2016版八大特殊作业票证

1、动火作业证申请单位申请人 作业证编动火作业级别动火方式云力火地点云力火时间白年月日时分始至年月动火作业傍去动火人动火分析时间年月日/ / 年月日年月日分析占名称分析数据分析人涉及的苴他特危害辨识序县力仝措施确M人1云力山造密肉部构件浩锂不冷是再次广时*7k游合格 汰到一2八/、H-IITf 16 1 iwq 17,八、1 q/.QT77断开写初次造密相用增的防有筲然力n音柘L ! / j I J I )八7 /()蚀3T 1 / 1 7 一、/1 八 7 " 1 7 I "7 , 7 rli I八 ' '、动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物

2、，4罐区内动，独占同一围堰和防，”间距内的油罐小百时进行脱5高卜佐业户.采取帚山"K通措施J 1 J / -J/ Li6云力上占？-J/ 、 |va / XV J |1 / 1>金韦舄蹶物已清除V7，7 /、八 、/ , 7 1- /7 / 八、1 1' II，17、申悍回路线已挂在悍件上护线未穿;#下水井或芦他设备搭8L_>/ , 11-1乩 口1>1L-*-/ , 1 II*-)4 1/ 1 -/厂z：L1 / J =/ 1 -/、11山|7比后翱，吉缶/曾、后后翱湎间的fffi看*千10m9'<7/ WU ' _1_' 1

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4、年7r3日z寸"、始至年月作业单位缶声1 1 LL-1监护人rm J/ 7 v 作业人1 1v涉乃的甘他特1少才人H|LLd叮危生辨口/ LS I1 7/T 少、分析分析项目有毒有害介质可燃气氧含量时间部位分析人分析标准分析数据序县力全措施确M人1对进人"限空间危险性进行分析2J 人亡L/、m 1 I IJ / US|_U 人亡L 1 J 八 V 1所有与等限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离列出盲板3/ / 1 1 4 01 >、一1- 1 1P、/> H J | 1 q 1 、|_1H 1_1 Izxv1 口卜。/J 1 111_1 lz/>>设备

5、经时置推、除扫、荔者4l-L-l1l-Jj、 ，/、一1、 八、八、设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时5相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关6检杳序限空间内部已目备作业条件 清罐时（无需用 /已采7vlje=l rpc i y i 口 Hr i_山 * juzt； II, tn 川声 1 j巳 rnj / u/ i_川工蛤杏净雨在间，井中门涌，首宗阳盾人目，井中的暗虐物r81 二二二入 _1_ II , 13人） /，u /L« Q 1十二”A桁成身;#HT蹴右溢漏认、今认的导丽直同内酎一ST，狱、 肩表9，、/ 1/ | _U_LL八一T /八、|

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7、在有毒介质的管道、设备卜作业时，尽可能降低系统压2在有毒介所的管道、语备卜作业时作业人吊穿戴适合3易燃易爆场所作业人吊穿防静电丁作服、丁作鞋作4易燃易爆场所 距作*地占 30m大无苴他动人作*5八"J/ / 1 , A J_*- 1 1 II， 八，、 Q，/ 、I 1* ，T， V | | II，在强腐蚀性介僧的管道、讲备卜作业时作业人吊已采6介斯温底较高、可能造成液伤的情况下 作*人吊已采7/ 1 / > J 1 111. /-”*»»" 1/ 1 r JJ 1 -J I*、 / Jx -4 *1、1/ 1 1 J 1 1 -J i/ 1

8、87;1II -*- /> j 、I ，/ 1口 一管道卜不口可讲行两卜以卜的盲板抽堵作*8其他安全措施：实施安全教生产车间（分厂）意见 作业单位意见 审批单位意见 盲板抽堵作业单位确认情况 生产车间（分厂）确认情况高处安全作业证申青单位由造人作业证飨作业时间自年月日时今始至年目1 111 J 1' J作业地占口7 4I11 jyj 乂目二/ j1 F113作业内容1 1 LL- 1 U 口 作业高声作、|/芈别作业单位1 1 JJLXTJ'J 监护人1 1 U- T 1乂作业人rm J/ 7 v浊石的甘新蛙础作1 1 JJiy V危害辨识序号它全措施确U人1作业人吊身体

9、条件符合要求2作业人员着装符合丁作要求3作业人吊偏做合格的右仝帽4作业人吊偏城右仝得、右仝带高桂仲三511 /，、，/ 1 、/、/、'1 '、'1 '177 1 ,、J /-*作业人吊携带有丁旦袋改名全绳6作业人吊佩避A时滤式防葡汇目成口罩B空与呼吸器_7即场搂语的口邦丰如、帚护XX、三''/、/、，1 .-7 r /一,，弓栏容合力仝如生8/ J7 11 ' 7 7 I 7/ 1、1J 7 -7/7'1*- 1 7111*. / /7垂直分 日作业 中间与隔 离设施9J_LyjI ll- i r J 1 J riTj r M

