大学医疗专业试卷《脑疝》试题及答案解析

大学医疗专业试卷《脑疝》试题及答案解析一、单项选择题（每题2分，共20分）1.小脑幕切迹疝最典型的瞳孔变化过程是A.双侧瞳孔散大固定B.患侧瞳孔先缩小后散大C.对侧瞳孔先缩小后散大D.双侧瞳孔交替散大答案：B解析：小脑幕切迹疝早期因动眼神经受刺激（副交感纤维先兴奋），患侧瞳孔短暂缩小；随后动眼神经麻痹（副交感纤维抑制、交感纤维相对兴奋），患侧瞳孔逐渐散大，对光反射消失。晚期中脑严重受压时，可出现双侧瞳孔散大。2.枕骨大孔疝与小脑幕切迹疝的主要鉴别点是A.意识障碍出现早晚B.呼吸循环衰竭出现早晚C.瞳孔变化特点D.头痛呕吐程度答案：B解析：枕骨大孔疝因直接压迫延髓生命中枢，早期即可出现剧烈头痛、呕吐，随后迅速发生呼吸骤停（呼吸循环衰竭早于意识障碍）；小脑幕切迹疝以进行性意识障碍、瞳孔变化及对侧肢体偏瘫为特征，呼吸循环衰竭出现较晚。3.颅内压增高患者出现“Cushing反应”的典型表现是A.血压升高、心率减慢、呼吸深慢B.血压降低、心率增快、呼吸浅快C.血压升高、心率增快、呼吸深快D.血压降低、心率减慢、呼吸浅慢答案：A解析：Cushing反应是颅内压增高导致脑缺血时，延髓心血管中枢通过自主神经调节产生的代偿反应，表现为“两慢一高”（血压升高、心率减慢、呼吸深慢），是脑疝发生前的重要预警信号。4.脑疝最根本的病理机制是A.脑脊液循环障碍B.脑血流量减少C.颅内各分腔压力不均衡D.脑组织水肿答案：C解析：脑疝的本质是颅内某一分腔压力增高，迫使脑组织通过生理性或病理性间隙、孔道向压力较低的分腔移位，核心机制是颅内各分腔压力差超过代偿阈值。5.急性脑疝患者急救时，首选的降颅压药物是A.20%甘露醇B.呋塞米C.地塞米松D.白蛋白答案：A解析：20%甘露醇通过渗透性脱水作用快速降低颅内压（用药后15-30分钟起效，维持4-6小时），是急性脑疝急救的首选药物。呋塞米需与甘露醇联用增强效果；地塞米松主要用于减轻血管源性脑水肿（起效较慢）；白蛋白适用于低蛋白血症合并脑水肿，非首选。6.下列哪项不是小脑幕切迹疝的临床表现？A.对侧肢体偏瘫B.患侧瞳孔散大C.颈项强直D.意识进行性加重答案：C解析：颈项强直是脑膜刺激征的表现，多见于蛛网膜下腔出血或枕骨大孔疝（因小脑扁桃体压迫上颈髓神经根）；小脑幕切迹疝主要表现为意识障碍、瞳孔变化及对侧肢体偏瘫（因中脑锥体束受压）。7.枕骨大孔疝患者最危险的症状是A.剧烈头痛B.频繁呕吐C.突发呼吸骤停D.意识模糊答案：C解析：枕骨大孔疝时，小脑扁桃体向下疝入枕骨大孔，直接压迫延髓呼吸中枢，可导致突发呼吸骤停（常早于意识障碍），是最危险的致死性表现。8.脑疝患者手术治疗的关键目的是A.清除颅内血肿B.降低颅内压C.解除脑组织受压D.修复硬脑膜答案：C解析：手术的核心目标是解除疝出脑组织对脑干、血管、神经的压迫（如清除血肿、切除肿瘤、去骨瓣减压），恢复颅内正常解剖结构，而非单纯降低颅内压数值。9.婴幼儿颅内压增高导致脑疝时，较少出现视乳头水肿的主要原因是A.颅缝未闭可代偿B.脑脊液循环更通畅C.脑组织弹性好D.血管床容量大答案：A解析：婴幼儿颅缝未闭，颅内压增高时可通过颅缝分离代偿，延缓视乳头水肿的出现（成人因颅缝闭合，颅内压增高易直接导致视乳头水肿）。10.脑疝患者使用过度换气治疗的原理是A.增加脑血流量B.减少脑血容量C.提高血氧分压D.降低二氧化碳分压答案：D解析：过度换气可使PaCO₂降低（正常35-45mmHg，目标25-30mmHg），引起脑血管收缩，减少脑血容量，从而降低颅内压。但需注意过度换气可能导致脑缺血（PaCO₂＜25mmHg时）。二、多项选择题（每题3分，共15分，少选、错选均不得分）1.脑疝的常见诱因包括A.用力排便B.腰椎穿刺放液过快C.剧烈咳嗽D.大量补液答案：ABCD解析：用力排便、剧烈咳嗽可增加胸腹腔压力，间接升高颅内压；腰椎穿刺放液过快可导致椎管内压力骤降，诱发小脑扁桃体疝；大量补液（尤其低渗液体）可加重脑水肿，均为脑疝诱因。