村卫生室电子病历管理制度

PAGE村卫生室电子病历管理制度一、总则（一）目的为加强村卫生室电子病历管理，规范电子病历书写、使用和保存，提高医疗服务质量，保障医疗安全，依据相关法律法规和行业标准，结合村卫生室实际情况，制定本管理制度。（二）适用范围本制度适用于本村卫生室全体医护人员在医疗服务过程中使用电子病历的相关活动。（三）基本原则1.合法性原则：电子病历管理应符合国家法律法规要求，确保电子病历的真实性、完整性和安全性。2.规范性原则：严格按照相关行业标准和规范书写、使用电子病历，保证病历内容准确、规范、统一。3.保密性原则：保护患者隐私，对电子病历中的敏感信息进行严格保密，防止泄露。4.便利性原则：在保证医疗质量的前提下，充分利用信息技术提高电子病历的使用效率和便捷性，方便医护人员操作和患者就医。二、电子病历系统建设与管理（一）系统选型与配置1.选择符合国家相关标准和村卫生室实际需求的电子病历系统，确保系统具备病历书写、存储、查询、统计分析等功能。2.根据村卫生室的规模和业务量，合理配置服务器、存储设备等硬件设施，保证系统的稳定运行。3.定期对电子病历系统进行维护和升级，确保系统的安全性和性能。（二）用户权限管理1.根据医护人员的岗位职责，设置不同的电子病历系统操作权限，确保只有授权人员才能访问和操作相关功能。2.定期对用户权限进行审核和调整，防止权限滥用。3.用户应妥善保管个人账号和密码，不得泄露给他人。如发现账号异常，应及时报告并采取措施。（三）数据备份与恢复1.建立完善的数据备份机制，定期对电子病历数据进行备份，备份数据应存储在安全可靠的介质上，并异地存放。2.制定数据恢复计划，定期进行数据恢复演练，确保在系统故障或数据丢失时能够及时恢复数据。3.对数据备份和恢复过程进行记录，包括备份时间、备份内容、恢复时间等信息。三、电子病历书写规范（一）基本要求1.电子病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。2.病历书写应使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。3.电子病历应当按照规定的格式和内容进行书写，不得涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料。（二）病历内容1.门（急）诊病历：包括首页、病历记录、检查检验报告、诊断证明等。首页应填写患者基本信息、就诊时间、就诊科室等；病历记录应详细记录患者的症状、体征、诊断、治疗经过等；检查检验报告应及时录入系统，并与病历记录相关联；诊断证明应明确诊断结果，并由执业医师签字确认。2.住院病历：包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、护理记录等。各部分内容应按照相关规定和格式进行书写，确保病历的完整性和准确性。（三）书写流程1.医护人员在诊疗过程中，应及时将患者的信息和诊疗情况录入电子病历系统。2.病历书写应按照时间顺序进行，做到条理清晰、逻辑连贯。3.上级医师对下级医师书写的病历应及时进行审核和修改，并签字确认。审核修改意见应明确指出问题所在，并提出具体的修改建议。（四）质量控制1.建立电子病历质量监控机制，定期对病历书写质量进行检查和评估。2.对发现的问题及时反馈给相关医护人员，并督促其进行整改。3.将电子病历质量纳入绩效考核体系，激励医护人员提高病历书写质量。四、电子病历使用与共享（一）内部使用1.医护人员在日常诊疗工作中，应充分利用电子病历系统进行信息查询、诊断分析、治疗方案制定等工作，提高医疗服务效率和质量。2.不同科室之间应加强电子病历的共享和协作，通过系统实现患者信息的实时传递和共享，避免重复检查和治疗，提高诊疗效果。（二）患者查询1.按照相关规定，为患者提供电子病历查询服务。患者可通过村卫生室指定的方式查询自己的病历信息，了解诊疗过程和结果。2.在提供查询服务时，应保护患者隐私，对涉及个人隐私的信息进行必要的屏蔽和处理。（三）外部共享1.根据法律法规和患者授权，村卫生室可将电子病历信息共享给其他医疗机构或相关部门，以满足患者转诊、医保报销等需求。2.在进行外部共享时，应严格遵守相关规定和程序，确保患者信息的安全和保密。五、电子病历安全与保密（一）安全措施1.建立电子病历安全防护体系，采取防火墙、入侵检测、加密技术等措施，防止网络攻击和数据泄露。2.定期对系统进行安全漏洞扫描和修复，确保系统的安全性。3.加强对医护人员的安全教育，提高其安全意识和防范能力。（二）保密制度1.严格遵守国家保密法律法规，对电子病历中的患者隐私信息进行严格保密。2.明确保密责任，对因工作需要接触患者隐私信息的人员进行登记和管理。3.禁止任何未经授权的人员访问、篡改、泄露电子病历信息。（三）应急处置1.制定电子病历安全应急预案，明确在发生信息安全事件时的应急处置流程和责任分工。2.定期对应急预案进行演练，提高应对突发事件的能力。3.在发生信息安全事件后，应及时采取措施进行处理，最大限度地减少损失，并按照规定及时报告相关部门。六、培训与考核（一）培训计划1.制定电子病历系统培训计划，定期组织医护人员进行培训，确保其熟练掌握电子病历系统的操作和使用方法。2.培训内容应包括系统功能介绍、病历书写规范、安全保密知识等。3.根据医护人员的实际情况，采用集中培训、在线学习、现场指导等多种培训方式，提高培训效果。（二）考核机制1.建立电子病历考核机制，定期对医护人员的电子病历书写质量和系统操作能力进行考核。2.考核内容包括病历书写的规范性、准确性、完整性，系统操作的熟练程度等。3.将考核结果与医护人员的绩效考核、职称晋升等挂钩，激励其提高电子病历管理水平。七、监督与检查（一）内部监督1.成立电子病历管理监督小组，定期对村卫生室电子病历管理工作进行检查和监督。2.监督小组应检查电子病历书写质量、系统使用情况、安全保密措施落实情况等，发现问题及时督促整改。3.定期召开电子病历管理工作会议，总结经验教训，不断完善管理制度。（二）外部检查1.积极配合卫生行政部门、