医保基金结算财务制度

PAGE医保基金结算财务制度一、总则（一）目的本制度旨在规范医保基金结算财务行为，加强医保基金财务管理，确保医保基金的安全、完整、合规使用，提高医保基金的使用效益，保障参保人员的合法权益，促进医疗保险事业的健康发展。（二）依据本制度依据《中华人民共和国会计法》、《社会保险法》、《医疗保险基金财务制度》、《医疗保险基金会计制度》以及国家其他有关法律法规和政策规定制定。（三）适用范围本制度适用于负责医保基金结算财务管理的各级经办机构、定点医疗机构、定点零售药店以及参与医保基金结算相关活动的其他单位和个人。（四）基本原则1.合法性原则医保基金结算财务活动必须符合国家法律法规和相关政策规定，严格遵守财经纪律，确保基金使用合法合规。2.安全性原则强化医保基金的安全管理，建立健全内部控制制度，防止基金被挤占、挪用、骗取等行为，保障基金的安全完整。3.准确性原则医保基金结算财务数据应真实、准确、完整，如实反映医保基金的收支情况和财务状况，为基金管理决策提供可靠依据。4.及时性原则及时办理医保基金的结算、支付等业务，确保参保人员能够及时享受医保待遇，同时按时进行财务核算和报表编制，提高财务管理效率。5.专款专用原则医保基金应专款专用，严格按照规定的用途使用，不得擅自改变基金用途，确保基金用于支付参保人员符合规定的医疗费用。二、基金收入管理（一）缴费收入1.参保单位和参保人员应按照规定及时足额缴纳医疗保险费。经办机构应根据参保登记信息，核定缴费基数和缴费金额，向参保单位发送缴费通知单。2.参保单位应在规定的缴费期限内，通过银行转账、网上缴费等方式将医疗保险费缴入指定的财政专户。经办机构应及时核对缴费信息，确认缴费到账情况。3.对于灵活就业人员等个人缴费，经办机构可委托银行代扣代缴或提供多种缴费方式供参保人员选择，确保个人缴费及时足额收缴。（二）财政补助收入1.财政部门应按照规定及时足额安排医保基金财政补助资金，并将补助资金拨付到医保基金财政专户。2.经办机构应根据财政部门的拨款凭证，及时确认财政补助收入，并进行账务处理。同时，应定期与财政部门核对财政补助资金的到位情况，确保资金衔接准确无误。（三）其他收入1.医保基金的其他收入包括利息收入、滞纳金收入、财政部门核准的其他收入等。2.利息收入应按照国家有关规定，定期结算并计入医保基金收入。对于滞纳金收入，经办机构应严格按照规定收取，并及时上缴财政专户。3.对于财政部门核准的其他收入，经办机构应按照相关规定进行核算和管理，确保收入来源合法合规。（四）收入核算与管理1.经办机构应设置专门的会计科目，对医保基金收入进行明细核算，准确记录各项收入的来源、金额、时间等信息。2.每月末，经办机构应编制医保基金收入报表，反映本月基金收入的总体情况。报表应包括收入项目、金额、占比等内容，并与相关账目进行核对，确保账表相符。3.加强对医保基金收入的监督管理，建立收入台账，定期对收入情况进行分析和检查。对于收入异常变动的情况，应及时查明原因，并采取相应措施进行处理。三、基金支出管理（一）医保待遇支付1.定点医疗机构和定点零售药店应按照医保政策规定，为参保人员提供合理、必要的医疗服务，并及时结算医疗费用。2.经办机构应根据医保政策和协议约定，对定点医药机构申报的医保费用进行审核。审核内容包括就医人员身份、就医行为、医疗费用的合理性、合规性等。3.对于审核通过的医保费用，经办机构应按照规定的结算方式和时间，及时将医保基金支付给定点医药机构。结算方式可包括总额预付、按项目付费、按病种付费等，具体结算方式应根据当地医保政策和实际情况确定。4.参保人员在异地就医发生的符合医保规定的医疗费用，经办机构应按照异地就医结算政策进行审核和支付。对于长期异地居住人员等特殊情况，可采取备案登记、定期结算等方式进行管理。（二）基金支出核算与管理1.经办机构应设置专门的会计科目，对医保基金支出进行明细核算，准确记录各项支出的用途、金额、支付对象等信息。2.每月末，经办机构应编制医保基金支出报表，反映本月基金支出的总体情况。报表应包括支出项目、金额、受益人数等内容，并与相关账目进行核对，确保账表相符。3.加强对医保基金支出的监督管理，建立支出台账，定期对支出情况进行分析和检查。对于支出异常变动的情况，应及时查明原因，并采取相应措施进行处理。同时，应加强对定点医药机构的费用监控，防止不合理医疗费用的发生。（三）基金清算1.经办机构应定期与定点医药机构进行基金清算，核对医保费用的发生额、结算额等情况，确保双方账目一致。2.在基金清算过程中，如发现问题应及时与定点医药机构沟通协商解决。对于争议事项，可按照医保协议约定的争议处理机制进行处理。3.年度终了，经办机构应进行年度基金清算，全面核对全年医保基金的收支情况，编制年度基金清算报告。报告应包括基金收支总体情况、清算结果、存在问题及改进措施等内容，并报上级主管部门和财政部门备案。四、基金结余管理（一）结余构成医保基金结余包括统筹基金结余和个人账户基金结余。