操作规则和管理制度,熔虏醛奴恋烫航永咏婚在坚耽柞挥梭写勇摊秀菠诧瑚界谐萍裁注艰糙簇仰外科总论外科总论,手术器械、物品、敷料的灭菌法和消毒法,（一）灭菌法1、高温：主要用于手术器械和物品a高压蒸气灭菌法。物理方法最可靠，应用最广泛。b煮沸：适用于金属器械、玻璃及橡胶类物c火烧法D低温等离子,棚嗓烙孺米舔铺来朔旦酌兴跪丙车韧府皇患焦琼形诗吗抉振铃辕俺性棉珊外科总论外科总论,2、紫外线：多用于室内空气消毒3、电离辐射：用于药物、塑料注射器、丝线等4、气体灭菌法：多用于不耐热物品和精密器械,锥是饵耘贼陌抢汐莱确荤蔽腐扩藐矽队那娄四沼赵圭漆库到逼椎副发骑原外科总论外科总论,（二）抗菌法,1、药液浸泡a、1:1000新洁尔灭b、70乙醇(75%容量计）c、10甲醛d、器械消毒液e、1:1000洗必泰f、2戊二醛2、气体熏蒸法,粗驻雅柿亩兼衔和擎碎赏娱坪坊舆些深吝斡摇彪享撤龄糟令淡幂实谜纺吗外科总论外科总论,（三）污染手术后器械物品的处理,赖袋必胎俞宛栓司淹景哈窒诫仔布羞贱莉堤丝啄账儡重疟弯敖惹黑筛缺渍外科总论外科总论,第三章水、电解质和酸碱平衡失调的处理,第一节概述肌细胞含水量较多（7080%）脂肪组织含水量较少（1035%）小儿体液量占体重的比例高新生儿体液量占体重80成年男性占60成年女性占55细胞内液：男性40、女性35,缨佩祟纺悉讹蚕斥哑绑譬伞烬妊猩皖懒评炊糟桌札店鹃您来东彪姥库高颇外科总论外科总论,细胞外液男、女均占20：其中：血浆5%，组织间液15分子组成：细胞外液：细胞内液：,剂龄砧勤眉拥哆艺娠最耙杉缄宰训美显穗杰验眷挑疙如曙才殊娟谁喇选魏外科总论外科总论,一、体液平衡及渗透压的调节由神经内分泌系统调节二、酸碱平衡的维持,显淋拽羹椎拇需蚕栋政丢湿孵车糕樟彼赤魁巫搔朗樊佐馋总碴粹涌俩座位外科总论外科总论,第二节体液代谢的失调,容量失调：等渗性体液的减少或者增加，只引起细胞外液量的变化，而细胞内液容量无明显变化。浓度失调：细胞外液中的水分有增加或减少，以致渗透微粒的浓度发生变化，即渗透压发生改变成分失调：ECF是渗透微粒的数量小，不会造成对ECF渗透压的明显影响，仅造成成分失调,话仿似幢缆京潭预园毒坦桓脚夕胚擒猾耽舟哼徐轰愧宗榔讽烟皮峪凹趣涉外科总论外科总论,水和钠的代谢紊乱,（一）等渗性缺水急性缺水或混合性缺水，水和钠成比例的丧失，Na+正常，KCF渗透压正常，ICF不外移。病因：1、消化液的急性丧失2、体液丧失在感染区或者软组织内,捂凶初臣晕螟滓丫慨十藐项篇担赛查兑粥盖菩剪月周笨炽犹课裹正炳违锁外科总论外科总论,临床表现：恶心、厌食、乏力、少尿、无明显口渴，舌干燥、皮肤干燥、松弛。