医学人文与沟通：社区慢性病随访沟通课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结医学人文与沟通：社区慢性病随访沟通课件01前言前言作为在社区卫生服务中心工作了12年的护士，我常说：“慢性病随访不是填表格、测血压，是用温度敲开患者的心门，用专业守住健康的防线。”近年来，我国慢性病患病率持续攀升。国家卫健委数据显示，高血压、糖尿病等慢性病已占居民疾病负担的70%以上，而社区作为慢性病管理的“最后一公里”，承担着80%以上的随访任务。但在实际工作中，我见过太多这样的场景：护士拿着随访表匆匆问几句“药吃了没？血压多少？”，患者低头应付“吃了、正常”，双方像完成任务般结束对话——这样的随访，漏掉了患者失眠的焦虑、独居的孤独，更漏掉了“人”本身。医学人文的核心是“以患者为中心”，而沟通则是连接专业与温度的桥梁。社区随访中，我们面对的不仅是“高血压患者”“糖尿病患者”，更是有血有肉的“张叔”“李姨”。他们可能因为记不清药名而偷偷减药，可能因子女不在身边而对着血压计掉眼泪，也可能因“老病号”的标签而对健康管理失去信心。这些细微的情绪与需求，需要通过有温度的沟通去发现、回应和解决。前言今天，我想以一个真实的随访案例为线索，和大家分享如何在社区慢性病随访中融入人文关怀，用沟通打开“治病”到“治人”的转化之门。02病例介绍病例介绍2022年3月，我负责随访的网格里新增了一位患者——68岁的王阿姨。第一次上门时，她开了条门缝，皱着眉头问：“又来填表？我上个月刚在医院查过！”王阿姨的基础情况如下：主诉：发现高血压10年，近3个月自觉头晕、乏力，未规律监测血压；既往史：高血压3级（极高危），2型糖尿病5年，否认冠心病、脑卒中史；用药史：苯磺酸氨氯地平片5mgqd（近1月因“忘记买药”间断服用），二甲双胍0.5gtid（自行减为bid）；生活习惯：独居，退休前是纺织厂工人，无吸烟史，偶饮米酒（每餐1两），饮食偏咸（自述“没盐吃不下饭”），不爱运动（“关节疼，走不动”）；家庭支持：独子在外地工作，每月电话联系1-2次，邻居偶尔帮忙买菜；病例介绍首次随访血压：168/102mmHg，空腹血糖8.9mmol/L；心理状态：交谈中频繁叹气，反复说“老了，治不治都那样”“给孩子添麻烦”。这个案例很典型——患者有基础疾病、治疗依从性差、存在心理负担、社会支持薄弱。而这些问题，单靠“测指标、催服药”解决不了，必须通过深度沟通找到背后的“症结”。03护理评估护理评估面对王阿姨，我没有急着掏出随访表，而是搬了把椅子坐在她身边，先递上一杯温水：“阿姨，我听社区刘主任说您以前织的毛衣特别好看，现在还织吗？”她愣了一下，嘴角松了：“早不织了，眼睛花了……”就这样，我们从“老本行”聊到子女，从“关节疼”聊到最近一次和儿子吵架（因拒绝去养老院），30分钟的闲聊，让我完成了更立体的护理评估。生理评估生命体征：BP168/102mmHg（非同日3次测量均≥160/100mmHg），HR78次/分；FPG8.9mmol/L，随机血糖12.3mmol/L；症状体征：双下肢轻度水肿（自述“早晨轻，晚上重”），足背动脉搏动减弱（糖尿病周围血管病变风险），膝关节压痛（骨关节炎可能）；实验室指标：近3月未查糖化血红蛋白（HbA1c）、肾功能（患者“觉得抽血麻烦”）；用药问题：漏服、减药与“忘记”“药费贵”“没感觉不舒服就不想吃”直接相关。