临床思维和临床决策

临床思维和临床决策广西中医学院第一从属医院中内教研室梁健芬1第1页一、病症和体征临床思维是指临床医生从患者主观不适感受或客观体征为出发点，对临床资料进展综合分析和逻辑推理，并对诊断和治疗作出合适处理思维过程。2第2页一、病症和体征临床思维临床思维根底临床思维重点病症和体征两面性3第3页〔一〕病症体征临床思维根底病症和体征定义病症和体征发生机制引发病症或体征常见病因及其临床体现病症和体征特点伴随病症和体征有关病史有关试验室检查成果4第4页〔一〕病症体征临床思维根底1.病症和体征定义病症：患者主观感受到不适或异常感觉体征：临床医生体格检查发觉5第5页〔一〕病症体征临床思维根底2.病症和体征发病机制E.g.眩晕肺部干啰音某些治疗措施6第6页〔一〕病症体征临床思维根底3.引发病症和体征常见病因及其临床体现E.g.血尿痰血7第7页〔一〕病症体征临床思维根底4.病症和体征特点E.g.水肿咯血肺部啰音8第8页〔一〕病症体征临床思维根底5.伴随病症和体征E.g.呼吸困难恶心、呕吐9第9页〔一〕病症体征临床思维根底6.有关病史10第10页〔一〕病症体征临床思维根底7.有关试验检查成果11第11页〔二〕病症体征临床思维重点病症和体征是否属于病理性？引发病症和体征原因是什么？病症和体征对诊断和鉴别诊断有何意义？病症和体征对治疗有何意义？还需要深入搜集什么临床资料？深入作什么检查？12第12页〔二〕病症体征临床思维重点1.病症和体征是病理性吗？E.g.咳嗽心脏杂音13第13页〔二〕病症体征临床思维重点2.引发病症和体征原因是什么？⑴与主诉有关⑵与既往史有关⑶与伴发症有关⑷与治疗有关⑸其他原因14第14页〔二〕病症体征临床思维重点3.病症和体征对诊断和鉴别诊断意义⑴是诊断和鉴别诊断根据⑵是分型、分期、分度根据⑶提醒病因和病原体15第15页〔二〕病症体征临床思维重点4.病症和体征与治疗关系⑴制定、调整和终止治疗方案根据⑵考评疗效指标⑶不良反响征象16第16页〔二〕病症体征临床思维重点5.还需要深入搜集什么临床资料和做什么检查？17第17页〔三〕病症体征两面性1.病症两面性⑴病症是患者亲身体验病症能显示病情动态变化⑵病症主观性、片面性、随意性、外表性18第18页病症是原发性体现还是继发性体现？病症是根底病体现还是并发症体现？病症是疾病体现还是治疗反响？病症是躯体病变还是心理障碍？19第19页分析病症和体征时需处理关系现象----------本质、显著----------隐匿、阳性----------阴性、主要----------次要、因----------果、典型体现---不典型体现、真实----------虚假目前----------过去局部----------整体静态----------动态常见体现-----罕见体现普遍体现-----个别体现20第20页二、试验室检查临床思维根底