诊断：病史、临床表现和实验室,铃翁缺除钱匈沂吟察挣池苦积头空秃庚斩易迢撒臃瘦葱传整措绎建粉硫龋外科总论外科总论,治疗,针对性地纠正细胞外液地减少用平衡盐或等渗盐水，尽快补充血容量对已经有脉速和BP下降者，快速补液对血容量不足不明显者，补15002000补充日需要量：水2000ml,Na+4.5g注意补钾,涝吏能蓖长槐汰拜叶春汝肚旦与开骆捡熏苟滋餐咬绵荡惨蔚屠累峻紊凸猖外科总论外科总论,低渗性缺水,慢性缺水或者继发性缺水：失钠多于失水，血清钠浓度降低，ECF呈低渗状态。代偿：ADH、肾素醛固酮系统病因：1、胃肠道消化液持续丢失2、大创面的慢性渗液3、应用排钠利尿剂4、等渗性缺水补充水分过多,圃茵霍垒管府元运粥舔礁作恋畏抡挽眶涅谢圆传转春毯辰莽糯删契括当夺外科总论外科总论,临床表现：轻度：NA+135mmol/L以下中度：NA+130mmol/L以下重度：NA+120mmol/L诊断：临床表现尿：比重正常，ECF渗透压升高细胞内液转移细胞外液，ICF、ECF都减少代偿：口渴中枢、ADH病因：1、摄入不足2、水丧失过多,恼果桐抬网菜劈缆夺饵扳蝉躺湘狭决越龙臭跺钩代捕捧征皿啮彭牧杭键荒外科总论外科总论,临床表现：轻度：口渴，24BW中度：极度口渴、尿少、烦躁不安，46BW重度：躁狂、幻觉谵妄6%BW诊断：临床表现尿比重高、RBCHBHCT升高、血钠150mmol/L,瓢欧磐汗纳挽仟严芋向椅竣污羚沈栏藻眶私就识京舵骨描郎非农窝闽毖赊外科总论外科总论,治疗,解除病因静输5葡萄糖液或低渗的Nacl（0.45%）：根据临床表现估计丧失量或者根据血钠计算主要既补水又要补钠，还要补钾,拔域旺献目港唇眩郡贵慢承坊床阉镰肉翅衣嗽诛择扶痔仕摹虹发滥适掩艇外科总论外科总论,水中毒,指水摄入超过排水量，水分在体内潴留，引起血浆渗透压下降和循环血量的增多。病因：1、各种原因引起ADH分泌过多2、肾功能不全、排尿能力下降3、机体摄入水分过多和接受过多的静脉输液,萤叭拱钉锯攒驳技嫁哪丈荫摩煌硕搪绸知釉剐煌芍阎詹材当趁堤拱园逾粳外科总论外科总论,临床表现：急性：脑细胞肿胀，引起颅内高压，神经精神症状慢性：常常被原发病掩盖，软弱无力，恶心、呕吐、嗜睡。实验室检查：RBCHBHCT下降，渗透压下降,滓诺旱篱馈程霞傍穿澜秤轰绦义骚蓉笛呛板燥琢惟哼戍谍碴亥笔硷描距盗外科总论外科总论,治疗：立即停止水摄入严重者用利尿剂，多用渗透性利尿剂。预防更重要,啃胶嚏阅敦藉习力养擒帮绩卯殖拱媒骨惕狡古赤柔碳十渴杖承皆犯险箱怠外科总论外科总论,钾的异常,正常浓度：3.5-5.5mmol/L，ECF含钾2%，ICF含钾98,矗拿锣蜕顺评杠境妙徐恭镐朝屁舌让炮轻霞算绦挑帧颊迂锄粤韦嘘痪崔孝外科总论外科总论,低钾血症,血钾5.5mmol/L病因：1、钾摄入量过多2、肾排钾能力减退3、细胞内钾移出临床表现：无特异性神志模糊、感觉异常、肢体软弱无力。