反应性关节炎汇总

1、反应性关节炎大头医生编辑整理第1页英文名称reactive arthritis第2页类别风湿科/关节滑膜炎及其周围组织病/血清阴性脊柱关节病第3页ICD号M02第4页概述 反应性关节炎(reactive arthritis，ReA)这一名词由Aho等于1974年首次提出。今后，人们对本病进行了一系列临床及试验室研究，其名称逐步被认可。当前，反应性关节炎是指继发于身体其它部位感染急性非化脓性关节炎。肠道或泌尿生殖道感染后反应性关节炎最为常见。近年来，对于链球菌感染及呼吸道衣原体感染后反应性关节炎已经有不少报道，并被认为是反应性关节炎两种不一样类型。 赖特综合征(Reiters syndrome，

2、RS)这一名称由Reiter于19报道以来，一直在临床上沿用。第5页概述严格说来，本病即是含有关节炎、尿道炎及结膜炎三联症反应性关节炎。完全型和不完全型赖特综合征均与反应性关节炎概念一致。现已逐步被反应性关节炎所替代。表1列举了用于描述反应性关节炎/赖特综合征其他名称。 第6页流行病学 反应性关节炎多发生于1840岁，也可见儿童及老年人。男女发病率无显著不一样。本病无地域差异，可发生于世界各地。反应性关节炎临床表现轻重不一，轻症病例甚至并不引发注意。所以，本病确实切发病率较难统计。芬兰调查发觉，在成人中，反应性关节炎发病率为30/10万。而在沙门菌、志贺菌和弯曲菌肠道感染患者中，反应性关节炎发

3、病率可高达8%10%。第7页病因 引发反应性关节炎常见微生物包含肠道、泌尿生殖道、咽部及呼吸道感染菌群，甚至病毒、衣原体及原虫等(表2)。 这些微生物大多数为革兰染色阴性，含有粘附黏膜表面侵入宿主细胞特征。研究发觉，许多反应性关节炎患者滑膜和滑膜白细胞内可检测到沙眼衣原衣原体DNA和RNA，以及志贺杆菌抗原成份。而衣原体热休克蛋白(HSP)、耶尔森菌HSP60及其多肽片段均可诱导反应性关节炎患者T细胞增殖。这些发觉提醒，患者外周血中T细胞可能受到上述细菌抗原成份诱导。第8页病因最近，有研究认为，骨骼上肌腱附着点可能是反应性关节炎最初免疫及病理反应发生部位之一，而且是肌腱端炎发生病理基础。 近年

4、来，大量研究证实乙型溶血性链球菌感染与反应性关节炎发病亲密相关。除肠道及泌尿生殖道感染而致反应性关节炎外，乙型溶血性链球菌感染是反应性关节炎另一个常见原因。当前，讨论最多问题是怎样区分链球菌感染后反应性关节炎(PSReA)和风湿热。Birdi等在对加拿大16所大学从属医院儿童风湿病、心脏病及感染性疾病专科医师调查发觉，这些医师对链球菌感染后反应性关节炎诊疗标准、治疗方法及预防办法应用各不相同。第9页病因有些诊疗链球菌感染后反应性关节炎患儿在几个月后出现心脏炎，而且，不少诊疗不经典风湿热者实为链球菌感染后反应性关节炎。 最近，Kocak等将乙型溶血性链球菌感染后关节炎/关节痛，但不符合修订Jon

5、es风湿热诊疗标准者诊疗为链球菌感染后反应性关节炎(PSReA)。临床上，除关节炎外，这些患者尚可出现皮肤红斑、肌腱端炎、睾丸炎等。有研究提醒，约6%链球菌感染后反应性关节炎患者可在病程中出现心脏炎。普通认为，对这些链球菌感染后反应性关节炎患者仍应给予预防性抗生素治疗，以防止链球菌感染深入关节损害或者心脏炎出现。第10页发病机制 已经证实，肠道及泌尿生殖道感染引发反应性关节炎多与易感基因HLA-B27相关，而链球菌、病毒、螺旋体造成反应性关节炎普通无HLA-B27原因参加。不过，是否与其它基因相关尚无定论。 近几年研究发觉，反应性关节炎患者HLA-B27阳性率达65%96%。HLA-B27携带