解剖学生理学生物化学组织学遗传学免疫学微生物学寄生虫学……与试验室检查项目有关正常人体知识21第21页测定原理、办法及影响测定成果原因正常值及指标敏感性和特异性检查工程临床意义:病因病原、分型分期分度、脏器功能、活动、进展操作风险、并发症、患者痛苦及经济负担1、实验室检查项目有关知识22第22页疾病原因对试验室检查影响:现发病、并发症、伴发症生理原因对试验室检查影响:年纪、性别、体重、身高、哺乳、妊娠、职业、饮食、运动、应激治疗措施对试验室检查影响:药品、手术、放射、其他23第23页测定原理、办法及影响测定成果原因正常值及指标敏感性和特异性检查工程临床意义:病因病原、分型分期分度、脏器功能、活动、进展操作风险、并发症、患者痛苦及经济负担2、实验室检查项目有关知识24第24页疾病原因对试验室检查影响:现发病、并发症、伴发症生理原因对试验室检查影响:年纪、性别、体重、身高、哺乳、妊娠、职业、饮食、运动、应激治疗措施对试验室检查影响:药品、手术、放射、其他25第25页3、病情与试验检查选择和成果分析有关1.病史、病症、体征，已有试验检查成果2.诊断、鉴别诊断、分型分期分度3.并发症、伴发症4.治疗措施、治疗反响5.拟开展治疗6.过去史、过去治疗史26第26页4、病人与试验检查选择和成果分析有关一般情况：全身情况、年纪、性别、身高、体重、哺乳、妊娠职业饮食民族、文化、经济、社会原因27第27页〔二〕试验检查思维重点1、检查目标诊断和鉴别诊断指导治疗观测疗效发觉不良反响估计预后探讨发病机制28第28页2、试验检查工程和指标选择根据检查目标根据病史、病症、体征、已有试验室检查成果根据诊断、鉴别诊断以及疾病分期分度分型根据已行治疗或拟行治疗根据病人特点根据试验室检查指标特点29第29页3、试验检查准备(1)申请者准备填写申请单有助于检查办法和工程选择和确定有助于成果分析判断和报告与病人和家属谈话，必要时署名安排先后次序床边进展或去试验室受检术前准备、术中监测术后观测30第30页(2)病人准备饮食饮水要求肠道、皮肤准备、凝血机制测定等标本采集、保存、运输要求

搜集管采样特殊要求：抗凝、隔绝空气、混匀、低温保存固定和运输31第31页(3)检查者准备复习临床资料

仪器定标、质控

试剂准备

标本预处理32第32页4、试验检查成果分析(1)是否正常(参照值及其影响原因)

年纪、性别、身高、体重

人种、民族、职业、营养、环境仪器和办法33第33页(2) 异常是否误差引发测定前误差标本采集、保存、运输测定误差

仪器设备、试剂、测定条件、病人配合等测定后误差

分析、报告、打印、发送34第34页(3) 异常是否并非疾病原因造成生理情况、年纪、性别、妊娠、月经吸烟职业肥胖、消瘦药品、放疗、手术、人工气胸35第35页(4)异常判断异常性质异常程度引发异常病变部位需深入检查内容异常动态变化36第36页(5)临床意义

帮助诊断确实立、质疑或修正

鉴别诊断排除或确立

提醒应深入开展检查

治疗方案建立和更改

37第37页

(5)临床意义

疗效评定

有没有不良反响

预后如何

手术平安性劳动力判定38第38页(6)检查成果与临床不符原因A、检查原因标本留取、保存和送检存在问题测定过程不标准检查办法和指标敏感性、特异性参照值不足39第39页B、病情原因不典型体现罕见体现罕见类型不一样病期、分型、分度并发症治疗措施40第40页C、病人原因伴发症伴随用药隐性感染预防接种依从性41第41页三、临床信息搜集〔一〕临床信息内容病史病症体征试验检查辅助检查42第42页〔二〕、临床信息搜集办法系统体检和重点体检系统问诊和重点问诊试验检查选择43第43页〔三〕搜集临床信息出发点根据信息主诉现病史过去史个人史家属史治疗史体征试验检查成果根据目诊断鉴别诊断治疗方案治疗监护预后估计44第44页〔三〕搜集临床信息出发点〔举例〕1、主诉主诉特点伴随病症体征有关病史有关试验检查45第45页〔三〕搜集临床信息出发点〔举例〕2、鉴别诊断也许疾病临床体现试验检查体现46第46页〔三〕搜集临床信息出发点〔举例〕3、诊断病变部位病理功能病因诱因分型分期分度并发症47第47页〔三〕搜集临床信息出发点〔举例〕4、治疗制定方案疗效考评发觉不良反响检查依从性48第48页

