卫生部就诊档案管理制度

PAGE卫生部就诊档案管理制度一、总则（一）目的为加强卫生部就诊档案管理，规范就诊档案的建立、收集、整理、保管、利用等工作，确保就诊档案的真实性、完整性和安全性，提高医疗服务质量和管理水平，依据相关法律法规和行业标准，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于卫生部所属各级各类医疗机构及其工作人员在医疗服务过程中形成的就诊档案管理。（三）基本原则1.依法依规原则：严格遵守国家有关法律法规和医疗卫生行业标准，确保就诊档案管理工作合法合规。2.真实完整原则：保证就诊档案内容真实、准确、完整，如实反映患者的诊疗过程和健康状况。3.安全保密原则：采取有效措施确保就诊档案的安全，防止信息泄露，保护患者隐私。4.方便利用原则：优化就诊档案管理流程，提高档案利用效率，为医疗、教学、科研、管理等工作提供便利。二、就诊档案的建立与收集（一）建立要求1.医疗机构应当按照卫生部统一规定的就诊档案格式和内容要求，为患者建立就诊档案。就诊档案应包含患者基本信息、就诊记录、检查检验报告、诊断治疗方案、医嘱等内容。2.首次就诊时，医务人员应当详细询问患者基本情况，包括姓名、性别、年龄、职业、联系方式、家庭住址等，并准确录入就诊档案系统。3.就诊过程中，医务人员应当及时、准确地记录患者的症状、体征、病史、过敏史等信息，以及各项检查检验结果、诊断意见、治疗措施、医嘱等内容。记录应当清晰、规范、完整，使用规范的医学术语和计量单位。（二）收集渠道1.门诊就诊档案由挂号处、收费处、各临床科室等相关部门负责收集。挂号处负责收集患者挂号信息，收费处负责收集患者缴费信息，临床科室负责收集患者就诊过程中的病历资料、检查检验申请单、报告单等。2.住院就诊档案由病房护士负责收集整理。护士应当在患者入院时及时收集患者基本信息、入院记录、护理记录等资料，并在患者出院后按照规定整理归档。3.医技科室应当在出具检查检验报告后，及时将报告送达相关临床科室，并由临床科室负责将报告归入患者就诊档案。（三）收集时间1.门诊就诊档案应当在患者就诊结束后及时收集整理，确保档案资料的完整性和及时性。2.住院就诊档案应当在患者出院后[X]个工作日内完成收集整理，并移交档案管理部门。3.检查检验报告应当在出具后[X]个工作日内送达相关临床科室，并归入患者就诊档案。三、就诊档案的整理（一）整理原则1.遵循就诊档案的形成规律和内在联系，保持档案的系统性和完整性。2.根据档案的类别、来源、时间等因素进行分类整理，便于查找和利用。3.对破损、褪色、字迹模糊等不符合保存要求的档案资料，应当进行修复或复制。（二）整理方法1.门诊就诊档案按照就诊日期、科室、患者姓名等顺序进行排列，同一患者的档案资料集中在一起。2.住院就诊档案按照住院号顺序排列，依次为住院病历首页、入院记录、病程记录、检查检验报告、医嘱单、护理记录、出院小结等。3.检查检验报告按照报告日期、检查项目、患者姓名等顺序进行整理，同一患者的报告集中在一起，并与就诊档案中的相应记录进行核对。4.对整理后的就诊档案进行编号，编号应当具有唯一性和系统性，便于识别和管理。编号可以采用数字编码、字母编码或数字与字母相结合的编码方式。（三）装订要求1.门诊就诊档案可以采用活页夹或档案袋进行装订，便于查阅和补充资料。2.住院就诊档案应当按照规定的顺序进行装订，装订应当牢固、整齐，不得缺页、漏页。3.装订后的就诊档案应当在封面和封底加盖档案管理部门印章，并注明档案名称、编号、年度、保管期限等信息。四、就诊档案的保管（一）保管期限1.普通门诊就诊档案保管期限为[X]年。2.急诊就诊档案保管期限为[X]年。3.住院就诊档案保管期限为[X]年。4.涉及医疗纠纷、医疗事故等特殊情况的就诊档案，应当按照国家有关规定延长保管期限。（二）保管设施1.医疗机构应当设立专门的档案库房，档案库房应当具备防火、防潮、防虫、防盗、防光、防尘等功能，确保档案的安全保管。2.档案库房应当配备必要的档案装具，如档案柜、档案架等，并根据档案的类别、保管期限等因素进行合理分类存放。3.档案库房应当安装温湿度调节设备、消防设备、防盗报警设备等，确保库房环境符合档案保管要求。（三）保管要求1.档案管理人员应当定期对就诊档案进行检查和清点，发现问题及时处理。对破损、褪色、字迹模糊等档案资料，应当及时进行修复或复制。2.