甲状旁腺全切除术治疗继发性甲状旁腺功能亢进的疗效分析

甲状旁腺全切除术治疗继发性甲状旁腺功能亢进的疗效分析

1数据和方法1.1观察对象1.2方法1.2.1血液透析1次术前一周开始口服活性物质vit30。5g/d；术前十天的血液分析一次。患者均经甲状旁腺超声检查和99m锝-甲氧基异丁基异腈(99mTc-MIBI)扫描进行术前甲状旁腺定位。1.2.2喉返神经的检测取颈部横切口,游离上、下皮瓣后,从中线纵形分开颈前肌群。离断甲状腺中静脉后游离甲状腺,在气管食管沟处常规识别喉返神经。据术前图像诊断彻底探查颈部,上位甲状旁腺位置一般固定,多位于环状软骨水平喉返神经后方;下位甲状旁腺在甲状腺下极或甲状腺胸腺韧带内。识别4枚甲状旁腺后全部切除,并送病理组织学证实。1.2.3两组大鼠血清内免疫指标lap和补充活性vit3术后常规监测生命体征,观察切口引流和有无呼吸困难等情况。术后立即检测血清钙、磷和ALP水平,每日复查1次。如钙<1.8mmol/L或出现抽搐,立即给予1g葡萄糖酸钙静脉推注,并以1g/h的速度静脉点滴,使其保持在2mmol/L以上。根据钙和ALP的水平补充活性VitD3。在术后1~2d后行半量或全量肝素抗凝血液透析。1.2.4疗效判断标准收集患者术前、术后以及随访iPTH和血清钙、磷、ALP结果,症状(骨痛、瘙痒、肌无力、失眠)及术后是否缓解,术后并发症、死亡率和复发情况判断疗效。术后iPTH显著增高,当大于500pg/ml且伴有症状出现时定义为复发。1.2.5统计方法2术后生化指标18例患者术后无一例死亡。2例患者发生一过性喉返神经损伤(11.1%),3个月后逐渐恢复,2年后复查声带运动恢复。术后无血肿等并发症。但术后低钙血症发生率较高,达72.2%(13/18),均经积极静脉补钙后控制。患者的骨痛及瘙痒症状全部缓解,肌无力和失眠症状快速改善,同时全身营养状况也好转。术后生化指标明显改善(表1):iPTH术后明显降低,并始终维持低水平(F=54.43,P=0.000);血清钙术前为(2.59±0.17)mmol/L,术后1周内迅速下降至(1.96±0.36)mmol/L,1个月后逐渐升高为(2.24±0.35)mmol/L,6个月后渐回至术前(2.50±0.47)mmol/L(F=12.05,P=0.000);血清磷术后即显著降低,此后略有升高,但始终维持低水平(F=10.44,P=0.000);ALP在术后1周时有短暂升高,此后逐渐降低(F=0.902,P=0.449)。2例患者在术后1个月复发,复发率为11.1%。3手术效果的评价1967年美国的外科医师Ogg首次报道了甲状旁腺全切除术治疗SHPT,证明了此种治疗方式的可行性,然而术后患者并发严重的低钙血症和代谢性骨病。近年来的临床结果显示,在甲状旁腺全切除术后绝大多数患者可测量出iPTH,在长期随访后并未表现出骨病[3~5]。而且甲状旁腺全切除术较其他术式而言可有效的降低SHPT的术后复发率。本研究结果显示,甲状旁腺全切除术后SHPT患者无一例死亡,2例患者(11.1%)发生一过性喉返神经损伤,术后亦无血肿等并发症;术后低钙血症发生率较高,占72.2%,在有关甲状旁腺切除术治疗SHPT的文献报道中,无论选择何种术式均可能有低钙血症的发生,但未见到严重的低钙血症需要长期依赖药物治疗的报道;甲状旁腺全切除术后,SHPT患者的骨痛及瘙痒症状全部缓解,肌无力、失眠和纳差症状迅速改善,全身营养状况逐渐恢复,术后各项生化指标也明显好转。随访中我们发现甲状旁腺切除术后血清钙在术后1个月逐渐升高,6个月后已回升至术前水平。术后监测发现血清磷的水平显著降低,且始终维持在低水平。血清磷显著降低对改善SHPT和生存率极有意义。目前大多数研究仍用术后iPTH值来评价手术效果。对甲状旁腺全切除术后持续性存在的iPTH机制仍未见阐明,机制可能与出现超过正常数目的甲状旁腺有关。术中未探查到多余的或异位的腺体而致残留为解释之一,也与肾衰竭的体质促进了术中遗留的少量甲状旁腺细胞小巢增生有关。本研究的结果显示甲状旁腺全切除术后iPTH水平明显降低并持续存在,这与最近多个研究的结果相一致[8~10],这表明甲状旁腺全切除术不会引起iPTH水平的缺失。2例患者(11.1%)在术后1个月复查时发现复发,多余腺体的残留可能为复发的原因。继发性甲状旁腺功能亢进(secondaryhyperparathyroidism,SHPT)是终末期肾病的常见并发症。通过透析治疗、补充钙剂和维生素D(VitD)可有效控制多数患者的病情。应用经皮甲状腺体内乙醇注射治疗,对部分难治性SHPT是一个有效的手段,但完全清除甲状旁腺组织十分困难,因而影响其疗效。我院2005年应用甲状旁腺全切除术治疗SHPT,结果表明该手术方式是安全和有效的,报道如下。收集2005年7月~2007年11月在中日友好医院因SHPT行甲状旁腺全切除术(≥4枚腺体)的患者18例,男性7例,女性11例。年龄25~78岁,平均(48.56±11.70)岁。原发病中17例为慢性肾小球肾炎,1例为多囊肾。所有切除的甲状旁腺组织均经病理证实。手术适应证为全段甲状旁腺激素(intactparathyroidhormone,iPTH)显著增高(>800pg/ml),同时伴有以下任何一种症状者:(1)严重高钙血症(>11mg/dl);(2)进展性高甲状旁腺激素致骨病,要求通过放射学和组织学评价;(3)皮肤瘙痒或骨痛经药物或透析治疗无效;(4)进展性骨外钙化或钙化防御,通常与高磷血症相关,并经口服磷结合剂无效的患者;(5)其他不能解释的症状性肌病。手术时透析时间48~240个月,平均(114.06±50.38)个月。采用SPSS15.0统计软件,定量资料表示,多组均数之间的比较采用方差分