医疗机构签名制度规范

PAGE医疗机构签名制度规范一、总则（一）目的本签名制度规范旨在加强医疗机构管理，确保医疗行为的规范性、准确性和可追溯性，保障医疗质量与安全，维护患者合法权益，促进医疗机构的健康发展。（二）适用范围本规范适用于本医疗机构内所有参与医疗活动的工作人员，包括但不限于医生、护士、医技人员、管理人员等。（三）基本原则1.依法依规原则严格遵守国家法律法规以及医疗卫生行业相关标准和规范，确保签名制度合法合规。2.真实准确原则签名应真实反映签名人身份及医疗行为，确保信息准确无误，不得伪造、篡改。3.及时有效原则在规定时间内完成签名，保证医疗记录的及时性和有效性，以便于医疗过程的追溯和质量控制。4.责任明确原则通过签名明确各岗位人员在医疗活动中的责任，强化责任意识，避免推诿扯皮。二、签名种类及要求（一）医疗文书签名1.病历书写签名医生应使用真实姓名全名进行病历书写签名，不得使用笔名、艺名或缩写。首次病程记录、上级医师查房记录、会诊记录、手术记录、出院小结等关键医疗文书，必须由具备相应资质的医生亲自签名，并注明签名日期。实习医生、试用期医生书写的病历，应当经过本医疗机构合法执业的上级医生审阅、修改并签名确认。2.护理文书签名护士在执行护理操作后，应及时在护理记录单、医嘱单等相关护理文书上签名。签名应清晰可辨，注明执行时间，精确到分钟。对于长期医嘱的执行签名，应在医嘱执行后的规定时间内完成，不得提前或滞后。护理文书的签名应体现护理级别、护理措施执行情况、病情观察等内容，确保记录完整准确。（二）处方签名1.医师处方签名开具处方的医师必须在处方上签署本人全名，并注明执业医师资格证书号码。字迹应当清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。除特殊情况外，处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。2.药师调配处方签名药师调配处方后，应在处方上签名或加盖专用签章，并注明调配日期。药师应对处方的规范性、用药合理性进行审核，对存在问题的处方应及时与医师沟通，不得擅自更改或代用。如发现严重不合理用药或用药错误，应拒绝调配，并及时报告本机构相关部门。（三）检查检验报告签名1.检查检验申请单签名临床医师开具检查检验申请单时，应准确填写患者基本信息、临床诊断、申请检查检验项目等内容，并签名确认。申请单上的签名应与病历书写签名一致，确保信息的连贯性和准确性。2.检查检验报告签名检查检验科室出具的报告应由具备相应资质的检查检验人员签名，并加盖科室专用章。报告内容应客观、准确、完整，包括检查检验结果、诊断意见、报告日期等。对于复杂的检查检验结果，应有详细的描述和分析，并由审核人员审核签名。审核人员应具备相应的专业技术资格，对报告的准确性和可靠性负责。（四）手术相关签名1.手术知情同意书签名手术医师应向患者或其法定代理人充分说明手术的目的、方法、风险、并发症等情况，取得患者或其法定代理人的理解和同意后，由患者或其法定代理人在手术知情同意书上签名，并注明日期。如患者不具备完全民事行为能力，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。2.手术安全核查表签名手术开始前，手术医师、麻醉医师、巡回护士应共同对患者身份、手术部位、手术方式、麻醉及护理等关键信息进行核查，并在手术安全核查表上签名确认。核查过程应严格按照规定流程进行，确保手术安全核查的准确性和完整性。任何一方发现问题应及时沟通解决，不得遗漏重要信息。（五）医疗设备操作签名1.大型医疗设备操作签名操作人员在使用大型医疗设备（如CT、MRI、直线加速器等）前，应熟悉设备操作规程，并在设备使用记录上签名。