档案管理人员应当按照档案保管期限的要求，对到期档案进行鉴定和销毁。鉴定工作应当由医疗机构档案管理部门会同相关业务科室组成鉴定小组进行，鉴定小组应当对档案的保存价值进行评估，提出销毁意见，并报医疗机构负责人批准。3.销毁档案应当按照国家有关规定进行登记造册，并在指定地点进行监销。监销人员应当在销毁清册上签字确认，销毁清册应当永久保存。4.对需要长期保存的就诊档案，应当定期进行数字化处理，建立电子档案数据库，实现档案信息的长期存储和便捷利用。五、就诊档案的利用（一）利用范围1.医疗机构内部工作人员因医疗、教学、科研、管理等工作需要，可以查阅、借阅就诊档案。2.患者及其家属因医疗需要，可以查阅、复印本人的就诊档案。3.司法机关、行政机关等因办理案件、行政执法等工作需要，依照法定程序可以查阅、借阅就诊档案。（二）利用流程1.医疗机构内部工作人员查阅、借阅就诊档案，应当填写《就诊档案查阅申请表》或《就诊档案借阅申请表》，注明查阅或借阅的目的、内容、期限等信息，并经所在科室负责人签字同意后，提交档案管理部门。2.档案管理部门对申请进行审核，审核通过后，为申请人提供相应的就诊档案，并办理查阅或借阅登记手续。查阅档案应当在档案管理部门指定的地点进行，不得擅自将档案带出。借阅档案应当按照规定的期限归还，如需延期，应当办理续借手续。3.患者及其家属查阅、复印本人的就诊档案，应当携带有效身份证件，到医疗机构档案管理部门办理查阅、复印手续。档案管理部门应当对申请人的身份进行核实，并按照规定提供相应的档案资料。查阅档案应当在档案管理部门指定的地点进行，复印档案应当使用医疗机构统一印制的复印用纸，并加盖档案管理部门印章。4.司法机关、行政机关等查阅、借阅就诊档案，应当出具单位介绍信、工作证等有效证明文件，并按照法定程序办理查阅、借阅手续。档案管理部门应当对查阅、借阅的目的、内容、期限等进行审核，并按照规定提供相应的档案资料。查阅档案应当在档案管理部门指定的地点进行，借阅档案应当按照规定的期限归还，如需延期，应当办理续借手续。（三）利用限制1.涉及患者隐私的就诊档案信息，未经患者本人同意，不得擅自向他人提供。2.就诊档案不得擅自外借、转让、出售或用于其他非医疗、教学、科研、管理等目的。3.查阅、借阅就诊档案应当爱护档案资料，不得涂改、伪造、损毁档案。如发现档案资料有损坏或丢失，应当及时向档案管理部门报告，并承担相应的责任。六、就诊档案的信息化管理（一）信息化建设目标1.建立完善的就诊档案信息化管理系统，实现就诊档案的电子化存储、检索、利用和共享。2.提高就诊档案管理的效率和质量，减少人工操作，降低管理成本。3.加强就诊档案信息的安全保护，防止信息泄露和滥用。（二）信息化系统功能1.就诊档案录入功能：能够准确、快速地录入患者基本信息、就诊记录、检查检验报告、诊断治疗方案、医嘱等内容。2.档案检索功能：能够根据患者姓名、就诊日期、科室、住院号等多种条件进行快速检索，方便查找所需档案资料。3.档案借阅功能：能够实现医疗机构内部工作人员的在线借阅申请、审核、归还等流程管理。4.档案统计分析功能：能够对就诊档案的数量、类别、分布等进行统计分析，为医疗机构的管理决策提供数据支持。5.信息安全功能：具备完善的用户认证、授权管理、数据加密、备份恢复等信息安全措施，确保就诊档案信息的安全可靠。（三）信息化管理要求1.医疗机构应当加强就诊档案信息化管理系统的建设和维护，确保系统的稳定运行和数据的及时更新。2.档案管理人员应当熟练掌握信息化管理系统的操作技能，严格按照系统操作规程进行档案录入、检索、借阅等操作。3.加强对就诊档案信息化管理系统的安全管理，设置不同用户的权限，防止未经授权的人员访问和修改档案信息。定期对系统进行安全检查和漏洞修复，确保系统安全。4.做好就诊档案数据的备份工作，备份数据应当存储在安全可靠的介质上，并定期进行异地存储。备份数据应当定期进行恢复测试，确保数据的完整性和可用性。七、监督与考核（一）监督检查1.医疗机构应当建立健全就诊档案管理监督检查制度，定期对就诊档案管理工作进行检查和评估。2.监督检查内容包括就诊档案的建立、收集、整理、保管、利用等环节的工作情况，以及档案管理人员的履职情况等。3.对监督检查中发现的问题，应当及时下达整改通知书，责令相关部门和人员限期整改。整改完成后，应当进行复查，确保问题得到彻底解决。（二）考核评价1.医疗机构应当将就诊档案管理工作纳入绩效考核体系，