静脉留置针不同性质药物留置时间与血管损伤程度的相关性

静脉留置针不同性质药物留置时间与血管损伤程度的相关性

静脉针作为头皮针的替代品，其渗透性优于传统的金属头皮针。护士和患者很容易接受。但应用不当可导致多种并发症,如静脉炎、血栓等,给患者造成痛苦。有关留置针的文献以临床观察报道较多,也有学者进行了相关动物实验研究,但应用药物均为等渗液体,排除了药物对血管的作用。临床患者用药较复杂,其并发症的发生除与留置针的机械性刺激、穿刺技术等因素有关外,还与药物对血管的刺激作用有关。本课题通过动物实验研究,探讨注射不同性质药物时留置时间与血管损伤程度的相关性,以寻找合适的留置时间,减轻血管损伤,现报告如下。1材料和方法1.1实验血管的药物选用同种大耳新西兰白兔(由河南大学医学动物实验中心提供)60只,体重2.3~3.0kg,雌雄不限,双耳外缘静脉作为实验血管,静脉留置针置管用药;美国BD公司生产的Vialon材料制成的24G头皮静脉留置针,3M透明敷帖;盐酸多柔比星(浙江海正药业股份有限公司),10mg/支,加生理盐水5ml稀释成浓度为2mg/ml多柔比星溶液;20%甘露醇(河南南阳开开援生制药股份有限公司);生理盐水注射液;封管液采用含量为25U/ml肝素盐水。1.2方法1.2.1实验血管的种类将60只兔随机分为A、B、C3组,每组20只,实验血管共120条。用药按兔均千克体重计算,限定注射速度,以使药物在局部作用时间相同。1.2.2中心静脉注射组采用兔架固定限制其活动,由专人统一操作,选择好血管,剃去局部兔毛,严格常规皮肤消毒后以15°~30°进针,刺入静脉见回血后降低穿刺角度,顺静脉方向将穿刺针推入少许,借针芯将导管和针芯一并送入静脉,边抽出针芯边将导管全部送入静脉,以3M透明敷贴固定,自制包布包扎双耳,以防抓脱。A组注射多柔比星溶液0.75ml;B组注射20%甘露醇10ml;C组注射生理盐水20ml,均15min注完。注毕以25U/ml肝素盐水2ml正压封管,妥善包扎固定,每日用药1次。再次用药时,常规消毒静脉帽胶塞,将头皮针刺入静脉帽内。1.2.3矩型标本及其制作3组分别于用药第2、4、6、8、10天取4只腹腔麻醉,切取活体标本约5.5cm×1.0cm,即取以穿刺血管为中线两侧各宽0.5cm,共宽1cm,以穿刺点为标记远心端切取1cm,近心端切取4.5cm,共长约5.5cm的矩型标本,10%多聚甲醛固定,常规脱水,石蜡包埋,每个标本分别距穿刺点远心端0.5cm处、穿刺点近心端0.5cm处、留置针末端处、距留置针末端0.5cm处、距留置针末端1.5cm处切片,HE染色,光镜观察。A组于第5天时死亡1只,实验共获得有价值切片564张。1.2.4组织病理学检测炎症反应:光镜观察分为4级:无炎症反应(仅见血管周围结缔组织充血水肿);轻度炎症(+)(血管周围结缔组织见淋巴细胞、浆细胞浸润,血管壁及血管腔未见炎症细胞);中度炎症(++)(血管周围结缔组织及血管壁各层有淋巴细胞、浆细胞及少许中性粒细胞浸润);重度炎症(+++)(血管周围结缔组织、血管壁各层及血管腔可见弥漫性淋巴细胞、中性粒细胞浸润,血管腔内可见较多的渗出物及坏死的细胞碎片)。血栓:每个标本5个切片点中有1个及以上切片点有血栓即定为该血管有血栓形成。1.3多个独立样本等级资料的kruskal-tableish检验数据用SPSS11.0软件进行处理,采用χ2检验和多个独立样本等级资料比较的Kruskal-WallisH检验,P<0.05为差异有统计学意义。2结果2.1局部肉眼观察A组第2、4天无明显变化,4天后见局部发红,血管条索样改变。B组第6天后血管变硬、弹性下降。C组无明显变化。