使用记录应包括设备名称、型号、使用时间、患者信息、操作参数等内容，确保设备使用过程可追溯。操作人员应对设备的正常运行和使用安全负责，发现设备故障或异常情况应及时报告并记录。2.其他医疗设备操作签名对于一般医疗设备（如心电图机、血糖仪等）的操作，操作人员应在设备使用登记本上签名，注明使用时间、患者信息等。设备使用后，应按照规定进行清洁、维护和保养，并记录相关情况。操作人员应定期接受设备操作培训，确保熟练掌握设备操作技能，严格遵守操作规程。三、签名流程及管理（一）签名流程1.医疗文书签名流程医生完成病历书写后，首先进行自我审核，确保内容准确无误。然后在病历规定位置签署全名及日期。护理文书由护士在执行护理操作后，立即在相应文书上签名，并注明执行时间。护理文书完成后，应由护士长或责任组长进行审核，审核无误后在审核栏签名。2.处方签名流程医师开具处方时，应认真填写患者信息、诊断、药品名称、剂量、用法、用量等内容，核对无误后签署全名及执业医师资格证书号码。药师收到处方后，首先对处方进行审核，检查处方的规范性和用药合理性。审核通过后，在处方上签名或加盖专用签章，并注明调配日期。如发现问题，药师应及时与医师沟通，待问题解决后再进行调配签名。3.检查检验报告签名流程检查检验申请单由临床医师填写后，交予患者或其家属前往检查检验科室。检查检验人员在接收申请单时，应核对申请单信息与患者实际情况是否相符，无误后在申请单上登记接收时间。检查检验完成后，检查检验人员按照规定出具报告。报告完成后，首先由操作人员进行自查，然后交审核人员审核。审核通过后，操作人员签名并加盖科室专用章，审核人员在审核栏签名。审核发现问题的报告，应返回操作人员进行修改，修改后再次审核签名。4.手术相关签名流程手术医师在决定手术治疗方案后，向患者或其法定代理人详细说明手术相关情况，并签署手术知情同意书。签署完成后，将手术知情同意书交予手术室护士。手术前，手术医师、麻醉医师、巡回护士按照手术安全核查表内容进行逐项核查，核查无误后分别在核查表上签名。手术过程中，各相关人员应严格按照操作规程进行操作，并做好相应记录。手术结束后，手术医师应在手术记录上详细记录手术过程、结果等情况，并签名。麻醉医师应在麻醉记录单上记录麻醉过程及相关情况，并签名。巡回护士应在护理记录单上记录手术护理情况，并签名。5.医疗设备操作签名流程操作人员在使用医疗设备前，应检查设备状态是否正常，按照操作规程进行开机、调试等操作。操作完成后，在设备使用记录上填写设备名称、型号、使用时间、患者信息、操作参数等内容，并签名。使用过程中如发现设备异常，操作人员应立即停止使用，报告设备维修人员，并详细记录异常情况。设备维修完成后，操作人员应再次对设备进行检查和调试，确认设备正常后在设备维修记录上签名。（二）签名管理1.建立签名档案医疗机构应建立工作人员签名档案，收录所有参与医疗活动人员的签名样本，包括手写签名和电子签名（如适用）。签名档案应妥善保管，便于查询和核对。2.定期检查与更新医疗机构质量管理部门应定期对各类医疗文书、报告、记录等的签名情况进行检查，确保签名符合规范要求。对于工作人员签名发生变更（如姓名更改、离职等）的情况，应及时更新签名档案，并通知相关部门和人员。3.签名权限管理根据岗位职责和权限，明确不同人员在各类医疗活动中的签名范围和要求。严禁越权签名或代签名行为。对于涉及重要医疗决策、高风险操作等关键环节的签名，应严格审核签名人的资质和权限，确保签名的严肃性和有效性。4.签名数据备份与存储医疗机构应建立完善的签名数据备份与存储系统，对各类签名信息进行电子存档。电子存档应具备安全性、完整性和可追溯性，防止数据丢失或损坏。