治疗需要信息诊断、分型分期分度病因、诱因并发症、伴发症过去史治疗史、治疗反响不良反响史〔含过敏史〕肝肾功能疗效不良反响依从性49第49页(四〕临床信息搜集不当体现重主诉轻伴随病症体征重现病史轻过去史个人史重试验检查轻病史病症体征重诊断轻治疗重病因轻诱因重局部轻全身重表象轻内在50第50页〔五〕临床信息搜集不当原因

讨论51第51页〔六〕临床信息分析和判断1、临床信息性质客观－主观外表－内在生理性－病理性显著－隐匿构造－功能宏观－微观局部－整体特异－非特异动态－静态过去－目前间歇－连续52第52页〔七〕临床信息之间关系先后或同步有关或无关原发或继发因或果并存或转化53第53页〔八〕临床信息深入处理真实化：不实－事实偏倚－恰当完整化：零星－全面局部－整体目前－过去系统化：繁琐－简要紊乱－条理矛盾－统一54第54页〔九〕临床信息综合判断典型－不典型常见－罕见早期－晚期真实－虚假扩大－缩小关键－枝节医源性－病源性55第55页〔十〕临床信息分析判断不当体现时间关系空间关系心理病理生理病理因果真伪普遍特殊56第56页

讨论临床信息分析判断不当原因57第57页四、药品治疗思维根底思维根底是对患者病情、病人和药品全面理解。58第58页〔一〕药品治疗思维根底对患者病情掌握病因、诱因发病机制病理解剖病理生理鉴别诊断、诊断〔分型、分期、分度〕并发症59第59页〔一〕药品治疗思维根底

1病因、诱因一般感冒是上呼吸道最常见感染性疾病。主要由鼻病毒、腺病毒、柯萨奇病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、冠状病毒等引发。诱因多为受凉、淋雨、劳累等引发免疫力低下。60第60页〔一〕药品治疗思维根底2发病机制当全身或呼吸道局部防御功能减少时原已存在于上呼吸道或从外界侵入病毒可迅速繁殖，引发感冒。61第61页〔一〕药品治疗思维根底3病理鼻腔及咽粘膜充血、水肿，大量漏出液及渗出液。修复迅速，不造成组织损伤。62第62页〔一〕药品治疗思维根底4诊断根据病症特点，可作出临床诊断。上呼吸道急性炎症为主，如鼻塞、流涕、后鼻滴涕、打喷嚏、流泪、咽痛、声音嘶哑及咳嗽等常见。有时伴有发热、头痛、头晕、全身酸痛、腹胀、腹痛、腹泻及懒倦乏力等少见全身病症63第63页〔一〕药品治疗思维根底5鉴别诊断应与过敏性鼻炎、流感、化脓性扁桃体炎等鉴别。与某些传染病起病时相同，如流行性腮腺炎、流行性脑膜炎、乙脑、病毒性肝炎、麻疹、急性肾炎、病毒性心肌炎等。64第64页〔一〕药品治疗思维根底6并发症：化脓性咽炎，鼻窦炎，中耳炎，支气管炎，肺炎等。65第65页〔一〕药品治疗思维根底

2、对病人理解病人一般情况伴发症伴随用药过敏史66第66页〔一〕药品治疗思维根底1病人一般情况如年纪、性别、身高、体重、职业等，其中老年、小朋友、孕妇、哺乳等特殊人群用药更有特点。67第67页〔一〕药品治疗思维根底(1)老年人应慎用含伪麻黄碱药品，以免影响心血管系统。(2)婴幼儿不要使用含咖啡因和伪麻黄碱药品，以免引发中枢神经兴奋。(3)小朋友应根据年纪、身高、体重调整剂量。68第68页〔一〕药品治疗思维根底(4)孕妇禁用、慎用感冒药成份孕妇不宜服用引发流产、使孕期延长和对胎儿有毒性药品。