6、者发生反应性关节炎机会增加50倍。不过，HLA-B27基因既不是反应性关节炎惟一致病原因，也不是其必需条件，该基因阴性者一样罹患反应性关节炎。第11页发病机制家系研究发觉，感染痢疾HLA-B27阳性家族组员中并未全部发生反应性关节炎，而出现反应性关节炎者也并非均为HLA-B27阳性。但HLA-B27阳性患者临床症状显著重于该基因阴性者。而且，HLA-B27阳性者轻易发展成慢性反应性关节炎。研究提醒，HLA-B27阳性者反应性关节炎易感性与致病菌种类相关。如在沙门菌引发者HLA-B27阳性率为20%33%，在支原体引发者为40%50%，耶尔森菌引发者为70%80%，而在志贺菌引发者则达80%97

7、%。第12页发病机制 对HLA-B27在反应性关节炎发病中作用研究发觉，该基因阳性患者中性粒细胞活性增强，并可能由此增强对致病细菌免疫反应。同时，HLA-B27可延长细胞内病原菌存活时间，从而增加T细胞对该病原菌及其抗原肽反应性。 近几年来，HLA-B27经过分子模拟致病假说受到质疑。因为，尽管克雷白肺炎杆菌与HLA-B27含有共同氨基酸序列，不过，这种序列并不但限于致病菌。而且，利用特异性细菌抗原肽并未诱导出特异性T细胞或B细胞。第13页发病机制所以，难以证实这些细菌是经过分子模拟机制在反应性关节炎致病中发挥作用。 除HLA-B27之外，其它基因与反应性关节炎关系已经有不少研究。已经证实，H

8、LA-B51、B60、B39及B7均可能增加反应性关节炎易感性。HLA-B60和HLA-B27在反应性关节炎致病中有协同作用，而HLA-B39和HLA-B7则可见于HLA-B27阴性患者，可能直接参加反应性关节炎致病过程。另有研究发觉，链球菌感染后反应性关节炎患者携带HLA-DRB1*01基因频率增加，而相比之下，链球菌感染后发生经典急性风湿热患者多为HLA-DRB1*16阳性。第14页发病机制这些发觉均为近几年试验研究结果。不过，深入结论尚需更多研究证实。第15页临床表现 反应性关节炎是一个全身性疾病。普通发病较急，临床表现轻重不一，可为一过性单关节受累，也可出现严重多关节炎，甚至伴有显著全

9、身症状或眼炎及心脏受累等关节外表现(图1)。 在多数病例，关节炎之前几天至数周有肠道、泌尿生殖道或呼吸道感染史，以及这些感染细菌学证据。不过少数患者并无明确病史。临床上，反应性关节炎可因致病菌种类而表现出各自不一样临床及试验室特征(表3)。 1.普通症状 常见全身症状有疲乏、全身不适、肌痛及低热。第16页临床表现少数患者可有中度发烧。 2.关节症状 反应性关节炎主要表现为关节受累，其程度轻重不一。轻者可仅感关节疼痛，重者则出现显著多关节炎，甚至活动受限。经典表现为渐进性加重非对称性单关节或少关节炎，以下肢关节受累最为常见，如膝、踝和髋关节。肩、肘、腕及手足小关节也可受累。出现关节局部红肿、疼痛

10、、皮温增高，或伴有皮肤红斑。足小关节腊肠趾比较常见。在部分患者，可出现下腰背及骶髂关节疼痛。第17页临床表现 3.肌腱端炎 肌腱端炎是反应性关节炎常见症状之一。表现为肌腱在骨骼附着点局部疼痛及压痛。以跟腱、足底肌腱、髌腱附着点及脊柱旁最易受累。重症患者可因局部疼痛使活动受限或出现肌肉失用性萎缩。 4.皮肤黏膜 皮肤黏膜病变在反应性关节炎比较常见。最具特征性表现为手掌及足底皮肤溢脓性角化症。这种皮肤损害以及在部分患者出现指甲粗糙、增厚等可类似于银屑病皮肤表现。主要见于淋球菌感染等性交后反应性关节炎，其它类型反应性关节炎则极少出现，其原因尚不清楚。第18页临床表现 部分反应性关节炎患者可出现漩涡状

