2025年XX县中医院医疗质量安全自查报告

2025年XX县中医院医疗质量安全自查报告一、引言医疗质量与安全是医院发展的生命线，是保障患者健康与权益的重要基础。为进一步加强医院管理，提高医疗服务质量，有效防范医疗风险，切实保障医疗安全，根据国家及地方相关部门的要求，XX县中医院于2025年全面开展了医疗质量安全自查工作。本次自查旨在深入查找医院在医疗质量管理过程中存在的问题与不足，及时采取有效措施进行整改，不断提升医院的医疗服务水平和综合竞争力。二、自查工作的组织与实施（一）成立自查工作领导小组医院高度重视本次医疗质量安全自查工作，专门成立了由院长任组长，各分管副院长任副组长，医务科、护理部、质控科、院感科等相关职能部门负责人及临床科室主任为成员的自查工作领导小组。领导小组负责制定自查工作方案，明确自查工作的目标、范围、方法和步骤，组织协调各科室开展自查工作，并对自查结果进行审核和评估。（二）制定自查工作方案根据国家卫生健康委《医疗质量管理办法》《医疗安全核心制度要点》等相关法律法规和文件要求，结合医院实际情况，制定了详细的《XX县中医院2025年医疗质量安全自查工作方案》。方案明确了自查工作的重点内容，包括医疗质量管理、医疗安全核心制度落实、医疗技术临床应用管理、医院感染管理、药事管理、护理质量管理等方面，并对每个方面的自查标准和方法进行了详细说明。（三）组织自查培训为确保自查工作的顺利开展，提高自查人员的业务水平和工作能力，医院组织了自查工作培训。培训内容包括医疗质量安全相关法律法规、政策文件、自查工作方案和标准等。通过培训，使自查人员熟悉自查工作的要求和方法，明确各自的职责和任务，为自查工作的有效开展奠定了基础。（四）开展全面自查按照自查工作方案的要求，各科室对照自查标准，对本科室的医疗质量安全工作进行了全面自查。自查过程中，各科室采取查阅资料、现场检查、问卷调查、人员访谈等多种方式，对医疗质量管理的各个环节进行了深入细致的检查。同时，各科室还对自查中发现的问题进行了梳理和分析，制定了相应的整改措施。三、自查工作的主要内容及结果（一）医疗质量管理1.质量管理体系建设：医院建立了较为完善的医疗质量管理体系，成立了医疗质量管理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会等专门的质量管理组织，明确了各组织的职责和工作制度。各科室也成立了质量管理小组，负责本科室的医疗质量管理工作。通过定期召开质量管理会议，研究解决医疗质量管理中存在的问题，不断完善质量管理体系。2.质量控制指标监测：医院制定了一系列医疗质量控制指标，如住院患者死亡率、手术并发症发生率、医院感染发生率等，并定期对这些指标进行监测和分析。通过监测发现，医院的各项质量控制指标基本符合国家和地方相关标准要求，但仍存在个别指标波动较大的情况。例如，某季度住院患者死亡率较上一季度有所上升，经分析主要原因是该季度收治了较多病情较重的患者。3.病历质量管理：病历是医疗过程的重要记录，也是医疗质量评价的重要依据。医院加强了病历质量管理，制定了病历书写规范和质量评价标准，定期对病历进行检查和评比。自查发现，大部分病历书写规范、内容完整，但仍存在部分病历存在书写不及时、错别字、漏项等问题。例如，个别医生在病历中未及时记录患者的病情变化和治疗措施，影响了病历的完整性和准确性。（二）医疗安全核心制度落实1.首诊负责制度：各科室能够严格落实首诊负责制度，对来院就诊的患者进行认真诊治，不得推诿患者。自查发现，大部分医生能够按照首诊负责制度的要求，对患者进行全面的检查和诊断，并及时给予治疗。但仍存在个别医生在患者病情复杂时，未能及时组织会诊，导致患者治疗延误的情况。2.三级查房制度：医院明确了三级查房的职责和要求，要求主任医师每周至少查房2次，副主任医师每周至少查房3次，住院医师每天查房。自查发现，大部分科室能够按照三级查房制度的要求开展查房工作，但仍存在部分医生查房不认真、记录不详细的问题。例如，个别医生在查房时只是简单询问患者的病情，未进行详细的体格检查，查房记录也只是简单的复制粘贴。3.会诊制度：医院制定了会诊制度，明确了会诊的流程和要求。各科室在遇到疑难病例时，能够及时申请会诊。自查发现，会诊制度执行情况总体较好，但仍存在会诊不及时、会诊意见不明确等问题。例如，个别科室在申请会诊后，会诊医生未能在规定时间内到达会诊现场，影响了患者的治疗。4.手术安全核查制度：医院严格执行手术安全核查制度，在手术前、手术中、手术后对患者的身份、手术部位、手术方式等进行认真核查。自查发现，手术安全核查制度执行情况较好，但仍存在个别手术团队在核查过程中不够认真，未严格按照核查表的内容进行核查的情况。（三）医疗技术临床应用管理1.技术准入管理：医院建立了医疗技术临床应用管理制度，对医疗技术的准入、应用和管理进行了规范。所有开展的医疗技术均经过医院医疗技术临床应用管理委员会的审核和批准，并按照规定向卫生健康行政部门备案。自查发现，医院开展的医疗技术均符合国家和地方相关规定，未发现违规开展医疗技术的情况。2.