2.小脑幕切迹疝患者可能出现的体征有A.患侧上睑下垂B.对侧巴宾斯基征阳性C.去大脑强直D.双侧瞳孔散大答案：ABCD解析：动眼神经受压可致患侧上睑下垂（提上睑肌麻痹）；中脑锥体束受压出现对侧病理征（巴宾斯基征阳性）；中脑网状结构受损可引起去大脑强直（四肢伸直、角弓反张）；晚期脑干严重受压时双侧瞳孔散大。3.脑疝急救的关键措施包括A.保持呼吸道通畅B.快速静脉输注甘露醇C.立即行头颅CT检查D.准备手术治疗答案：ABD解析：脑疝急救需优先稳定生命体征（保持气道通畅、必要时气管插管），快速降颅压（甘露醇），同时评估手术指征（如血肿、肿瘤）并尽快手术；头颅CT检查虽重要，但需在生命体征稳定后或同步进行，不可因检查延误急救。4.枕骨大孔疝与小脑幕切迹疝的共同点包括A.均由颅内压增高引起B.均可导致脑干受压C.均有意识障碍D.均需手术治疗答案：ABD解析：两者均因颅内压增高、分腔压力差导致脑组织移位，压迫脑干（小脑幕切迹疝压迫中脑，枕骨大孔疝压迫延髓）；部分枕骨大孔疝患者可在意识清楚时突发呼吸骤停（意识障碍出现较晚）；手术是解除压迫的关键措施（如去骨瓣减压、病变切除）。5.下列关于脑疝的描述，正确的有A.小脑幕切迹疝可继发枕骨大孔疝B.脑疝早期可出现生命体征紊乱C.脑疝患者腰椎穿刺可能加重病情D.慢性颅内压增高患者也可发生脑疝答案：ACD解析：小脑幕切迹疝进展可导致颅内压进一步升高，诱发枕骨大孔疝（“合并疝”）；脑疝早期生命体征相对稳定（如Cushing反应），晚期出现衰竭；腰椎穿刺放液可能降低椎管内压力，加重脑组织向下疝出；慢性颅内压增高（如脑肿瘤）患者在诱因下（如咳嗽）可突发脑疝。三、名词解释（每题5分，共20分）1.脑疝答案：颅内某一分腔因病变（如血肿、肿瘤、水肿）导致压力增高，迫使脑组织通过生理性或病理性间隙、孔道向邻近压力较低的分腔移位，压迫脑干、血管、神经等重要结构，引起一系列严重临床症状和体征的综合征。2.小脑幕切迹疝（颞叶钩回疝）答案：颞叶内侧的海马回、钩回通过小脑幕切迹向下疝出，压迫中脑、动眼神经及大脑后动脉，主要表现为进行性意识障碍、患侧瞳孔先缩小后散大、对侧肢体偏瘫，是最常见的脑疝类型。3.枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）答案：小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔向下疝入颈椎管，压迫延髓生命中枢，主要表现为剧烈头痛、呕吐、颈项强直，早期可突发呼吸骤停（早于意识障碍），多见于后颅窝病变。4.中心疝（经幕中央疝）答案：双侧大脑半球广泛水肿或占位病变，导致间脑、中脑自上而下经小脑幕切迹中央向下移位，表现为意识障碍进行性加重（从嗜睡→昏睡→昏迷）、双侧瞳孔对称性缩小→散大、去皮质强直→去大脑强直，多见于弥漫性脑损伤或双侧大脑半球病变。四、简答题（每题8分，共24分）1.简述小脑幕切迹疝与枕骨大孔疝的鉴别要点。答案：①意识障碍：小脑幕切迹疝早期出现进行性意识障碍；枕骨大孔疝意识障碍出现较晚（可在呼吸骤停前仍清醒）。②瞳孔变化：小脑幕切迹疝为患侧瞳孔先缩小后散大；枕骨大孔疝瞳孔变化不典型（晚期双侧散大）。③生命体征：小脑幕切迹疝呼吸循环衰竭出现较晚；枕骨大孔疝早期突发呼吸骤停。④肢体运动障碍：小脑幕切迹疝有对侧肢体偏瘫；枕骨大孔疝多无明显肢体瘫痪（可因上颈髓受压出现四肢轻瘫）。⑤常见病因：小脑幕切迹疝多见于幕上半球病变（如大脑半球血肿、肿瘤）；枕骨大孔疝多见于幕下病变（如小脑血肿、肿瘤）或严重颅内压增高（如弥漫性脑水肿）。2.脑疝患者的急救处理原则包括哪些？