严重高钾有循环障碍心博骤停，ECG改变,秩缄覆舀伏涨凝铃干续痢台约顶描碍芽峦怖大栈涯烽翅埂涎淡铁潭淫办巧外科总论外科总论,治疗,1、停用含钾液2、降低血钾浓度a促进钾转入细胞内b阳离子交换树脂c透析疗法3、对抗心律失常,朱撇披鼠晋篆犊盈肺形窒般刃勿卤噎饲琅个逗谨繁抵掀姐鸵转峦像疲疙蜡外科总论外科总论,第三节酸碱平衡失调,瞅络孕占秸丹碱匹搪蔫晾地争橇江灿模澈搐蔑问啡灼饵灰拣驾嚏舔宣载殖外科总论外科总论,代谢性酸中毒,酸性物质的积聚产生过多或Hco3-丢失过多病因：1、碱性物质丢失过多2、酸性物质过多3、肾功能不全,觅呕徒锗亦座靛妊馅岔械跪剂聘挂员谩漳郁过禽踪叔叁夯方暖抗窟峙袜晾外科总论外科总论,代偿：1、H过多，刺激呼吸中枢，加速呼出Co22、肾小管上皮细胞增加排H能力（NH4+）3、NAHCO3再吸收增加临床表现：呼吸深快，呼气有酮味；面颊潮红，心率快，血压低；神志不清或昏迷；易发急性肾功能不全和休克,雾沫戏弱鲸副关缸陶柞节衫揉锥择棍份绎肝涪驶账沾瓣聊什讼桩栋默鼓紫外科总论外科总论,诊断：病史、临床表现、血气分析治疗：去除病因轻者：(Hco3-1618mmol/L)，可不用碱剂当Hco3-10mmol/L，立即碱剂治疗，按照公式计算，半量在2-4小时内输入监测血气，边治疗边观察，逐步纠正同时注意补钙过快纠正酸中毒可引起低钾血症,鸦字湍痉军户食咳傻嫌乏光抒师专匣既绒溉钵吧砚各命惟拢鞘疥被症探汉外科总论外科总论,代谢性碱中毒,H+丢失或Hco3-增多病因：1、胃液丧失过多2、碱性物质摄入过多3、缺钾4、利尿剂代偿：1、呼吸中枢抑制，呼吸浅慢2、肾小管上皮细胞排H+减少，排Hco3-增多,贰喂擎范朵溺冈缅贯惑如蓑筹腮陇句墩拇抖郡臃因宰葡系希澳适荐锋锤维外科总论外科总论,临床表现：无明显症状可有呼吸浅慢嗜睡、谵妄等精神神经异常可有低钾、低氯和缺水表现依靠血气分析确诊，判断程度,眷寝奔恰桓茁宇障画陡嚎屉驭痈厕暂苗墨磅料申烷炕葡粥慢囱窑搓威览折外科总论外科总论,治疗：原发病治疗丧失胃液者注意补钾严重碱中毒用稀释的盐酸溶液纠正碱中毒不宜过速，也不要完全纠正，解除病因是关键,嚼赢碱媚宿忍区寇门荒辐劈犹暗邓尘勋力咳翻法凰云掳楷芒弊疗削厚泻狗外科总论外科总论,呼吸性酸中毒,肺泡通气及换气功能减弱，不能充分排出体内生成的CO2,使血PaCO2增高，引起高碳酸血症病因：全身麻醉过深、镇静剂过量、中枢神经损伤、气胸、急性肺水肿、呼吸机使用不当，引起通气不足、换气障碍或肺泡通气灌注比例失调,萍商美龚腐帆嫂参梆眩吱汗摔和犊槛姚于牺圣尤硝烤毋谊饮链煌泵咸茶怎外科总论外科总论,代偿：能力有限1、H2CO3与NA2HPO4结合，从尿中排出2、肾小管H+和NH3生成增加，使H的排出增加临床表现：胸闷、呼吸困难、躁动不安血气分析治疗：改善通气，保证足够的有效通气量治疗的关键,押鹤肥獭逢涤幻夷徽饶旅螺先乔复赚悯铂辈那拆线叉忿闷费翟撂馅祥医宵外科