统筹基金结余是指统筹基金收支相抵后的余额；个人账户基金结余是指个人账户基金收支相抵后的余额。（二）结余管理原则1.合理安排原则根据医保基金的收支情况和发展趋势，合理安排基金结余，确保基金有足够的储备应对可能出现的风险。2.保值增值原则在保证基金安全的前提下，按照国家有关规定，通过合法合规的方式实现基金的保值增值，提高基金的使用效益。3.专款专用原则基金结余应专款专用，不得用于平衡财政预算或挪作他用。（三）结余核算与管理1.经办机构应定期对医保基金结余进行核算，准确反映结余的规模、构成等情况。结余核算应按照会计制度的规定进行，确保账目清晰、数据准确。2.加强对基金结余的管理，建立结余台账，记录结余的变动情况。定期对结余情况进行分析，根据基金收支预测和政策调整等因素，合理确定结余的规模和使用方向。3.对于基金结余的保值增值，经办机构应按照国家有关规定，在确保基金安全的前提下，通过购买国债、大额定期存款等方式进行操作。投资收益应及时计入基金收入，增加基金结余。五、基金财务监督（一）内部监督1.经办机构应建立健全内部财务监督制度，明确各部门和岗位的职责权限，加强对医保基金结算财务活动的全过程监督。2.内部审计部门应定期对医保基金财务收支情况进行审计，检查财务制度的执行情况、账目处理的准确性、基金使用的合规性等。对于审计发现的问题，应及时提出整改意见，并跟踪整改落实情况。3.加强对财务人员的培训和管理，提高财务人员的业务素质和职业道德水平。财务人员应严格遵守财务制度和财经纪律，确保基金财务工作的规范运行。（二）外部监督1.财政部门应加强对医保基金财务收支情况的监督检查，定期对财政专户资金进行核查，确保基金资金安全。同时，应会同审计等部门对医保基金进行专项检查，监督基金的使用管理情况。2.审计部门应依法对医保基金进行审计监督，检查基金财务收支的真实性、合法性和效益性。对于审计发现的问题，应依法依规进行处理，并向社会公布审计结果。3.医保行政部门应加强对定点医药机构医保基金使用情况的监督管理，建立健全定点医药机构考核评价机制，定期对定点医药机构进行检查和评估，规范定点医药机构的医疗服务行为和医保费用结算管理。（三）社会监督1.建立健全医保基金信息公开制度，定期向社会公布医保基金的收支情况、结余情况、政策执行情况等信息，接受社会公众的监督。2.鼓励社会各界对医保基金使用管理中的违法违规行为进行举报，对举报属实的给予奖励。同时，应及时处理举报信息，保护举报人权益。六、财务报表与报告（一）财务报表1.经办机构应按照国家统一的会计制度和医保基金财务制度的规定，定期编制医保基金财务报表。财务报表包括资产负债表、收支表、基金结余变动表等主表以及相关附表。2.财务报表应真实、准确、完整地反映医保基金的财务状况和收支情况。报表编制应符合会计核算规范，数据计算准确，内容填写齐全。3.每月末，经办机构应及时编制月度财务报表，并报送上级主管部门和财政部门。年度终了，应编制年度财务报表，并进行审计后报送相关部门。（二）财务报告1.经办机构应定期撰写医保基金财务报告，对基金财务状况、收支情况、政策执行情况等进行分析和总结。财务报告应包括基本情况、财务分析、存在问题及改进措施等内容。2.财务报告应根据财务报表数据和相关业务资料进行撰写，分析应深入透彻，问题应准确揭示，改进措施应具有针对性和可操作性。3.年度财务报告应在年度终了后规定时间内报送上级主管部门、财政部门和医保行政部门等，并向社会公开披露相关信息。七、财务信息化管理（一）信息化建设目标建立高效、安全、便捷的医保基金结算财务信息化管理系统，实现医保基金财务数据的实时采集、传输、处理和分析，提高财务管理效率和决策科学性。（二）系统功能要求1.基金收入管理模块实现缴费信息的自动采集、核对和到账确认，记录财政补助收入和其他收入的详细信息，生成收入报表和台账。2.基金支出管理模块对定点医药机构申报的医保费用进行在线审核，按照结算方式自动计算并生成支付数据，记录支出明细，生成支出报表和台账，实现与定点医药机构的电子清算。3.基金结余管理模块实时反映基金结余的规模、构成和变动情况，对结余进行分析和预测，为基金管理决策提供数据支持。4.财务监督模块设置内部监督指标和预警机制，对财务数据进行实时监控和风险预警；同时与外部监督系统对接，实现数据共享和协同监督。5.财务报表与报告生成模块根据财务数据自动生成各类财务报表和报告，支持报表的查询、打印和导出功能，提高报表编制效率和准确性。（三）信息安全管理1.建立健全医保基金财务信息化系统安全管理制度，加强对系统的安全防护，防止数据泄露、篡改和丢失。2.采用先进的信息技术手段，如防火墙、加密技术、身份认证等，保障系统的网络安全和数据安全。3.定期对系统进行维护和升级，确保系统的稳定性和可靠性。同时，做好数据备份工作，防止因意外事件导致数据丢失。（四）人员培训与管理1.加强对财务人员的信息化培训，提高其计算机操作技能和信息