心理社会评估1疾病认知：认为“血压高只要不头晕就没事”“糖尿病控制饮食就行，药吃多了伤肾”（认知偏差）；2情绪状态：焦虑（担心拖累子女）、孤独（独居导致社交孤立）、无助（“管不住自己”的挫败感）；3社会支持：子女虽关心但无法陪伴，社区资源利用不足（未参与过健康讲座，不知晓“家庭医生签约”的具体服务）；4经济状况：退休工资每月3200元，药费支出约800元/月（“能省就省”）。5这次评估让我意识到：王阿姨的血压、血糖控制不佳，表面是“依从性差”，本质是“认知缺失+情感孤独+支持不足”的综合结果。而沟通，正是解开这些结的关键。04护理诊断护理诊断1基于NANDA护理诊断标准，结合王阿姨的评估结果，我们梳理出以下核心问题：21.治疗依从性低下与疾病认知不足、药物经济负担、缺乏监督有关（依据：间断服药、自行减药、未规律监测指标）32.慢性疼痛（膝关节）与骨关节炎有关（依据：主诉“关节疼，走不动”，膝关节压痛）43.焦虑与疾病预后不确定、独居导致的孤独感有关（依据：频繁叹气、“给孩子添麻烦”的反复表达）54.知识缺乏（特定的）与未接受系统慢性病管理教育有关（依据：对血压、血糖控制目标不了解，错误认为“没症状=病情稳定”）65.社交孤立与独居、子女不在身边有关（依据：日常活动以“看电视、睡觉”为主，无固定社交圈）05护理目标与措施护理目标与措施针对王阿姨的问题，我们制定了“1周缓解焦虑-1月提升依从性-3月控制指标”的分层目标，并将人文沟通贯穿全程。短期目标（1周）：建立信任关系，缓解焦虑情绪措施：共情式沟通：第二次随访时，我带了本《老年人慢性病自我管理手册》，翻到“独居老人的健康小技巧”章节说：“阿姨，我妈也自己住，她总说‘孩子忙，别打电话’，其实我知道她半夜疼醒了都不敢说……”王阿姨眼眶红了：“可不是嘛，我上次头晕差点摔了，怕儿子担心，自己扶着墙坐了半小时……”那一刻，她终于愿意打开心扉。家庭参与：经王阿姨同意，联系她儿子视频沟通，重点不是“责怪阿姨不配合”，而是说：“您妈最担心的是‘给你添负担’，她其实特别想让你安心。”儿子当场红了眼：“妈，我从来没觉得麻烦，您好好的比什么都强！”视频后，王阿姨拉着我的手说：“姑娘，我听你的。”中期目标（1月）：提升治疗依从性，建立自我管理习惯措施：简化用药方案：与家庭医生协商，将二甲双胍改为0.5gbid（符合患者“怕麻烦”的心理），联系社区药房申请慢性病用药优惠（每月药费降至500元），并教会她用手机设置“吃药闹钟”（“我把铃声设成《最炫民族风》，一响我就乐，忘不了！”）。疼痛管理指导：带她做膝关节热敷演示（用米袋+花椒自制热敷包），教简单的关节操（“坐着就能做，不费劲儿”），联系社区康复师每周上门1次做理疗（“原来按按真的能轻点儿！”）。可视化监测：送她一台带语音播报的电子血压计（“高压150，有点高哦”），教她用表格记录血压、血糖（“我每天画个小太阳，正常就画红的，高了画黄的”），每次随访一起分析表格，把“抽象指标”变成“能看懂的变化”。中期目标（1月）：提升治疗依从性，建立自我管理习惯（三）长期目标（3月）：血压≤140/90mmHg，空腹血糖≤7.0mmol/L，提升生活质量措施：小组式教育：邀请王阿姨加入社区“糖友高血压互助小组”（每周五下午活动），她从“旁听”变成“分享者”：“我以前总觉得药吃多了不好，现在才知道，血压高了比药劲儿厉害多了！”