急诊病例规范及制度

PAGE急诊病例规范及制度一、总则（一）目的为加强急诊病例管理，提高急诊医疗质量，保障医疗安全，特制定本规范及制度。本规范及制度适用于本医疗机构内所有涉及急诊医疗服务的科室及相关人员，旨在确保急诊病例从书写、审核、归档到保存等各个环节均符合法律法规及行业标准要求，为临床诊断、治疗及医疗纠纷处理提供准确、完整、规范的依据。（二）适用范围本规范及制度适用于本医疗机构急诊科、各临床科室急诊值班医生及护士、检验科、影像科等参与急诊医疗服务的相关部门和人员。（三）相关法律法规及行业标准引用1.《医疗事故处理条例》2.《病历书写基本规范》3.《电子病历基本规范（试行）》4.《医疗机构病历管理规定》5.其他相关医疗卫生行业标准及规范二、急诊病例书写规范（一）基本要求1.急诊病例应使用蓝黑墨水、碳素墨水或符合档案书写要求的电子病历系统进行书写，力求字迹清晰、工整，不得涂改。如有修改，应当在修改处签名并注明修改日期。2.急诊病例应当按照规定的格式和内容书写，使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。3.急诊病例书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。严禁任何人伪造、隐匿、篡改、销毁、抢夺、窃取病历。（二）书写内容及顺序1.一般项目：包括患者姓名、性别、年龄、职业、婚姻状况、民族、籍贯、出生地、现住址、工作单位、身份证号、联系方式、入院时间、记录日期、病史陈述者及可靠程度等。若患者无家属或护送者，应注明原因。2.主诉：是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。应简明扼要，准确反映病情的本质，一般不超过20个字。3.现病史：详细记录患者从起病到就诊时疾病的发生、发展过程及诊治经过。内容包括发病情况与患病的时间、主要症状的特点、病因与诱因、病情的发展与演变、伴随症状、诊治经过、病程中的一般情况等。4.既往史：记录患者过去的健康和疾病情况，包括既往疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、过敏史等。5.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。6.婚育史：记录婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者应记录月经史，包括初潮年龄、经期天数、月经周期、末次月经日期、闭经日期等。7.家族史：记录患者父母、兄弟姐妹、子女的健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。8.体格检查：按照系统顺序进行书写，包括生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）、一般情况、皮肤、黏膜、头、眼、耳、鼻、口、咽、喉、胸部、腹部、脊柱、四肢、肛门、外生殖器、神经系统等。重点记录与病情相关的阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性体征。9.辅助检查：记录就诊时已获得的各项检查结果，包括实验室检查、影像学检查、心电图检查等。应注明检查日期及检查机构。10.初步诊断：根据病史、体格检查及辅助检查结果，写出初步诊断意见。诊断应尽可能明确，对一时难以明确诊断的，应列出可能性较大的诊断，并提出进一步的检查及诊断计划。11.处理意见：记录医生对患者当前病情的处理措施，包括药物治疗、手术治疗、会诊、转科、留观等建议及理由。（三）急诊病程记录1.急诊病程记录是指急诊患者在急诊留观期间，由经治医生书写的对患者病情观察、诊断、治疗过程的记录。2.首次病程记录应当在患者到达急诊后及时完成，内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。病例特点应准确归纳和提炼患者的症状、体征、辅助检查结果等；拟诊讨论应分析各种可能的诊断及依据，提出初步诊断意见；诊疗计划应包括进一步的检查项目、治疗措施、病情观察重点等。3.日常病程记录应根据病情变化随时书写，一般每天至少记录1次。记录内容包括病情变化情况、上级医生查房意见、会诊意见、治疗措施的调整及理由等。对病情稳定的患者，可酌情延长记录间隔时间。4.急危重症患者的病程记录应随时记录病情变化及抢救过程，记录时间应具体到分钟。病情变化时应详细描述症状、体征的改变及采取的相应措施，抢救记录应准确记录抢救时间、抢救措施、用药情况、病情转归等。（四）急诊医嘱书写规范1.急诊医嘱是指医生在急诊诊疗过程中下达的医学指令，由护士负责执行。2.急诊医嘱应使用规范的医学术语，内容准确、清晰，包括日期、时间、床号、姓名、医嘱内容、医生签名等。3.医嘱内容应包括护理常规、护理级别、饮食、体位、药物治疗（药名、剂型、剂量、用法）、检查及检验项目、治疗操作等。医嘱应层次分明，先急后缓，先临时后长期。4.临时医嘱有效时间在24小时以内，应在短时间内执行，有的需立即执行（st），通常只执行一次。长期医嘱是指医生开始医嘱时起，有效时间24小时以上的医嘱，当医生注明停止时间后失效。5.医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。6.