非计划性拔管护理管理制度

非计划性拔管护理管理制度第一章总则1.1立法依据本制度以《医疗质量管理办法》（国卫医发〔2016〕37号）、《医疗机构护理质量管理办法》（国卫医发〔2020〕40号）、《护士条例》（国务院令第517号）、《医疗纠纷预防与处理条例》（国务院令第701号）为直接上位法，并引用《临床管道护理专家共识》（中华护理学会2022版）作为行业技术基准。1.2适用范围适用于××市××医院本部院区、西院区、肿瘤中心及互联网医院所有留置Ⅰ—Ⅳ类导管的住院、急诊留观、手术麻醉复苏室（PACU）及日间化疗患者。1.3术语定义非计划性拔管（UnplannedExtubation/Decannulation，UE）：任何未经主管医生下达书面拔管医嘱、且非按计划诊疗路径发生的导管意外脱出或患者自行拔除事件，含部分脱出≥5cm或功能丧失。导管风险分级：Ⅰ级（生命支持：气管插管、中心静脉、SwanGanz）；Ⅱ级（重要监测/治疗：动脉、胸腔闭式引流、T管、脑室外引流）；Ⅲ级（常规治疗：胃管、导尿管、外周静脉留置针）；Ⅳ级（低危：造瘘管、负压引流管）。1.4管理目标年度UE率：Ⅰ级≤0.20‰、Ⅱ级≤0.40‰、Ⅲ级≤0.60‰、Ⅳ级≤0.80‰；发生—上报—分析—改进闭环时限≤24h；Ⅰ级事件根因分析完成率100%，二次发生率同比下降≥30%。第二章组织与职责2.1三级责任架构（1）医院质量与安全管理委员会：院长任主任，每季度听取UE专项汇报，对连续两月指标超标科室启动约谈与绩效扣减。（2）护理部UE专案小组：护理部主任任组长，下设气道、血管、体腔、泌尿、消化5个管道专业组；负责制度修订、培训考核、数据稽核、科室督导。（3）科室UE快速反应单元（RapidResponseUnit，RRU）：由护士长、管道联络护士、住院总、质控护士、实习带教老师5人组成，24h待命，30min内到场处置。2.2岗位职责清单护士长：科室UE第一责任人，负责高风险患者每日晨会交班点评，每周抽查固定带教2例。管道联络护士：取得《管道管理适任证书》（省级继续教育Ⅰ类5学分），每日10:00—10:30巡视Ⅰ—Ⅱ级导管固定质量，并在EMR“管道模块”中更新外露长度。夜班护理组长：负责22:00—06:00时段的“镇静—约束”双核查，并在交接班系统勾选“已确认”。住院总医师：收到UE警报后8min内评估再置管指征，如需要床旁超声引导或纤支镜，立即启动“绿色第二通道”。质控护士：事件发生后2h内完成BlueCard纸质初步记录，24h内完成WHO推荐的RCA（RootCauseAnalysis）表格录入“医疗安全信息系统（HSIS）”。第三章风险评估与预防策略3.1入院8h内评估工具：自制《××医院导管风险评分表（2024V3.0）》含12个维度、35个条目，Cronbachα=0.87，满分60分。≥36分为极高危，每日复评；24—35分高危，隔日复评；＜24分中低危，每周复评。3.2风险维度与权重意识状态（0—10分）：RASS≥2分加8分；GCS≤8加10分。疼痛/瘙痒（0—6分）：NRS≥7分或全身瘙痒VAS≥7分加6分。年龄≥75岁或≤6岁加5分。既往UE史加10分。3.3预防性干预套餐（1）标准化固定：Ⅰ级导管采用“3M1685高粘丝绸胶带+水胶体垫+自粘弹力绷带”三点式固定法，外露长度记录到0.5cm；Ⅱ级导管使用“思乐扣+透明半透膜”双重固定；Ⅲ—Ⅳ级导管统一使用“导管固定贴（带锁扣）”。（2）镇静—镇痛目标化管理：建立“镇静—镇痛护士协议医嘱”模板，RASS目标2—0，BIS60—75；每2h评估并记录。（3）身体约束分级：根据《身体约束护理实践专家共识》2021版，Ⅰ级导管可“三指原则”手套式约束；Ⅱ级可加“乒乓手套”；Ⅲ—Ⅳ级原则上不约束，但评分≥36分可短时使用。