签名数据的存储期限应符合国家法律法规和医疗机构管理要求，一般至少保存[X]年，以备查阅和审计。四、监督与考核（一）监督机制1.内部监督医疗机构内部设立专门的质量控制部门或小组，定期对签名制度的执行情况进行检查和监督。检查内容包括签名的规范性、完整性、及时性等方面。质量控制部门或小组有权对发现的问题进行及时纠正，并要求相关责任人限期整改。对于违反签名制度的行为，应进行详细记录，并按照医疗机构内部规定进行处理。2.外部监督接受卫生行政部门、行业协会等外部机构的监督检查。医疗机构应积极配合外部监督工作，如实提供相关资料和信息，对于提出的意见和建议应认真整改落实。关注患者及家属的反馈意见，对于涉及签名问题的投诉和举报，应及时进行调查处理，并将处理结果反馈给相关人员。（二）考核办法1.纳入绩效考核体系将签名制度执行情况纳入医疗机构工作人员绩效考核体系，与个人绩效奖金、职称晋升、评优评先等挂钩。2.考核指标设定签名规范性：考核签名是否符合规定的格式、内容要求，有无错别字、涂改等情况。签名完整性：检查各类医疗文书、报告、记录等的签名是否齐全，有无遗漏。签名及时性：评估签名是否在规定时间内完成，是否影响医疗工作的正常开展。签名准确性：考核签名所反映的信息是否真实、准确，与实际医疗行为是否相符。3.考核周期与方式考核周期为[X]个月或[X]季度，采用定期检查与不定期抽查相结合的方式进行。定期检查由质量控制部门或小组按照统一标准对全体工作人员的签名情况进行全面检查；不定期抽查则根据实际工作需要，随机抽取部分医疗文书、报告进行检查。4.考核结果应用对于考核结果优秀的工作人员，给予表彰和奖励，如颁发荣誉证书、增加绩效奖金等。对于考核结果不合格的工作人员，应进行诫勉谈话，要求其限期整改。如整改后仍不符合要求，应按照医疗机构相关规定进行进一步处理，如扣发绩效奖金、暂停执业活动等。五、培训与教育（一）培训内容1.签名制度法规培训组织工作人员学习国家法律法规以及医疗卫生行业相关标准中关于签名制度的规定，明确签名的法律责任和义务。2.签名规范培训详细讲解各类医疗文书、报告、记录等的签名规范要求，包括签名的位置、格式、内容、时间要求等，确保工作人员熟练掌握签名规范。3.签名流程培训通过案例分析、模拟操作等方式，向工作人员传授签名流程，使其熟悉从医疗行为发生到签名完成的各个环节，避免因流程不熟悉而导致签名错误或遗漏。4.签名重要性培训强调签名在医疗活动中的重要性，如保障医疗质量与安全、维护患者合法权益、便于医疗纠纷处理等，提高工作人员对签名制度的重视程度。（二）培训方式1.集中培训定期组织全体工作人员参加签名制度规范集中培训，邀请专家或内部资深人员进行授课。集中培训应系统全面地讲解签名制度的相关内容，培训时间不少于[X]小时。2.科室内部培训各科室根据实际工作情况，自行组织内部培训。科室负责人应安排专人负责培训工作，结合本科室常见的签名问题进行针对性培训，确保本科室工作人员熟练掌握签名制度在本科室的具体应用。3.在线学习平台建立医疗机构签名制度规范在线学习平台，上传培训课件、视频资料、案例分析等学习资源，方便工作人员随时进行学习。工作人员可通过在线学习平台进行自学，并完成相应的考核测试。4.现场指导在日常工作中，质量控制部门或小组人员应深入各科室进行现场指导，及时发现和纠正工作人员在签名过程中存在的问题，并给予详细的解答和指导。（三）教育计划制定1.年度教育计划医疗机构应制定年度签名制度规范培训与教育计划，明确培训内容、培训方式、培训时间、培训对象等。年度教育计划应根据医疗机构实际情况和工作人员需求进行合理安排，确保培训教育工作有序开展。2.分层教育计划针对不同岗位、不同层级的