护士执行医嘱后，应及时在医嘱执行单上签名，并注明执行时间。对有疑问的医嘱，护士应及时向医生提出，不得盲目执行。三、急诊病例审核制度（一）审核人员及职责1.科主任：负责对本科室急诊病例进行全面审核，重点审核诊断的准确性、治疗措施的合理性、病情记录的完整性及与医疗规范的符合性等。对存在问题的病例提出修改意见，并督促经治医生及时整改。2.质控医生：协助科主任开展急诊病例审核工作，对病例书写质量进行定期检查和不定期抽查。对发现的问题进行详细记录，并向科主任汇报，同时指导医生规范书写病例。3.医务科人员：负责对全院急诊病例进行宏观管理和质量控制，定期对各科室急诊病例质量进行检查和评估。对存在严重质量问题的病例进行重点跟踪和督促整改，确保全院急诊病例质量符合要求。（二）审核流程1.实时审核：急诊医生完成病例书写后，应在规定时间内提交上级医生或质控医生进行审核。上级医生或质控医生应及时对病例进行审核，发现问题及时与经治医生沟通并提出修改意见。经治医生应根据审核意见及时修改病例，确保病例质量。2.定期审核：科主任或医务科人员应定期对急诊病例进行集中审核，一般每周或每月进行一次。审核内容包括病例的书写规范、诊断准确性、治疗合理性、病程记录完整性等。对审核中发现的共性问题进行总结分析，制定针对性的改进措施，并组织相关人员进行培训学习。3.终末审核：患者出院或转出急诊后，病历归档前，由病案室人员对病历进行终末审核。审核内容主要包括病历的完整性、规范性、准确性等。对不符合要求的病历，应及时反馈给相关科室进行整改，整改合格后方可归档。（三）审核记录与反馈1.审核人员应建立急诊病例审核记录台账，详细记录审核时间、病例基本信息、审核发现的问题及整改情况等。审核记录应妥善保存，以备查阅。2.审核人员在审核过程中发现问题时，应及时与经治医生进行沟通反馈，并填写《急诊病例审核反馈表》。反馈表应包括病例基本信息、问题描述、整改要求及期限等内容。经治医生应在规定期限内完成整改，并将整改情况反馈给审核人员。3.对于审核中发现的重大质量问题或存在争议的问题，审核人员应组织相关专家进行讨论，形成统一意见后反馈给相关科室，并跟踪整改落实情况。四、急诊病例归档与保存制度（一）归档要求1.急诊患者出院或转出后，经治医生应在规定时间内将病历整理完善，交科室病案管理员进行归档。归档病历应包括完整的急诊病历、病程记录、检查检验报告、医嘱单、护理记录等。2.病历归档应按照时间顺序排列，确保病历资料的完整性和连续性。同时，应在病历首页加盖“急诊归档”章，并注明归档日期。3.对于电子病历，应按照医院电子病历管理规定进行归档存储，确保电子病历的安全性、完整性和可追溯性。电子病历归档后，应定期进行备份，防止数据丢失。（二）保存期限1.急诊病例的保存期限应按照国家相关法律法规及医院规定执行。一般情况下，急诊病历的保存期限为15年。2.对于涉及医疗纠纷、医疗事故等特殊情况的急诊病例，应按照相关法律法规的要求延长保存期限，直至纠纷或事故处理终结。（三）保存方式与地点1.急诊病例的保存方式分为纸质病历保存和电子病历保存两种。纸质病历应存放在医院病案室的专用病历架上，按照年份和科室进行分类存放，便于查阅和管理。2.电子病历应存储在医院的电子病历系统服务器中，并进行定期备份。备份数据应存储在异地存储设备上，以防止因自然灾害、设备故障等原因导致数据丢失。3.医院应建立完善的病历查阅制度，严格限制病历查阅人员的范围，确保病历资料的保密性和安全性。未经授权的人员不得查阅急诊病例。五、急诊病例借阅制度（一）借阅范围1.因医疗、教学、科研等工作需要，本院医务人员可以借阅急诊病例。2.公安、司法等机关因办理案件需要查阅、复印急诊病例的，应按照相关法律法规的规定办理手续。（二）借阅流程1.本院医务人员借阅急诊病例时，应填写《急诊病例借阅申请表》，注明借阅目的、病例基本信息、借阅期限等内容，并经所在科室主任签字同意后，到病案室办理借阅手续。2.病案室工作人员根据申请表进行审核，确认借阅手续齐全后，将病历提供给借阅人员，并登记借阅时间和归还时间。3.借阅人员应在规定期限内归还病历，如需延期借阅，应提前办理续借手续。逾期未归还的，病案室应及时催还，并按照医院规定进行处理。（三）借阅要求1.借阅人员应妥善保管借阅的急诊病例，不得转借他人，不得私自复印、拍照、篡改病历内容。2.借阅人员在借阅期间应保持病历的完整性和整洁性，不得在病历上涂改、批注或损坏。如发现病历有损坏或丢失情况，应及时向病案室报告，并承担相应的责任。3.借阅结束后，借阅人员应将病历及时归还病案室，由病案室工作人员进行核对验收。如发现病历有缺失或损坏情况，借阅人员应负责补齐或赔偿。六、急诊病例保密制度（一）保密原则急诊病例涉及患者的个人隐私和医疗信息，医院全体工作人员应严格遵守保密制度，确保患者信息不被泄露。（二）保密措施1.医院应加强对工作人员的保密教育，提高保密意识，使其了解保密工作的重要性和相关法律法规要求。2.严格限制急诊病例查阅人员的范围，只有经过授权的医务人员、管理人员及相关执法机关人员才能查阅病历。3.在病历书写、审核、归档、保存及借阅等各个环节，应采取必要的技术手段和管理措施，确保病历信息的安全性。如对电子病历进行加密存储，对纸质病历进行专柜存放等。4.工作人员在工作过程中如需使用患者的急诊病例信息，应严格按照规定的程序进行操作，不得私自传播或泄露患者信息。（三）违规处理1.对于违反急诊病例保密制度，泄露患者信息的工作人员，医院将视情节轻重给予批