（4）患者—家属协同教育：采用“3min导管科普视频（医院自制版权）+回教确认法（Teachback）”，教育完成率纳入出院结算前置条件，未达标者延迟1h办理。第四章置管、维护与核查流程4.1置管前“六必须”①必须核对导管类型、型号、灭菌有效期；②必须双人确认知情同意书签字；③必须评估凝血功能（INR≤1.5或血小板≥50×10⁹/L）；④必须床旁超声评估血管通路；⑤必须0.5%碘伏+75%酒精“双消毒”≥30s；⑥必须最大无菌屏障（帽子、口罩、无菌衣、无菌手套、大铺巾）。4.2维护“四定时”定时：每班次交接班后30min内完成维护；定人：取得PICC、CVC、气管插管等专项适任证书者；定物：使用“导管维护专用治疗车”，上层为无菌区、下层为污物区；定标：参照《INS输液治疗实践标准2021》及《中华护理学会血管通路指南》。4.3核查“三截图”（1）置管完成后立即拍摄导管外露长度、固定方式、穿刺点情况，上传EMR“初始截图”字段；（2）每日10:00前完成“日常截图”；（3）发生UE后5min内完成“事件截图”，用于后续RCA。第五章事件分级与应急响应5.1分级标准Ⅰ级事件：气管插管、中心静脉、SwanGanz脱落，立即威胁生命；Ⅱ级事件：动脉、胸腔闭式、T管、脑室外引流脱落，需侵入性再置管或外科处理；Ⅲ级事件：胃管、导尿管、外周静脉脱落，可在床旁无创处理；Ⅳ级事件：造瘘管、负压引流管脱落，无即时生命危险。5.2应急响应路径（1）0—5min：当班护士立即呼叫RRU，同步评估呼吸、循环、出血、颅压；Ⅰ级事件启动“CodeBlue”或“airwayemergency”。（2）5—15min：RRU医师完成气道开放、止血、封闭穿刺口；护士建立第二静脉通路，采血（交叉配血、血气、生化）；记录生命体征每5min一次。（3）15—30min：影像科床旁X线/超声评估；如为Ⅰ级事件，纤支镜引导再插管成功率≥90%，若两次失败启动“困难气道车”及“外科气道”。（4）30—60min：转入过渡监护病房（StepdownUnit），通知家属，医务科、护理部、法务科同步到场。（5）＞60min：完成首次多学科讨论（MDT），确定后续治疗计划与信息沟通口径。第六章信息报告与根因分析6.1报告时限Ⅰ级：口头报告≤5min，书面≤2h；Ⅱ级：口头≤15min，书面≤6h；Ⅲ—Ⅳ级：口头≤30min，书面≤24h。6.2报告路径护士站“一键报警”→护理部值班手机→HSIS自动生成事件编号→短信推送医务科、质管科、法务科。6.3RCA流程（1）组建团队：组长为护理部副主任，成员含当班护士、住院总、麻醉医师、设备科工程师、患者家属代表（可选）。（2）资料收集：运行病历、监护记录、影像、药物使用记录、视频录像（公共区域）、导管批次号。（3）时间轴还原：使用“PostitTimeline”法，每5min一色块，找出关键失效点。（4）鱼骨图分析：从人员、设备、环境、制度、沟通、患者6大维度列出所有可能原因，采用“3Why”深挖至可控制层面。（5）对策拟定：采用“对策评分矩阵”（可行性×有效性×经济性），≥24分方可立项。（6）30d效果确认：使用P控制图，若连续20个样本点低于基线，则关闭事件；否则升级至“持续改进项目”。第七章培训与考核7.1培训体系新入职护士：岗前8学时理论+4学时模拟操作，使用“高仿真气管拔管情景模拟器（CAE3G）”进行10次随机案例，首次通过率≥80%，补考通过率100%。在院护士：年度4学时线上微课+2学时Workshop，采用“VR+力反馈手套”训练约束与固定技巧，完成率纳入年度绩效，权重10%。医生：住院医师规范化培训必修“气道安全管理”2学时，采用“翻转课堂+OSCE”，合格线80分。7.2考核方式理论：随机题库50题，≥90分合格；操作：采用“导管固定质量评价量表”（信度0.82），满分100，≥90分合格；现场飞行抽查：护理部每月随机抽取2个病区各5例患者，现场打分，＜90分即启动科室整改。