小组里的李叔（同样独居）成了她的“监督搭子”，两人约着每天在小区遛弯20分钟（“他走得慢，我陪着，正好活动关节”）。社会资源链接：帮她申请了“社区助老送餐服务”（解决“做饭麻烦，总吃咸菜”的问题），联系志愿者每周上门2次陪她买菜、聊天（“小张姑娘昨天还教我发微信语音，我给儿子发了段，他说‘妈声音真精神’！”）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理慢性病随访的关键是“防患于未然”，而沟通是早期发现并发症的“听诊器”。针对王阿姨的高血压3级、糖尿病病史，我们重点关注以下并发症，并通过沟通引导她主动报告症状。脑卒中前兆观察沟通要点：用“三句话口诀”教她识别危险信号：“脸歪嘴斜抬不起（面部不对称），胳膊无力往下垂（单侧肢体麻木），说话含糊说不清（言语障碍）”。每次随访都问：“最近有没有突然头晕站不稳？手端碗会不会抖？”王阿姨有次说：“前天早晨起来，左眼突然看不见，过了5分钟又好了。”我们立即联系医院，确诊为短暂性脑缺血发作（TIA），及时干预避免了脑卒中。糖尿病周围血管病变沟通要点：教她观察足部变化：“脚凉不凉？有没有起水疱、破口？剪指甲别剪太秃！”王阿姨曾说：“脚底板总像有蚂蚁爬。”我们检查发现足部皮肤干燥、感觉减退，指导她每天用温水泡脚（水温≤40℃）、涂抹凡士林，避免穿硬底鞋。心理并发症（抑郁倾向）沟通要点：关注情绪变化：“最近有没有觉得‘活着没意思’？以前爱做的事（比如听戏）还感兴趣吗？”王阿姨有段时间说“饭都懒得做”，我们联合社区心理医生上门疏导，发现是因邻居张奶奶去世触发了“衰老恐惧”。通过小组活动、子女视频陪伴，她逐渐恢复了活力。07健康教育健康教育健康教育不是“填鸭式说教”，而是“站在患者的角度，用他们能理解的语言，解决他们最关心的问题”。针对王阿姨，我们的教育分三个层次：“是什么”——用生活场景讲疾病危害不说“高血压会损伤血管”，而是说：“您的血管就像家里的水管，血压高了，水管壁就容易鼓包（动脉瘤）、堵塞（血栓），严重了可能‘爆管’（脑出血）。”不说“糖尿病要控制血糖”，而是说：“血糖高了，就像糖水泡着神经和血管，脚会麻、眼睛会花，伤口还不爱愈合。”“怎么做”——用“可操作步骤”代替“原则性要求”STEP1STEP2STEP3饮食：不说“低盐低脂”，而是教她“用限盐勺（1勺=2g盐），炒菜最后放盐，腌菜每周最多吃1次”；运动：不说“每天30分钟有氧运动”，而是说“从每天遛弯10分钟开始，慢慢加到20分钟，累了就歇会儿，别喘得说不出话”；用药：不说“按时服药”，而是教她“把药盒放在饭桌上，盛饭时就想起吃药”“漏服了别补双倍，下次正常吃”。“为什么”——用“情感共鸣”激发内在动力和王阿姨聊：“您儿子上次说，小时候您半夜起来给他织毛衣，手都冻红了。现在您好好吃药、控制指标，就是给他织一件‘健康毛衣’，他穿着暖，您也安心。”带她看小组里控制好的患者：“李叔以前和您一样总头晕，现在血压130/80，上周还坐高铁去看孙子了！”08总结总结现在的王阿姨，是社区随访的“明星患者”——她主动担任“健康宣传员”，带着邻居学测血压；她的血压稳定在135/85mmHg左右，空腹血糖6.5-7.0mmol/L；她和儿子视频时会说：“我现在能自己去买菜，还能跳会儿广场舞！”每次看到她的变化，我都更深刻地理解：社区慢性病随访，是“用专业守护生命，用温度滋养心灵”的双重使命。医学人文