答案：①快速降颅压：立即静脉输注20%甘露醇（1-2g/kg），可联用呋塞米（20-40mg静脉注射）增强脱水效果；②保持呼吸道通畅：及时清除气道分泌物，必要时气管插管或气管切开，维持PaO₂＞90mmHg、PaCO₂30-35mmHg（过度换气降低颅内压）；③控制诱因：避免用力、咳嗽，维持血压稳定（收缩压＜180mmHg，避免脑灌注压过高加重水肿）；④病因治疗：尽快完善头颅CT/MRI明确病因（如血肿、肿瘤），有手术指征者立即行开颅手术（清除血肿、切除肿瘤、去骨瓣减压）；⑤支持治疗：监测生命体征（意识、瞳孔、血压、呼吸、血氧），维持水电解质平衡，预防应激性溃疡（质子泵抑制剂）、深静脉血栓（低分子肝素）等并发症。3.简述颅内压增高发展为脑疝的病理生理过程。答案：颅内压增高（ICP＞20mmHg）时，机体通过脑脊液吸收增加、脑血流量自动调节（CPP=MAP-ICP，维持在60-100mmHg）代偿。若病因未解除（如血肿扩大、肿瘤生长），ICP持续升高：①当ICP接近平均动脉压（MAP）时，脑灌注压（CPP）降低，脑缺血缺氧加重脑水肿，形成“恶性循环”；②颅内各分腔压力差超过代偿阈值（如幕上压力显著高于幕下），脑组织向压力较低的分腔移位；③移位的脑组织压迫脑干（如中脑、延髓）、脑神经（如动眼神经）及血管（如大脑后动脉），导致：动眼神经麻痹（瞳孔变化）、锥体束受压（肢体偏瘫）、脑干网状上行激活系统受损（意识障碍）、生命中枢受压（呼吸循环衰竭）；④最终因脑干功能衰竭（呼吸心跳停止）导致死亡。五、病例分析题（21分）患者，男，45岁，因“头部外伤后头痛、呕吐6小时，意识加重2小时”入院。6小时前骑电动车时头部撞击护栏，当时短暂昏迷（约5分钟），醒后头痛、恶心，未就诊。2小时前家属发现其呼之不应，伴右侧肢体活动减少，急送入院。既往体健。查体：T36.8℃，P52次/分，R14次/分，BP165/95mmHg（Cushing反应）。浅昏迷，刺痛左侧肢体有躲避反应，右侧肢体无自主活动。左侧瞳孔3mm，对光反射迟钝；右侧瞳孔5mm，对光反射消失。颈项无强直。头颅CT：右侧颞叶硬膜下血肿（约40ml），中线结构向左移位1.2cm，右侧脑室受压消失，小脑幕切迹处见脑组织疝入幕下。问题：1.该患者最可能的诊断是什么？依据是什么？（6分）2.需与哪些疾病鉴别？（5分）3.请写出完整的治疗方案。（10分）答案及解析：1.诊断：右侧颞叶硬膜下血肿继发小脑幕切迹疝（颞叶钩回疝）。（2分）依据：①头部外伤史（外力致硬膜下血管破裂出血）；②进行性意识障碍（伤后清醒→昏迷，符合“中间清醒期”不典型的硬膜下血肿表现）；③右侧瞳孔散大（患侧，因血肿位于右侧，脑组织向右小脑幕切迹疝出压迫右侧动眼神经）；④左侧肢体活动减少（对侧偏瘫，因疝出的脑组织压迫左侧中脑锥体束）；⑤头颅CT提示右侧硬膜下血肿、中线移位＞1cm（手术指征）、小脑幕切迹疝形成。（4分）2.鉴别诊断：①枕骨大孔疝：多有颈项强直、呼吸骤停早于意识障碍，本例无颈项强直，呼吸尚未衰竭，CT未提示小脑扁桃体疝入枕骨大孔，可排除。（1.5分）②脑干损伤：多为伤后立即昏迷，无中间意识好转期，瞳孔变化多为双侧或多变，CT无明显幕上占位，本例有明确占位病变，可排除。（1.5分）③代谢性脑病（如肝性脑病、低血糖昏迷）：多有基础病史（如肝硬化、糖尿病），无头部外伤及局灶性神经体征（如瞳孔不等大、肢体偏瘫），结合CT可鉴别。（1分）④脑出血（非外伤性）：多见于高血压患者，起病急，CT表现为脑实质内高密度影（而非硬膜下），本例有明确外伤史，可鉴别。（1分）3.治疗方案：①急救处理：-保持呼吸道通畅：立即行气管插管，连接呼吸机辅助呼吸（维持PaO₂＞90mmHg，PaCO₂30-35mmHg）。（2分）-快速降颅压：20%甘露醇125ml静脉快速滴注（15-30分钟内），联用呋塞米20mg静脉注射，每6-8小时重复（根据ICP监测调整）。（2分）-生命体征监测：持续心电监护（血压、心率、呼吸、血氧），观察意识、瞳孔变化（每15分钟记录1次）。（1分）②病因治疗：-急诊开颅手术：行右侧颞部骨瓣开颅，清除硬膜下血肿（术中注意止血），探查脑挫裂伤灶（必要时清除坏死脑组织），根