禁用：阿司匹林、双氯芬酸、布洛芬、可待因、右美沙芬(头3月禁用)、苯海拉明等。

慎用：对乙酰氨基酚、伪麻黄碱、金刚 烷胺等。69第69页〔一〕药品治疗思维根底(5)哺乳期禁用、慎用感冒药成份哺乳期妇女不宜服用可抑制泌乳或可从乳汁分泌药品。

禁用：苯海拉明、氯苯那敏等。

慎用：阿司匹林、对乙酰氨基酚、伪麻 黄碱、可待因、金刚烷胺、特非那定、咖啡因等。70第70页〔一〕药品治疗思维根底(6)机动车驾驶员、高空作业者应避免使用含苯海拉明和马来酸氯苯那敏感冒药品，由于有嗜睡副作用，易引发事故。71第71页〔一〕药品治疗思维根底2伴发症(1)高血压和冠心病患者禁用、慎用感冒药成份：伪麻黄碱可收缩血管，加速心率和升高血压；故高血压和冠心病者应慎用含伪麻黄碱药品。严重高血压和冠心病应禁用。慎用：布洛芬、苯海拉明、氯苯那敏、特非那汀72第72页〔一〕药品治疗思维根底(2)支气管哮喘者禁用、慎用感冒药成份

禁用：阿司匹林，以免诱发哮喘。

慎用：对乙酰氨基酚，布洛芬，双氯芬酸，可待因，右美沙芬。73第73页〔一〕药品治疗思维根底(3)慢支和肺炎患者禁用、慎用感冒药成份

慎用：可待因，右美沙芬，氯苯那敏，苯 海拉明等。74第74页〔一〕药品治疗思维根底(4)肝功能不全者禁用、慎用感冒药成份

慎用：阿司匹林，对乙酰氨基酚，双氯 芬酸。75第75页〔一〕药品治疗思维根底(5)肾功能不全者禁用、慎用感冒药成份

慎用：阿司匹林，对乙酰氨基酚，布洛芬，双氯芬酸，苯海拉明，金刚烷胺。76第76页〔一〕药品治疗思维根底(6)消化性溃疡者禁用、慎用感冒药成份

禁用：阿司匹林〔活动性溃疡或有消化道出血〕，咖啡因。慎用：布洛芬，双氯芬酸。77第77页〔一〕药品治疗思维根底(7)凝血障碍者禁用、慎用感冒药成份

禁用：阿司匹林

慎用：对乙酰氨基酚，双氯芬酸，布洛芬78第78页〔一〕药品治疗思维根底(8)粒细胞减少者禁用、慎用感冒药成份

慎用：对乙酰氨基酚，布洛芬，双氯芬酸79第79页〔一〕药品治疗思维根底〔9〕前列腺肥大者用具有伪麻黄碱和氯苯那敏及苯海拉明成份感冒药，以免引发尿潴留。〔10〕青光眼患者应慎用含氯苯那敏和苯海拉明药品，以免发生眼内压升高。〔11〕甲亢者慎用含伪麻黄碱、氯苯那敏和苯海拉明药品。80第80页主要药品-疾病互相作用〔1〕疾病或障碍心脏传导障碍慢性阻塞性肺病慢性肾功能不全心力衰竭痴呆症糖尿病青光眼药品β-阻滞剂、地高辛地尔硫卓、维拉帕米、三环类抗抑郁药β-阻滞剂、阿片类药NSAIDs、放射造影剂、氨基糖甙类β-阻滞剂、地尔硫卓、维拉帕米、双异丙吡胺金刚烷胺、抗癫痫药、左旋多巴、精神活性药、抗胆碱能药皮质类固醇、利尿剂抗胆碱能药不良反应心脏阻滞支气管收缩、呼吸抑制急性肾功能衰竭心力衰竭加重神志迷糊和谵妄加重高血糖青光眼发作81第81页主要药品-疾病互相作用〔2〕疾病或障碍抑郁症骨质减少低钾血症体位性低血压消化性溃疡病周围血管病前列腺病药品酒精、苯二氮卓类、β-阻滞剂、作用于中枢抗高血压药、皮质类固醇皮质类固醇地高辛抗高血压药、利尿剂、安定药、三环类抗抑郁药、左旋多巴NSAIDs、抗凝剂β-阻滞剂抗胆碱能制剂、α-激动剂不良反应诱发或加重抑郁症骨折心脏中毒头昏、跌倒、晕厥上消化道出血间歇性跛行尿潴留82第82页〔一〕药品治疗思维根底3、伴随用药〔1〕用华法令抗凝者，选用感冒药应不含阿司匹林。