7.3再培训触发条件科室连续2个月UE率超标；个人年度内被抽查2次＜90分；发生Ⅰ级事件且个人责任占比≥30%。第八章设备、耗材与信息化8.1设备管理“困难气道车”定位在ICU、急诊科、手术室各1辆，每月15日由麻醉科与设备科联合点检，缺失物品2h内补齐。8.2耗材准入所有导管固定耗材必须取得《医疗器械注册证》及医院耗材委员会年度评审，未经准入擅自采购，扣罚科室绩效5分/例。8.3信息化功能HSIS嵌入“UE风险预警AI模型”，基于实时评分、镇静药物剂量、约束状态，自动生成红、橙、黄三级弹窗；模型AUC=0.89，敏感度92%，特异度83%。8.4数据接口与医院“智能床头屏”对接，当风险等级升高时，床头屏闪烁黄色警示，并语音提醒“请注意导管安全”。第九章监督、绩效与奖惩9.1绩效权重护理单元质量考核100分中UE占15分，Ⅰ级事件1例即扣15分，Ⅱ级扣10分，Ⅲ级扣6分，Ⅳ级扣3分；年度内发生2例Ⅰ级事件，取消科室评优资格。9.2个人奖惩护士及时发现并阻止UE（成功拦截）：奖励500元/例，年度考核加2分；隐瞒不报或逾期上报：扣发当月绩效30%，并全院通报；因违反操作规程导致Ⅰ级事件：暂停导管资质3个月，上交书面检查，情节严重者移交人事科按《员工手册》处理。9.3科室连坐年度UE率＞基准150%的科室，护士长年度绩效下调一个等级，并强制参加护理部“质量改进特训营”40学时。第十章持续改进与科研10.1PDCA循环每季度召开“UE质量论坛”，使用“精益六西格玛”DMAIC方法，定义—测量—分析—改进—控制，年度完成1个黑带项目，目标UE率下降≥50%。10.2品管圈活动以病区为单位自愿组建，每年至少1个圈，主题须与导管相关，院内评选金、银、铜奖，分别奖励3000、2000、1000元科研经费。10.3科研产出护理部每年发表SCI或中文核心≥2篇；建立与××医科大学联合数据库，UE数据脱敏后共享，已发表2篇Q2区SCI（IF3.1、2.8），获得省医学科技奖三等奖1项。第十一章应急预案（范本）11.1场景设定晚夜间ICU3床，男性，56岁，ARDS，深度镇静RASS3，气管插管深度22cm，突然自行拔管。11.2应急步骤①护士A立即呼叫“airwayemergency”，同时双手托起下颌，面罩纯氧15L/min；②护士B推“困难气道车”至床尾，抽取丙泊酚120mg、瑞芬太尼80μg；③住院总2min到场，快速评估口腔出血、喉头水肿，决定立即再插管；④首次喉镜显露CormackLehaneⅢ级，改用视频喉镜+弹性探条，45s成功；⑤确认插管深度21cm，床旁X线示尖端距隆突4cm，固定后RASS调至2；⑥30min内完成RCA初步记录，2h内上报HSIS。11.3排错提示若再插管失败：立即启动“外科气道”包，通知耳鼻喉住院总，准备环甲膜穿刺6号套管+喷射通气；若患者躁动难以控制：加用右美托咪定负荷1μg/kg，维持0.2—0.7μg/kg·h，避免呼吸抑制。第十二章附录12.1导管固定质量评价量表（节选）A.导管外露刻度可读性（0—10分）；B.固定胶带无张力（0—10分）；C.穿刺点干燥（0—10分）；D.患者疼痛评分（0—10分）；E.管道标识完整性（0—10分）。12.2常用快速计算公式儿童气管插管深度（cm）=年龄/2+12；CVC置管深度（右颈内）=身高（cm）×0.09+5；导管固定胶带裁剪长度（cm）=导管外径×π+2。12.3相关表单目录①《UE风险评分表》；②《UE初步报告表（BlueCard）》；③《RCA时间轴模板》；④《对策评分矩阵表》；⑤《导管固定质量评价表》；⑥《培训记录与证书》；⑦《应急演练脚本》。第十三章实施计划与时间表13.1准备阶段（2024.01—2024.02）完成制度会签、信息系统升级、耗材招标、模拟设备调试。13.2试