2.2病理切开物的观察2.2.1血管腔内所见炎性渗出物及血管壁结构随着留置时间的延长3组炎症反应均逐渐加重,A、B两组重于C组。A组血管周围结缔组织、血管壁各层及血管腔内可见弥漫性炎细胞浸润,以淋巴细胞和中性白细胞为主,血管壁结构破坏严重,可见大量炎性渗出物;B组血管壁结构完整,血管周围结缔组织及血管壁各层有淋巴细胞及少许中性白细胞浸润;C组血管周围见少量淋巴细胞浸润。3组留置针在第4、6天炎症反应比较,差异有统计学意义(P<0.05,表1,图1)。2.2.2c组血管内皮结构A组和B组血栓形成较重,多以机化血栓为主;C组多以新鲜血栓为主,血管内皮完整。3组血栓形成情况在第6、8、10天,差异有统计学意义(P<0.05,表2,图2)。2.2.3炎症反应包括不同组和不同部位3组标本在5个不同部位切片中,穿刺点近心端0.5cm和留置针末端处的炎症反应发生率较高,见表3。2.2.4不同组不同部位的血栓形成3组标本在5个不同部位切片中,穿刺点近心端0.5cm和留置针末端处血栓发生率较高,见表4。3血管内皮损伤血管内皮细胞是覆盖于血管内表面的单层细胞,正常情况下,血管内皮细胞依靠其正常的增殖和凋亡平衡维持着内皮细胞稳定的数量和血管的正常功能,静脉留置针可以直接损伤局部组织和血管,血管壁完整结构破坏,血管内皮细胞释放内皮素,使促血栓形成的作用增强。本实验应用静脉留置针注射多柔比星、甘露醇、生理盐水3种不同性质的药物,研究结果显示,多柔比星和甘露醇组(A、B组)血管损伤程度重于生理盐水组(C组),4天时炎症反应有差异性,6天时血栓形成有差异性。因多柔比星具有强烈的细胞毒性作用,可穿透细胞膜与染色体结合,静脉注射刺激血管内膜,可引起化学性静脉炎,导致血管通透性增高,炎性物质渗出,形成局部皮肤充血、水肿、红斑,严重时引起组织坏死。甘露醇以微粒形式存在于溶液中,大量微粒在短时间进入静脉引起栓塞,造成局部堵塞和供血不足,组织缺氧而产生水肿和炎症。部分较大微粒还会沉积于血管壁致局部新陈代谢减慢,加重血管壁损伤。此外,输注溶液的pH值及渗透压也可直接影响血管内皮通透性,内皮细胞只能耐受pH值6.5左右的溶液,过高或过低都会导致其脱水变形甚至死亡。内皮细胞的耐受性还会随着渗透压的升高而降低,输注高渗性溶液,会加重内皮细胞损伤。但随着留置时间的延长,由于留置针对血管长时间刺激作用,生理盐水组血管内皮损伤也逐渐加重,8天后3组炎症反应无明显差异,但血栓形成有差异性。由表3和表4可见,在留置针进针点近心端0.5cm和留置针末端处炎症反应和血栓形成较重,穿刺点远心端0.5cm、留置针末端0.5cm和留置针末端1.5cm处较轻,且差异有统计学意义。分析其原因,一是进针点近心端0.5cm和留置针末端处是留置针机械刺激和药物化学刺激最强的部位,在此因素的作用下可使促发凝血的内皮下细胞外基质裸露。二是留置针阻塞血管,加上局部包扎和制动,使血流变慢,血小板得以沉积形成血栓。血流变慢,内皮细胞的超微结构也会发生变化,胞浆出现空泡,甚至整个细胞失去正常结构,胶原纤维暴露的可能性增加。三是留置针在血管内可改变血流方向,同时注药时对血液产生冲击,形成涡流与湍流。有研究证明,在中心静脉置管中,置管部位血液形成涡流与湍流,直接损伤内皮细胞与红细胞,后者释放ADP(二磷酸腺苷)可介导血小板活化,导致局部血栓形成。在外周静脉留置针中,血栓的形成是否有此机制的参与,还需要进一步证实。在留置针机械刺激、药物化学刺激和血液流变学因素的作用下,可导致血管内皮细胞形态和功能发生改变,多种膜表面分子表达增强,大量趋化因子、细胞因子及血管活性物质释放,内皮细胞对血管张力的调节功能丧失,从抗凝状态变为促凝状态,产生炎症和血栓。炎症可使血栓与血管壁的粘连更加紧密,血栓不易脱落和