眼科眼外伤诊疗指南与技术操作规范

眼科眼外伤诊疗指南与技术操作规范一、眼外伤概述眼外伤是指眼球及其附属器受到外来的物理性或化学性因素的侵害，引起眼组织器质性及功能性的损害。眼外伤在眼科临床上较为常见，是导致单眼失明的首要原因。其预后与损伤的类型、程度、受伤部位以及就诊时间等因素密切相关。及时、准确的诊断和合理的治疗对于挽救视功能、防止并发症和减少伤残至关重要。二、眼外伤的分类（一）机械性眼外伤1.钝挫伤定义：由机械性钝力引起的眼外伤，如拳击、球类撞击、鞭炮爆炸等产生的冲击力作用于眼部。损伤机制：钝力作用于眼球，可使眼内组织发生震荡、变形和移位，引起眼内多种结构的损伤，如虹膜根部离断、晶状体脱位、视网膜震荡等。2.穿通伤定义：锐器如刀、针、玻璃等直接刺入眼球，导致眼球壁全层裂开，使眼内容物与外界相通。损伤机制：穿通伤可直接损伤眼内重要结构，如角膜、晶状体、玻璃体、视网膜等，同时还可能带入细菌等病原体，引发眼内感染。3.异物伤定义：异物进入眼球内，可分为金属异物和非金属异物。金属异物如铁、铜等，非金属异物如玻璃、沙石等。损伤机制：异物进入眼球后，不仅会造成机械性损伤，还可能因异物的化学性质引起眼内组织的化学反应，导致眼内组织的进一步损害。（二）非机械性眼外伤1.化学伤定义：由化学物质如酸、碱等接触眼部引起的损伤，酸碱烧伤是常见的化学伤类型。损伤机制：酸性物质可使蛋白质凝固，形成一层保护膜，阻止酸性物质进一步渗透；而碱性物质具有较强的穿透力，能使脂肪皂化和蛋白质溶解，容易向眼内组织深层渗透，引起更严重的损伤。2.热烧伤定义：由高温物质如铁水、火焰等直接接触眼部引起的损伤。损伤机制：高温可使眼部组织蛋白质变性、凝固，导致组织坏死，严重时可影响眼球的正常结构和功能。3.辐射伤定义：由紫外线、红外线、激光等辐射引起的眼损伤。损伤机制：不同类型的辐射对眼部组织的损伤机制不同，如紫外线可引起角膜上皮损伤，导致电光性眼炎；红外线可引起晶状体混浊，导致白内障。三、眼外伤的诊断（一）病史采集详细询问受伤的时间、地点、致伤物的性质和种类、受伤的方式（如撞击、刺伤等）、受伤后的视力变化、是否有眼内异物感、疼痛程度以及是否进行过初步处理等。对于化学伤，还应了解化学物质的名称、浓度、接触时间等。（二）眼部检查1.视力检查包括远视力和近视力检查，对于不能配合的患者，可通过观察其对光的反应、追随物体的能力等大致判断视力情况。视力检查是评估眼外伤严重程度和预后的重要指标之一。2.裂隙灯检查可清晰观察眼前段结构，如角膜、结膜、虹膜、晶状体等的损伤情况。检查时应注意观察损伤的部位、范围、程度，是否有异物残留等。3.眼底检查对于怀疑有眼后段损伤的患者，应进行眼底检查。可采用直接检眼镜、间接检眼镜或眼底照相、光学相干断层扫描（OCT）等检查方法，观察视网膜、脉络膜、视神经等结构的病变情况，如视网膜出血、脱离、脉络膜破裂等。4.眼压测量眼压的变化可以反映眼内的情况。眼外伤后眼压可能升高或降低，如前房积血可导致眼压升高，眼球破裂伤可导致眼压降低。常用的眼压测量方法有眼压计测量法，如非接触式眼压计和接触式眼压计。（三）影像学检查1.X线检查对于怀疑眼内有异物的患者，X线检查可发现不透光的异物，如金属异物。但对于一些较小的异物或低密度的异物可能显示不清。2.CT检查CT扫描可以清晰显示眼球和眼眶的解剖结构，对于诊断眼内异物、眼球破裂、眼眶骨折等具有重要价值。它能够准确判断异物的位置、大小、形态以及与周围组织的关系，为手术治疗提供重要依据。3.B超检查B超检查可用于评估眼内结构的情况，如玻璃体混浊、视网膜脱离等。它对于判断眼内有无积液、异物的位置以及眼球壁的完整性有一定帮助。四、各类型眼外伤的治疗（一）机械性眼外伤的治疗1.钝挫伤的治疗轻度钝挫伤：如仅表现为眼睑肿胀、结膜下出血等，可采取冷敷1～2天，之后改为热敷，促进淤血吸收。一般不需要特殊处理，症状可在数天至数周内逐渐缓解。角膜挫伤：角膜上皮擦伤可给予抗生素滴眼液（如左氧氟沙星滴眼液）和促进角膜上皮修复的药物（如重组牛碱性成纤维细胞生长因子滴眼液）滴眼，防止感染，促进角膜上皮愈合。角膜基质层水肿可给予糖皮质激素滴眼液减轻炎症反应。虹膜睫状体挫伤：有虹膜睫状体炎表现时，应给予散瞳剂（如复方托吡卡胺滴眼液）和糖皮质激素滴眼液治疗，以减轻炎症，防止虹膜后粘连。对于虹膜根部离断，若范围较小且不影响视力和外观，可不予处理；若范围较大或影响视力，可考虑手术修复。