10、匕=川匕样子、绅 子符合心会视 室10P H，1、口 JA 1 .，加/匚石棉瓦等轻型棚的承重梁、柱能承重仔荷的麦求4111 1 1 1-1 P U U R-U_H J 子丁-_La/Tj、1，n 匕子丁-La） < JU H J'<J、，作业人员在石棉瓦等不承重物作业所搭设的承宜板稳定牢12来*、夜间作业照明待合作业要求.（需米-并已米-/无需13 ，/ , '-30m以卜高处作业酢备通讯、联络工具14其他安全措施：实施日令教育生产单位作业负责人意见签字：作业单位负责人意见签字：审核部门意见签字：审批部门意见签字：完工验收签字：吊装安全作业证人|L二不1 1衣 J

11、IJiK、丁11衣，央【土亡f A件业址用装入贝及平寸冰_L监犷人用表T曰井及平手力1但中里的必LrRnn-P八龄k<rr曰TF21EU旧京小，苏日4月u口于刃夕口土4月币茨:世廿彳， L1/ /> 1 Z 1 |此ET丁.、I序114告襄曝H大于等于40t的重物和土建工程主体结构；吊装物体虽不足0t.但形状窘杂、刚度小、长径比大、精密贵重.作业条件特殊.已确仄+吐.、/匿 A f rr-Lp-f竹upII - f 口木启 J A J-U2于曰派专人以护，并以寸冈位，非作业人贝不1L入内 /什【.j t=r r-r +”工m/田内口口 i=r Tn 个 4序七m n3作业人贝已按规

12、/E佩戴防护命具和|体防护用口口4已与刀厂（牛向J 贝贝人取1可肤不，建乂肤不伺勺口 -A- E、士工ITI 卜、门 组 十 人 若女一丁 ¥ / 口 、/、+f* ） fV II -iin5已仕巾装现场反置女至善!戒初、志，无关人贝不许进入作业现场 三1rm /什【十" m n 占夕占占nzi nn6仪向作业未用足够的时明zu /Q, rj、EKJ z i . p=F ，曰 v-r ， t， 、./R r 1 r t . e 、l /士/ /q. r【.7至夕|、TF21Kg王1J/恭l、RJ / n务/、级以, 已J 人±zr 讦+ n、士、rt 夫hA|-7

13、t a a AQz>| 斤 E AH八自 1E 人4I <,宁ITTF业i-LJ-rr 日/口、工8检查起重巾装反亩、钢丝绳、统风绳、链余、巾钩等合彳rr r pA / 'Nd J > > II，、.、/. L*. Lrrt /、> A J TZT、Z. AZ-> / |tA-X-Lt/ .J-r-f中机具，保证9明吸刀、_L、至寸冈仪，开坟柳7£甘耿给1口勺，讥 了曰件10将建筑物、构筑物作为于田点，需经工程处审查核算并批准1r 、r_u / 1r-t-'JIA 1t/ 1rLAr.、，/ Ir14、rr* jrrI r r>

14、; ./.、.r J L4 A-. r、/、 /itL_Ua rtL 1 -11仃髻言杳 二 翟吆等1、卜鸣叱碧烹誓弟1 °J中 里挈也更叫 工 三，术才寸女至此局4+令1AL E、 L12巴理丹用菱兽物半中装”呼/呼上？杏"也笨啊至目砥，并守过13仞用官俎、官朱、电叶、帆电仪畲寺件币表怵|总，个住用赛tt ir -r-4 4/ -、人 1kzYi / / 、>、/，、 ir 、L 1414忌日里物刀坨入、旭仃不U-M午,/、住用装r u_p15超负何或重物质量不明，不准 人、r r 、 一r-、/: 一T， r Li-t r -4 一r哇一、一，、_八I16-科拉里

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16、生里 口衣/|九25屈用物叼斯里（）t,江帆队，仕用枕，以MM叼承里也L节26件巾不同反口U目块1、也闻/|外*I狄犬TI川1厂1日国2 7c o19业现以国管、言戌或、声口脾、仪|司奇本人已鼓妥本故同 （一,仔r 田工it企八启辛、田|丰|卜t-力口匚28on忤业同度和然曾氾围内，儿米二戌跖A H r f（ r 千口撒伐入士比谕厂r田中，入 十twp由一口 土匕一,卜29入贝山八口不甘懈 身女士俏她L衿头：A. 丁甘小牌、B. 丁目本人30O 4食爆炸危血生1区域内作业，机动牛排三自已装火生熄火而工云，-）、* n 口汉 口口 torj A n?i / a n /开口,PT - 嗔/ n?i

