病历书写讲义_第1页
病历书写讲义_第2页
病历书写讲义_第3页
病历书写讲义_第4页
病历书写讲义_第5页
已阅读5页，还剩33页未读， 继续免费阅读

下载本文档

版权说明：本文档由用户提供并上传，收益归属内容提供方，若内容存在侵权，请进行举报或认领

文档简介

浅谈

病历书写规范性与

法律效力主讲人：陈良义

一、基本概念

二、性质

三、基本规范

四、病历的法律性

病历是以医治疾病为目的，为患者健康状况及其所患疾病的发生、发展与转归过程、诊疗方法和诊治效果所做的全面而真实的记录。性质1.健康档案2.医疗事故技术鉴定的原始资料3.科研、教学资料基本规范1.书写规范2.格式规范3.文字规范4.词句规范5.管理规范《病历书写基本规范（试行）》第六条规定：病历书写应当文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺，标点正确。书写过程出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。第八条：上级医务人员有审查和修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保证原记录清楚、可辨。第九条：因抢救危急重患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以证明。病历的法制意义一.病历与医疗事故《医疗事故处理条例》中与病历相关的部分法律条文：第八条：医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料。第九条：严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或抢夺病历资料。第十条：患者有权复印或复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其它病历资料。第十六条：发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。

在出现医疗事故争议时，医患双方都必须尊重客观、具有时效的病历资料。

保证病案质量是杜绝因病历记录存在缺陷而引发医疗纠纷的关键。病历记录的缺陷，往往使医方在纠纷中处于被动。

病历缺陷的几种常见表现（一）记录不及时1.抢救：在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明；2.住院志：24小时内完成；24小时内出入院记录或24小时内入院死亡记录应当在病人出院（或死亡）24小时内完成；3.上级医师查房记录：入院48小时内完成；

4.住院病程记录：危重病人每天至少一次，注明时间具体到分钟。重症：2天一次，稳定者：3天一次。5.交接班（或转科）记录：24小时内完成

（二）记录不准确

姓名、年龄、住址，患病或受

伤时间，症状特征，损伤状况阴性体征没有记录不全，缺乏鉴别诊断的思维

（三）病历内容不连贯

1.病情发展变化的连贯，

2.病程记录或住院时间的连贯

3.专科、转院或交接班之间

人人文库> 全部分类> 专业文献 > 医学资料

温馨提示

  • 1. 本站所有资源如无特殊说明，都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
  • 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等，如果需要附件，请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
  • 3. 本站RAR压缩包中若带图纸，网页内容里面会有图纸预览，若没有图纸预览就没有图纸。
  • 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
  • 5. 人人文库网仅提供信息存储空间，仅对用户上传内容的表现方式做保护处理，对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑，并不能对任何下载内容负责。
  • 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容，请与我们联系，我们立即纠正。
  • 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。

最新文档

评论

0/150

提交评论