〔2〕用镇定催眠药者假设用含抗组胺药感冒药会加强中枢抑制作用，故镇静药品需减量。83第83页〔一〕药品治疗思维根底4过敏史禁用患者有过敏史药品成份5文化、社会、经济84第84页〔一〕药品治疗思维根底〔三〕对药品理解：1药品构造、分类和作用机制2药代动力学3制剂和给药途径4药品不良反响5药品互相作用6费用85第85页〔一〕药品治疗思维根底1感冒药多由五类药品组成：(1)解热镇痛药，如对乙酰氨基酚、乙酰水杨酸等，通过减少前列腺素合成起退热止痛作用。(2)缩血管药品，如盐酸伪麻黄碱，收缩鼻粘膜血管，缓和鼻塞病症。86第86页〔一〕药品治疗思维根底(3)镇咳祛痰药：如右美沙芬，抑制延髓咳嗽中枢起镇咳作用。(4)抗组胺药：如苯海拉明和氯苯那敏，减轻毛细血管扩张，减少通透性，缓和流涕、喷嚏等病症。(5)抗病毒药：如金刚烷胺，抗病毒作用。87第87页〔一〕药品治疗思维根底2药代动力学：〔1〕吸取：给药途径药品理化特性进食是否膳食特点吸取部位、面积和血流：胃切除后水肿〔2〕分布：组织亲和力屏障〔血脑、胎盘〕血浆蛋白结合88第88页〔一〕药品治疗思维根底〔3〕代谢肝首过效应：利多卡因遗传原因：美托洛尔、奥美拉唑心衰或肝损：甲苯磺丁脲、氯霉素、利福平、异烟肼、红霉素、磺胺药或安定类等老人或新生儿：异戊巴比妥、氨基比林、保泰松、对乙酰氯酚、吲哚美辛、氨茶碱和三环类抗抑郁药饮食和营养：葡萄柚汁〔4〕排泄：经肾、肠道、呼吸道、汗腺、乳腺、唾液89第89页〔一〕药品治疗思维根底3药品不良反响〔1〕过敏反响〔5〕后遗效应〔2〕副作用〔6〕特异质反响〔3〕毒性反响〔7〕致畸、致癌、致突变〔4〕继发反响〔8〕药品依赖性

90第90页〔一〕药品治疗思维根底4药品互相作用〔1〕药剂学互相作用：理化反响〔2〕药动学互相作用：影响吸取影响与血浆蛋白结合影响代谢酶影响排泄〔3〕药效学互相作用：药效增强或削弱不良反响增强或减低91第91页药品-药品互相作用举例〔药代动力学互相作用〕作用机理吸取减少胃排空速度变化血浆结合蛋白转移抑制药品代谢诱导药品代谢减少肾小管活性药品地高辛多数药华法令华法令茶碱华法令茶碱甲氨喋呤互相作用药品抗酸剂、考来烯、考来替泊甲氧氯普胺抗胆碱能制剂阿斯匹林、呋塞米西米替丁、奥美拉唑、甲硝唑、TMP-SMZ西米替丁、红霉素、环丙沙星、依诺沙星巴比妥盐、利福平、卡马西林苯妥英、利福平、卡马西林、吸烟水杨酸盐、青霉素、丙磺舒、其他有机酸影响减少地高辛作用增加药品吸取速度减低药品吸取速度也许增加抗凝作用增加抗凝、出血茶碱中毒减少抗凝增加呼吸困难甲氨喋呤中毒92第92页药品-药品互相作用举例〔药效学互相作用〕特异性受体介导药互相作用作用机理胆碱能受体β-受体竞争阻滞药品苯扎托品沙丁胺醇互相作用药品其他抗胆碱能制剂（如三环类抗抑郁药、抗组胺药等）β-阻滞剂影响神志含糊，尿潴留气管扩张效应减少93第93页药品-药品互相作用举例〔药效学互相作用〕非特异性药效学互相作用作用机理作用在心脏传导低钾血症体位性低血压肾灌注下降作用于血小板功能、凝血和粘膜完整性药品β-阻滞剂地高辛利尿剂利尿剂阿斯匹林互相作用药品维拉帕米、地尔硫卓、地高辛利尿剂转换酶抑制剂、三环类抗抑郁症药、α-阻滞剂、吩噻嗪、血管扩张剂、左旋多巴NSAIDs华法令影响心动过缓，心脏阻滞洋地黄中毒跌倒、软弱、晕厥肾功能损害胃肠道出血94第94页代谢药品酶主要是细胞色素P450氧化酶系