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18、Pi AT卜业UL巾夫人见及“1 r、+ J-Hit7寸少禾L-4-*- 丁心_L批零强性及4F寸殊_L尬市里物侦tbAri=rrzr0-+八书/、力k口TF21OU I口0邛月日口寸勿始至邛月危害I辨识丁常拿榭I大于等于40t的重物和土建工程主体结构;吊装物体虽不二40t,但形状复杂、刚度小、长径比大、精密贵重，作业条件特指派专人监护，并监守岗位，非作业人员禁止入内作业人员巳按规定佩戴防护器具和个体防护用品已与分厂（车间）负责人取得联系，建立联系信号已在吊装现场设置安全警戒标志，无关人员不许进入作业现场 夜间作业采用足够的照明室外作业遇到（大雪 /暴雨/大雾/六级以上大风），已停止作业 检查

19、起重吊装设备、钢丝绳、缆风绳、链条、吊钩等各种机具，保明确分工、坚守岗位，并按规定的联络信号，统一指挥10H1213将建筑物、构筑物作为锚点，需荽工程处审查核算并批准 吊装绳索、缆风绳、拖拉绳等避免同带电线路接触，并保持安全距 人员随同吊装重物或吊装机械升降，应采取可靠的安全措施，并经 利用管道、管架、电杆、机电设备等作吊装锚点，不准吊装1r 1r -L./ , _、 .、 / j 一' '一 . 、，八.ir 、r , ,KL?工16171819斜拉重物、重物埋在地下或重物讴固不牢，绳打结、绳不齐，不准棱角重物没有衬垫措施，不准吊装次全装置会灵，一不淮吊装一， 二用定型起重吊

20、装机械（履带吊车/轮胎吊车/矫式吊车等）进行吊装2021作业过程中应先用 低高度、短行程试吊作业现场出现危险品泄漏，立即停止作业，撤离人员U r .产f - 一- TE " 4rLZ -r、+十E22c CTR匕兀烟J 口叽吻木物 已俏埋4/jri.八 日1 4*/上 广-£4， 士乙 £4、-r / 工23巾叔T户业人贝1寸? 依AE网?炊网 匹什i_t t _、t7 t-l-r/、，、*忙I；l .【"1-4-t/、，、 ALl-4-ru a 4、j 八j上l7K.干片 r-r24地下通讯电（尢）缆、局域网给电（尢）缆、生F水沟的盖板承重巾25起吊物

21、日勺族里（）t,经确认，仕吊队羽LT、卜k-r Crt4 AHRL广与rr Lt 八二 q7-Udt _U 其心J械日口承里氾田26件巾衣同反甲J'目"、电纨4分禾 口1双失口刃71日也/z-x r . te - r=ETt_Ls/_tx 九、a z-U N4r -a k r-r t _l»二if. 、rt r-rn27 c CTFM (A-, r匕加吻四仁、吉/乂尔、吉口巾、仪|口吉小月口攸交小以亘 .不ItT不11亲分卅X JJ'阡! Ui1+1 口口什28作M匕呼里和批意盥里凡.九架至变略“一吗“i29 c c贝山/'口个U：T取 /J,口卜匚

22、十二17人jJ 4 、，'特女生伯力也已洛头：A.于曰小牌；B.于曰小加30食爆炸危应生J ber> * r-r区域内，作业，机动牛用P1吕已先火生熄火命m-t rr I-1- c.c. c、， . -nt t t-r入 c.c.31加物仪向乍1允ZE照明：36V、24V、12Vl为小坐外； 36V、24V、12V“ rr 八 ir r-r /M :=s=Xt PP-r °° 日32作业人贝已佩戴防护命具-1U八 r.q_>AL_L33 共尸j正入aJ a 4V心他女1至指她：头肥女王秋M土厂早似女生声“贝贡人(佥于1:?-r /V.K/ AtZe生广单

23、位贝贡人（佥了）：K/ AtZe作业单位女至部 审批部门意见>1贝贝人（佥于） ：TF业中仅贝贝人（佥于）：动土安全作业证由诘至侍小二生Kg H/ "4巨甲旧中仪 心坤A十勺八1 L " klL却J_LLL J> / V /隹 II，日寸间白午月日时介蛤中午H1 F2IKU |口J 他|/岫占1 111月口Ul刀苗 |_|_L11月I'F 21K地忘1 F2!L¥1 乂让M的甘伯在1少H JK I5TT作业范围、内容、方式（包括深度、面积、并附件图）：危害辨识亨且方全伸谛'脐4 1 /4女王才日胭仿-ll，三仿-上吊口；什分了十 人切?

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