技术应用管理：医院加强了医疗技术临床应用的管理，要求开展医疗技术的科室严格按照技术操作规程进行操作，确保医疗技术的安全有效。自查发现，大部分科室能够按照要求开展医疗技术，但仍存在部分医生在操作过程中不规范的问题。例如，个别医生在进行某项介入治疗时，未严格按照操作规程进行消毒和铺巾，增加了患者感染的风险。（四）医院感染管理1.感染管理制度建设：医院建立了完善的医院感染管理制度，成立了医院感染管理委员会，明确了各部门和人员在医院感染管理中的职责。制定了医院感染监测、消毒隔离、抗菌药物合理使用等一系列规章制度，并定期对制度的执行情况进行检查和评估。2.感染监测工作：医院开展了医院感染监测工作，对住院患者的医院感染发生率、感染部位、病原体等进行监测和分析。通过监测发现，医院的医院感染发生率总体处于较低水平，但仍存在个别科室医院感染发生率较高的情况。例如，某科室的呼吸道感染发生率较其他科室明显偏高，经分析主要原因是该科室病房通风不良，患者密集。3.消毒隔离措施落实：医院加强了消毒隔离措施的落实，对手术室、产房、重症监护室等重点部门的消毒隔离工作进行了重点管理。自查发现，大部分科室能够按照消毒隔离制度的要求进行操作，但仍存在部分科室消毒不彻底、无菌物品管理不规范等问题。例如，个别科室的治疗车未定期进行清洁消毒，无菌物品存放不符合要求。（五）药事管理1.药品采购与供应管理：医院建立了药品采购与供应管理制度，对药品的采购、验收、储存、发放等环节进行了规范。所有药品均从合法的药品生产企业或经营企业采购，并严格按照规定进行验收和储存。自查发现，医院的药品采购与供应管理工作总体较好，但仍存在部分药品库存不足的情况。例如，某常用药品因供应商原因出现缺货，影响了患者的治疗。2.药品合理使用管理：医院加强了药品合理使用管理，制定了抗菌药物临床应用分级管理制度、处方点评制度等，定期对处方进行点评和分析。通过点评发现，大部分医生能够合理使用药品，但仍存在部分医生存在用药不合理的问题。例如，个别医生在无明确指征的情况下使用抗菌药物，增加了患者的不良反应和医疗费用。（六）护理质量管理1.护理管理体系建设：医院建立了完善的护理管理体系，成立了护理质量管理委员会，明确了各层级护理管理人员的职责和工作制度。各科室也成立了护理质量管理小组，负责本科室的护理质量管理工作。通过定期召开护理质量管理会议，研究解决护理质量管理中存在的问题，不断完善护理管理体系。2.护理服务质量：医院加强了护理服务质量的管理，开展了优质护理服务活动，提高了护理人员的服务意识和服务水平。自查发现，大部分护理人员能够为患者提供优质的护理服务，但仍存在部分护理人员服务态度不好、操作不规范等问题。例如，个别护士在为患者进行护理操作时，未与患者进行有效的沟通，导致患者产生紧张和恐惧情绪。四、存在的问题及原因分析（一）存在的问题1.医疗质量管理方面：部分质量控制指标存在波动，病历书写质量有待提高，医疗安全核心制度执行不够严格。2.医疗技术临床应用管理方面：部分医生操作不规范，增加了医疗风险。3.医院感染管理方面：个别科室医院感染发生率较高，消毒隔离措施落实不到位。4.药事管理方面：部分药品库存不足，药品合理使用存在问题。5.护理质量管理方面：部分护理人员服务态度和操作规范存在问题。（二）原因分析1.人员因素：部分医护人员对医疗质量安全的重要性认识不足，缺乏责任心和敬业精神。同时，部分医护人员的业务水平和专业技能有待提高，对新的医疗技术和规范掌握不够熟练。2.管理因素：医院的管理制度和工作流程还不够完善，存在一些管理漏洞。例如，部分质量控制指标的监测和分析不够及时和深入，对医疗安全核心制度的监督和考核不够严格。3.资源因素：医院的人员、设备、药品等资源相对不足，影响了医疗服务的质量和效率。例如，部分科室人员配备不足，导致医护人员工作压力过大，容易出现差错。五、整改措施及下一步工作计划（一）整改措施1.加强人员培训：定期组织医护人员参加医疗质量安全相关知识和技能的培训，提高医护人员的业务水平和专业技能。同时，加强医护人员的职业道德教育，增强医护人员的责任心和敬业精神。2.完善管理制度：进一步完善医院的管理制度和工作流程，堵塞管理漏洞。加强对质量控制指标的监测和分析，及时发现问题并采取措施进行整改。加强对医疗安全核心制度的监督和考核，确保制度的严格执行。3.优化资源配置：加大对人员、设备、药品等资源的投入，合理配置资源，提高医疗服务的质量和效率。例如，增加部分科室的人员配备，缓解医护人员的工作压力。4.强化监督检查：建立健全监督检查机制，定期对各科室的医疗质量安全工作进行检查和评估。对发现的问题及时进行整改，并对相关责任人进行问责。（二）下一步工作计划1.持续改进医疗质量：以本次自查为契机，建立医疗质量持续改进的长效机制。定期对医疗质量安全工作进行总结和分析，不断发现问题，及时采取措施进行整改，确保医疗质量和安全。2.加强学科建设：加大对重点学科和特色专科的建设力度，引进和培养高层次人才，提高医院的医疗技术水平和综合竞争力。3.推进信息化建设：加快医院信息化建设的步伐，建立完善的医疗信息管理系统，实现医疗