11、?头炎、膀胱炎及前列腺炎，表现为尿频、尿急、尿痛及血尿等对应症状和体征。在女性患者尚可有宫颈炎及输卵管炎。 结节性红斑仅见于部分患者，以耶尔森菌感染者为主。临床研究发觉，HLA-B27表示可能与结节性红斑发生无关。 口腔溃疡是反应性关节炎另一常见表现，多为浅表无痛性小溃疡，可发生于腭部、舌缘、口唇及颊黏膜。 5.肠道病变 肠道感染为反应性关节炎诱发原因之一。第19页临床表现患者于发病前数天至数周可有腹泻史，部分病例在出现关节炎时仍有肠道症状。肠镜检验可见肠黏膜充血、糜烂或类似溃疡性结肠炎及克罗恩病样外观。此期患者便培养多无细菌生长。 6.泌尿道表现 患者可有尿频、尿急、尿痛等泌尿系感染症状，且

12、多发生于关节炎之前。不过，许多患者可无显著自觉症状。 7.眼损害 眼损害在反应性关节炎常见。而且，能够是本病首发症状。患者可出现结膜炎、巩膜炎、角膜炎，甚至角膜溃疡。第20页临床表现另外，可有内眼炎如虹膜炎及虹膜睫状体炎。所以，可表现有畏光、流泪、眼痛、内眼受累则可视力下降。出现眼损害患者应常规行眼科检验，并给予对应局部治疗，如可松滴眼液点眼、散瞳等，以免出现永久性眼损害。 8.内脏受累 反应性关节炎偶可引发心脏传导阻滞，主动脉关闭不全，中枢神经系统受累及渗出性胸膜炎。曾有反应性关节炎患者出现心脏传导阻滞，并安装心脏起搏器个案报道。个别患者可在病程中出现蛋白尿及镜下血尿。第21页临床表现但普通

13、无严重肾损害。第22页并发症 1.部分反应性关节炎患者可出现漩涡状?头炎、膀胱炎及前列腺炎，在女性患者尚可有宫颈炎及输卵管炎。 2.可出现结膜炎、巩膜炎、角膜炎，甚至角膜溃疡。另外，可有内眼炎如虹膜炎及虹膜睫状体炎。 3.反应性关节炎偶可引发心脏传导阻滞，主动脉关闭不全，中枢神经系统受累及渗出性胸膜炎。第23页试验室检验 试验室检验对反应性关节炎诊疗并无特异性。不过，对判断其病情程度，预计预后及指导用药有一定意义。主要试验室检验项目包含： 1.血液学 血沉和C-反应蛋白在急性期反应性关节炎可显著增高，在进入慢性期者则可降至正常。血常规检验可见白细胞、淋巴细胞计数增高或出现轻度贫血。在部分患者可

14、见尿中白细胞增高或镜下血尿，极少出现蛋白尿。 2.细菌学检验 中段尿、便及咽拭子培养有利于发觉反应性关节炎相关致病菌。第24页试验室检验不过，因为培养方法、细菌特征及取材时机不一样，常出现阴性培养结果。所以，测定血清中抗细菌及菌体蛋白质抗体对判定细菌类型十分主要。当前，反应性关节炎诊疗中，可进行常规抗体检测微生物包含沙门菌、耶尔森菌、弯曲菌、衣原体、淋球菌、伯氏疏螺旋体、乙型溶血性链球菌。另外，以PCR检测衣原体及病毒方法在反应性关节炎诊疗中亦很有意义。 3.HLA-B27测定 HLA-B27阳性对反应性关节炎诊疗、病情判断乃至预后预计有一定参考意义。第25页试验室检验不过，HLA-B27测定

15、阴性不能除外反应性关节炎。最近，有几项研究对HLA-B27亚型与病情关系进行了分析，但尚无一致性结论。 4.本身抗体及免疫球蛋白 反应性关节炎患者类风湿因子、抗核周因子及抗核抗体均阴性，而血清免疫球蛋白IgG、IgA、IgM可增高。这些指标测定有利于反应性关节炎诊疗及判别诊疗。第26页其它辅助检验 关节液检验： 关节液检验对反应性关节炎诊疗及与其它类型关节炎判别具主要意义。反应性关节炎滑液中可有白细胞及淋巴细胞增高，黏蛋白阴性。关节液培养阴性。利用PCR、间接免疫荧光及电镜技术可在部分患者滑膜及滑液中检测到菌体蛋白成份。第27页诊疗 1.经典反应性关节炎 反应性关节炎诊疗主要靠病史及临床特点。

