规范执法医疗保障制度

PAGE规范执法医疗保障制度一、总则（一）目的本制度旨在规范医疗保障执法行为，确保医疗保障法律法规及相关政策的有效执行，维护医疗保障基金安全，保障参保人员合法权益，促进医疗保障事业健康可持续发展。（二）适用范围本制度适用于各级医疗保障行政部门及其执法人员在医疗保障领域的执法活动，包括对定点医药机构、参保单位及参保人员等涉及医疗保障基金使用行为的监督检查、行政处罚等执法工作。（三）基本原则1.依法依规原则严格依据国家医疗保障法律法规、政策规定开展执法工作，做到有法必依、执法必严、违法必究。2.公正公开原则执法过程和结果应公正公平，保障当事人合法权益，同时向社会公开执法信息，接受社会监督。3.预防与查处并重原则注重对医疗保障基金使用风险的预防，加强日常监管和宣传教育，同时严肃查处各类违法违规行为，形成有效震慑。4.协同共治原则加强与卫生健康、市场监管、公安等部门的协作配合，建立健全信息共享、联合执法等工作机制，共同维护医疗保障领域秩序。二、执法主体与职责（一）执法主体各级医疗保障行政部门是医疗保障执法的主体，负责本行政区域内的医疗保障执法工作。其所属的医疗保障执法机构具体承担执法任务，执法人员应具备相应的资格和条件。（二）职责分工1.医疗保障行政部门职责制定医疗保障执法工作计划和实施方案。组织开展医疗保障执法人员培训和考核。对执法工作进行指导、监督和检查。依法受理和处理医疗保障违法违规举报投诉。作出行政处罚等执法决定。2.医疗保障执法机构职责具体实施医疗保障执法检查工作，对定点医药机构、参保单位及参保人员进行现场检查。收集、固定和整理执法证据，制作执法文书。提出行政处罚等执法建议。负责执法信息的统计和上报。3.执法人员职责严格遵守执法程序和纪律，依法履行执法职责。开展执法检查，准确发现违法违规行为。公正、文明执法，维护当事人合法权益。保守执法过程中知悉的国家秘密、商业秘密和个人隐私。三、执法程序（一）立案1.执法人员在检查中发现医疗保障违法违规行为线索，或者收到举报投诉、上级交办、其他部门移送的案件线索后，应及时进行初步核查。2.经核查，认为有违法事实需要追究法律责任的，应当予以立案，并填写立案审批表，报执法机构负责人批准。立案审批表应注明案件来源、当事人基本情况、违法事实等内容。（二）调查取证1.立案后，执法人员应组成调查组，对案件进行全面、深入的调查取证。调查取证应两人以上共同进行，并向当事人出示执法证件。2.调查取证可采取现场检查、询问当事人、查阅复制相关资料、抽样检验检测等方式。执法人员应制作调查询问笔录、现场检查笔录等执法文书，收集相关证据材料，并由当事人签字确认。3.对涉及医疗保障基金使用的专业性问题，可委托有资质的机构进行鉴定。鉴定结论应作为证据材料附卷。4.在调查取证过程中，执法人员应严格遵守法律法规规定，保障当事人合法权益，不得采取威胁、引诱、欺骗等非法手段收集证据。（三）案件审核1.调查终结后，调查组应将案件材料提交执法机构进行审核。审核内容包括案件事实是否清楚、证据是否确凿、执法程序是否合法、适用法律法规是否准确、处罚建议是否适当等。2.执法机构应指定专人负责案件审核工作，根据审核情况提出审核意见。审核意见应经执法机构负责人批准。3.对复杂、重大案件，执法机构可组织集体讨论，充分听取各方意见，形成一致的审核结论。（四）告知与听证1.在作出行政处罚决定前，执法人员应向当事人送达《行政处罚事先告知书》，告知当事人拟作出的行政处罚内容及事实、理由、依据，并告知当事人依法享有的陈述、申辩权利。2.当事人要求陈述、申辩的，应在规定时间内提交书面材料或进行口头陈述、申辩。执法人员应认真听取当事人意见，并进行记录。对当事人提出的事实、理由和证据，应进行复核。3.对符合听证条件的案件，当事人要求听证的，执法部门应组织听证。听证应按照法定程序进行，制作听证笔录，并根据听证情况作出决定。（五）处罚决定1.经审核、告知与听证等程序后，执法部门应根据案件情况作出行政处罚决定。行政处罚决定应制作《行政处罚决定书》，载明当事人基本情况、违法事实、处罚依据、处罚种类和幅度、履行方式和期限、申请行政复议或提起行政诉讼的途径和期限等内容。2.《行政处罚决定书》应加盖执法部门印章，并在规定时间内送达当事人。（六）执行1.当事人应在《行政处罚决定书》规定的期限内履行处罚决定。当事人对行政处罚决定不服申请行政复议或提起行政诉讼的，行政处罚不停止执行，但法律另有规定的除外。2.执法部门应督促当事人履行处罚决定，对逾期不履行的，可采取加处罚款、申请人民法院强制执行等措施。3.执法人员应定期对处罚决定的执行情况进行检查，确保处罚决定得到有效执行。（七）结案1.案件执行完毕后，执法人员应及时整理案件材料，制作结案报告，报执法机构负责人批准结案。结案报告应包括案件来源、立案时间、当事人基本情况、违法事实、处罚决定及执行情况等内容。2.案件材料应按照档案管理规定进行归档保存，以备查阅。四、执法监督与考核（一）内部监督1.建立健全医疗保障执法内部监督制度，加强对执法工作全过程的监督检查。执法机构应定期对执法人员的执法行为、案件办理情况等进行自查自纠。2.医疗保障行政部门应设立专门的监督机构或配备专人负责执法监督工作，对执法机构和执法人员的执法工作进行不定期抽查和专项检查。3.对发现的执法违法违规问题，应及时进行纠正，并依法追究相关人员的责任。（二）外部监督1.主动接受社会监督，通过政府网站、政务新媒体等渠道公开医疗保障执法信息，包括执法依据、执法程序、执法结果等，方便群众查询和监督。2.设立举报投诉电话、邮箱等，畅通群众举报投诉渠道，及时受理和处理群众反映的医疗保障违法违规问题。对举报投诉属实的，应给予举报人适当奖励。3.配合人大、政协等部门的监督检查，认真听取意见和建议，及时改进执法工作。（三）执法考核1.建立医疗保障执法考核制度，对执法机构和执法人员的执法工作进行量化考核。考核内容包括执法案件数量、质量、效率、社会满意度等方面。2.执法考核结果应与执法人员的绩效工资、评先评优、职务晋升等挂钩，激励执法人员依法履行职责，提高执法水平。五、执法保障（一）人员保障1.加强医疗保障执法队伍建设，根据执法工作需要，合理配备执法人员，确保执法工作正常开展。2.定期组织执法人员参加业务培训和法律法规学习，提高执法人员的业务素质和执法能力。培训内容应包括医疗保障法律法规、执法程序、证据收集与审查、执法文书制作等方面。3.建立执法人员资格管理制度，执法人员应取得相应的执法资格证书，并定期进行审验。（二）经费保障1.医疗保障行政部门应将执法工作所需经费纳入部门预算，保障执法工作的正常开展。执法经费应专款专用，不得挪作他用。2.执法经费主要用于执法人员培训、执法设备购置、执法检查、案件查处、举报奖励等方面。（三）