(CytochromeP450Isoforms)Others

4％MetabolizingEnzymeInvolvedinDDI(N=100)P45096％95第95页50%细胞色素P450酶（CYP450酶）96第96页与药品代谢有关CYP450同工酶底物、抑制剂和诱导剂97第97页与药品代谢有关CYP450同工酶底物、抑制剂和诱导剂98第98页〔二〕药品治疗思维重点1.治疗目标6.疗程2.药品选择7.观测疗效3.剂型和给药途径8.观测不良反响4.剂量9.影响疗效原因5.给药间隔99第99页1.治疗目标〔1〕对因：病因、诱因〔2〕对症：病症、并发症〔3〕促进疗效或减轻副反响〔4〕支持治疗〔5〕功能康复〔6〕预防发作〔二〕药品治疗思维重点100第100页〔二〕药品治疗思维重点感冒是由病毒引发上呼吸道急性炎症，是一种自限性疾病。抗病毒药对少数引发感冒病毒有抑制作用，感冒药品治疗主要为缓和病症，提升生活质量。避免并发症。101第101页〔二〕药品治疗思维重点2.药品治疗应处理几个关系诊断和治疗先治和后治治标和治本主要治疗和辅助治疗

局部治疗和整体治疗治病和致病防病和治病102第102页〔二〕药品治疗思维重点2.药品治疗应处理几个关系治愈和自愈近期效果和远期效果局部效果和全身效果疗效和副作用效益和费用103第103页〔二〕药品治疗思维重点3.药品选择〔1〕根据治疗目标〔2〕根据发病机制和病因如病原体〔3〕根据诊断及其分型分期分度〔4〕根据患者特点(一般情况、伴发症、伴随用药)〔5〕根据药品特点〔疗效、不良反响、互相作用〕〔6〕根据经济情况〔7〕循证医学成果104第104页〔二〕药品治疗思维重点感冒主要应根据病症选药。发热、头痛应选择解热镇痛药；鼻塞、流涕、打喷嚏者应选含抗过敏和缩血管药；有刺激性干咳应选含镇咳药。105第105页〔二〕药品治疗思维重点多种感冒药往往由同样或药理作用相同药品组成，一般不宜两种感冒药同步服用。106第106页〔二〕药品治疗思维重点4.剂型和给药途径(1)剂型：片剂、胶囊、混悬剂、合剂、冲剂、糖浆、针剂、粉剂、栓剂、贴剂、吸入剂。(2)给药途径：口服、皮下、肌注、静脉、舌下、皮肤、肛肠、阴道、呼吸道、病变局部(3)根据：疾病部位病情轻重急缓、病人年纪、性别、依从性、药品理化特性〔吸取、刺激性〕107第107页〔二〕药品治疗思维重点5.剂量〔1〕年纪：新生儿、小儿、老人〔2〕病情轻重〔3〕身高体重〔4〕肝肾功能108第108页〔二〕药