16、试验室及影像学异常，对诊疗有参考意义，但不具特异性。对于起病较急非对称性下肢关节炎应首先考虑反应性关节炎可能，若结合患者前驱感染史，并排除其它关节炎，普通可确定诊疗。临床上，除关节炎特点外，需注意患者有没有黏膜皮肤损害、指甲病变、眼炎及内脏受累。Kingsley和Sieper在1996年提出反应性关节炎分类标准对本病诊疗有一定意义(表4)。第28页诊疗 HLA-B27阳性、关节外表现(如结膜炎、虹膜炎、皮肤、心脏炎与NS病变等)或经典脊柱关节病临床表现(腰痛、肌腱端炎等)不是反应性关节炎必备条件。 1999年，Sieper和Braun发表了他们在第三次国际反应性关节炎研讨会上提议诊疗标准，并提

17、议进行多中心协作研究。该标准强调了前驱感染试验室检验(表5)。 2.不经典反应性关节炎 经典反应性关节炎诊疗普通不难。但对不经典病例则需仔细问询病史及查体。一过性或轻症患者肠道及泌尿道感染史或不洁性接触史往往对诊疗很有帮助，需仔细问询。第29页诊疗笔者发觉不少患者无显著膝关节疼痛，但体检却有膝关节积液。说明仔细体格检验对发觉体征及提醒诊疗很有意义。 3.链球菌感染后反应性关节炎 乙型溶血性链球菌感染后反应性关节炎(PSReA)已逐步被多数人认可，它不等同于急性风湿热。本病特点包含： 乙型溶血性链球菌感染史；非游走性关节炎/关节痛；结节性红斑或多形性红斑；部分患者有一过性肝损害；无心脏炎表现；抗

18、链球菌溶血素“O”及抗脱氧核糖核核糖核酸核糖核酸酶B增高；咽拭子培养阳性；HLA-DRB1*01阳性率增加。第30页诊疗表6列举了30例PSReA常见临床表现。 另外，曾有链球菌感染后反应性关节炎患者在病程中出现心脏炎个案报道。 4.试验室检验 尿、便、咽拭子及生殖道分泌物培养对诊疗及判定致病菌类型有主要意义。血沉、C-反应蛋白、关节液及本身抗体检验对反应性关节炎诊疗无特异性，不过，有利于对病情预计及与其它关节病判别诊疗。经典病例诊疗无需HLA-B27测定，在不经典患者，HLA-B27阳性提醒反应性关节炎可能性，但其阴性并不能除外本病诊疗。第31页判别诊疗 依据病史及临床特点，反应性关节炎诊疗

19、多无困难，但对不经典及慢性经过病例，需注意与其它关节病判别。 1.强直性脊柱炎 本病多为迟缓起病，以下腰背部疼痛为主，可呈上行性。患者可伴有非对称性下肢大关节疼痛或肿胀，以髋、膝、踝常见，亦可累及上肢关节。强直性脊柱炎腰背疼痛及关节炎病程迟缓，与反应性关节炎急性过程不一样。另外，强直性脊柱炎骶髂关节炎多呈对称性，脊柱受累为上行性。第32页判别诊疗尽管本病亦可出现眼炎、皮肤黏膜损害及HLA-B27阳性等，但依据病程、临床表现及骶髂关节炎特点不难与反应性关节炎判别。 2.分类未定脊柱关节病 分类未定脊柱关节病含有脊柱关节病临床或试验室特征，但不符合某一个疾病诊疗。本病可能为某种脊柱关节病早期或其顿

20、挫型，也可能是独立疾病。患者可有腰背部疼痛，或有髋、膝、踝等个别关节肿痛。X线检验可示轻度骶髂关节改变。患者HLA-B27测定可呈阳性。第33页判别诊疗但依据病史、临床特点不符合反应性关节炎及强直性脊柱炎等脊柱关节病诊疗。对这类患者应注意随访，观察其病情演变过程，以给予及时治疗。 3.化脓性关节炎 化脓性关节炎为关节腔本身感染所致。普通发病较急，往往为单关节受累，表现为关节局部红、肿、热、痛，可类似反应性关节炎。不过，本病多有身体其它部位感染(如败血症)表现。关节穿刺为脓性关节液，血常规示显著白细胞、中性粒细胞增高等。无眼炎、皮肤黏膜损害及骶髂关节炎等。第34页判别诊疗抗感染治疗有效。若注意病