晶状体挫伤：晶状体脱位或半脱位时，若晶状体透明且不影响视力，可先观察；若引起眼压升高、视力严重下降等情况，应考虑手术摘除晶状体。视网膜震荡：可给予血管扩张剂（如地巴唑）、神经营养药物（如甲钴胺）等治疗，促进视网膜功能恢复。一般视网膜震荡在数天至数周内可逐渐好转。2.穿通伤的治疗急救处理：立即用清洁的纱布或眼罩覆盖伤眼，避免挤压眼球，减少眼内容物的进一步脱出。尽快送往医院进行治疗。手术治疗：手术的原则是关闭伤口、恢复眼球的完整性、防治眼内感染。对于较小的角膜伤口（小于3mm），若对合良好，无眼内容物嵌顿，可不必缝合，给予抗生素滴眼液和眼膏包扎患眼；对于较大的伤口，应在显微镜下进行精细缝合。对于眼球穿通伤合并眼内异物的患者，应在手术中尽量取出异物。术后应给予足量的抗生素和糖皮质激素治疗，防止感染和炎症反应。同时，还应注射破伤风抗毒素。3.异物伤的治疗表层异物：若异物位于结膜或角膜表面，可在表面麻醉下用无菌棉签或异物针将异物取出，然后给予抗生素滴眼液和眼膏预防感染。眼内异物：如前所述，应根据异物的位置、性质等选择合适的手术方式取出异物。术前要进行详细的影像学检查，确定异物的准确位置。手术中要注意避免损伤周围重要组织，术后要密切观察患者的视力、眼压、眼内炎症等情况。（二）非机械性眼外伤的治疗1.化学伤的治疗现场急救：一旦发生化学伤，应立即用大量清水或生理盐水冲洗眼部，冲洗时间不少于30分钟，尽可能将眼内的化学物质冲洗干净。冲洗时应翻开眼睑，转动眼球，使冲洗液充分接触眼部各个部位。后续治疗：冲洗后，应根据化学物质的性质给予相应的处理。对于酸性烧伤，可给予2%碳酸氢钠溶液冲洗；对于碱性烧伤，可给予3%硼酸溶液冲洗。同时，给予抗生素滴眼液和眼膏预防感染，糖皮质激素滴眼液减轻炎症反应。对于严重的化学伤，还可进行前房穿刺、结膜切开等治疗，以减轻眼内化学物质的浓度和毒性。此外，还应给予维生素C等药物促进角膜和结膜组织的修复。2.热烧伤的治疗急救处理：立即用大量冷水冲洗眼部，降低眼部温度，减轻热损伤。然后用清洁的纱布或眼罩覆盖伤眼，送往医院治疗。药物治疗：给予抗生素滴眼液和眼膏预防感染，糖皮质激素滴眼液减轻炎症反应。对于疼痛明显的患者，可给予止痛药物。手术治疗：对于严重的热烧伤，如角膜、结膜大面积坏死，可能需要进行角膜移植、结膜移植等手术治疗。3.辐射伤的治疗电光性眼炎：主要表现为眼部剧烈疼痛、畏光、流泪等症状。可给予表面麻醉剂（如丁卡因滴眼液）缓解疼痛，但不宜频繁使用。同时，给予抗生素滴眼液和促进角膜上皮修复的药物治疗，一般24～48小时症状可缓解。辐射性白内障：对于早期辐射性白内障，可给予抗氧化剂（如维生素C、维生素E）、营养晶状体的药物（如法可林滴眼液）治疗，延缓白内障的发展。当白内障严重影响视力时，可考虑手术治疗。五、眼外伤的并发症及处理（一）眼内感染1.病因：眼外伤尤其是穿通伤和眼内异物伤，容易将细菌等病原体带入眼内，引发眼内感染，常见的病原体有金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌等。2.临床表现：患者可出现眼痛、视力下降、眼红、畏光、流泪等症状，检查可见前房积脓、玻璃体混浊等。3.治疗：一旦怀疑眼内感染，应立即进行眼内液涂片和培养，明确病原体，并根据药敏试验结果选择敏感的抗生素进行治疗。一般采用玻璃体腔内注射抗生素的方法，同时全身应用抗生素。对于病情严重的患者，可考虑进行玻璃体切割手术，清除感染灶。（二）交感性眼炎1.病因：交感性眼炎是指一眼发生穿通伤或内眼手术后，经过一段时间的潜伏期，另一眼也发生同样的葡萄膜炎。其发病机制与自身免疫反应有关。2.临床表现：患者可出现双眼视力下降、眼红、眼痛、畏光、流泪等症状，检查可见双眼葡萄膜炎症表现。3.治疗：主要采用糖皮质激素和免疫抑制剂治疗，以抑制免疫反应，控制炎症。同时，可给予散瞳剂等对症治疗。（三）外伤性青光眼1.病因：眼外伤可导致房角结构损伤、晶状体脱位、前房积血等，引起房水排出受阻，导致眼压升高，引发外伤性青光眼。2.临床表现：患者可出现眼痛、头痛、视力下降等症状，眼压升高。3.治疗：根据不同的病因采取相应的治疗措施。对于早期眼压升高，可采用药物治疗，如使用降眼压药物（如布林佐胺滴眼液、噻吗洛尔滴眼液）。对于药物治疗无效或病情严重的患者，可考虑手术治疗，如小梁切除术等。六、眼外伤的预防1.加强安全教育：普及眼外伤的预防知识，提高人们的安全意识。在进行危险作业时，如电焊、气割、机械加工等，应佩戴防护眼镜。2.规范操作流程：在工作和生活中，严格遵守操作规程，避