21、史及关节炎特点，并结合关节穿刺等辅助检验，普通不难诊疗。 4.结核风湿症 结核病为本病病理基础。发病与肠道、泌尿生殖道前驱感染无关。患者可有午后低热、盗汗、乏力等全身症状。结核菌素试验、抗结核抗体测定可呈阳性。膝、踝、肩、肘等全身关节均可受累，且常伴有结节性红斑。本病经抗结核治疗有效。 5.痛风性关节性关节炎 急性痛风性关节性关节炎发作可类似反应性关节炎。不过，前者发作常与饮食及劳累等相关，受累关节疼痛猛烈，皮肤呈暗红色，数月内可自行缓解。第35页判别诊疗本病与肠道或泌尿系感染无关，无眼炎、骶髂关节炎、HLA-B27阳性等特点。血尿酸水平增高见于大多数患者。降尿酸治疗有效。依据病史、临床及试验

22、室特点不难与反应性关节炎判别。第36页治疗 反应性关节炎发病诱因、病情程度及复发倾向因人而异。所以，治疗上应强调个体化及规范化治疗。 1.普通治疗 反应性关节炎患者应适当休息，降低受累关节活动，但又不应该完全制动，以防止失用性肌肉萎缩。外用消炎镇痛乳剂及溶液等对缓解关节肿痛有一定作用。 2.非类固醇抗炎药 非类固醇抗炎药(NSAIDs)为反应性关节炎首选药品。依据关节炎程度不一样，可选择性给予双氯芬酸2550mg，3次/d，或萘丁美酮(瑞力芬)1.0g，1次/d，或罗非昔布25mg，1次/d，或塞来昔布(西乐葆)100mg，2次/d。第37页治疗其它NSAIDs如美洛昔康(莫比可)、舒林酸(奇

23、诺力)、布洛芬(芬必得)等也可选取。不过，用药过程中应定时复查血常规及肝转氨酶，防止药品引发不良反应。 3.糖皮质激素 普通不主张全身应用糖皮质激素(简称激素)治疗反应性关节炎。国外应用激素适应证相对较松，不过，国内掌握较严倾向可能更为恰当。关节炎本身不是应用激素指征。对应用NSAIDs无显著效果，而且症状严重关节炎患者，可给予小剂量泼尼松1020mg/d，短期应用，症状缓解后尽快减量。第38页治疗在泼尼松减量过程中加用NSAIDs，有利于症状控制。 关节腔穿刺抽取关节液后，腔内注射倍他米松(得宝松)或醋酸去炎去炎松，对缓解关节肿痛十分有效。但注射间隔不应少于3个月。 在合并虹膜炎或虹膜睫状体

24、炎反应性关节炎患者应及时口服泼尼松3050mg/d，并给予盐酸环丙沙星滴眼滴眼液(悉复明)、可松眼液滴眼。必要时球后或结膜下注射倍他米松等。同时，应进行眼科检验，以得到及时专科治疗。 4.慢作用抗风湿药及免疫抑制剂 近几年研究表明，慢作用抗风湿药(SAARDs)对反应性关节炎有很好治疗作用。第39页治疗柳氮磺吡啶23g/d，分三次服用，对慢性关节炎或伴有肠道症状者都有很好疗效。羟氯喹、沙利度胺(反应停)等对本病治疗尚无成熟经验。 对于柳氮磺吡啶治疗无显著疗效及慢性期患者，可给予甲氨蝶呤7.510mg，每七天1次。有研究发觉，甲氨蝶呤对黏膜损害尤为有效，但应防止使用于HIV感染后反应性关节炎患者。 有报道提醒，对于慢性反应性关节炎患者，环孢素A及硫唑嘌呤有效，但均为小样本观察。对其治疗效果及不良反应评价尚需深入研究。第40页治疗可否将其它慢作用抗风湿药用于重症或慢性反应性关节炎仍无定论。 5.抗生素 对于从尿、便及生殖道分离或培养出细