活方式医学与睡眠（睡眠处方）

生活方式医学与睡眠（睡眠处方）失眠的定义和分类失眠是指尽管有合适的睡眠机会和睡眠环境，依然对睡眠时间和（或）质量感到不满足，并且影响日间社会功能的一种主观体验。主要症状表现为入睡困难（入睡潜伏期超过30min），睡眠维持障碍（整夜觉醒次数≥2次）、早醒、睡眠质量下降和总睡眠时间减少（通常少于6.5h）。同时伴有日间功能障碍。失眠引起的日间功能障碍主要包括疲劳、情绪低落或激惹、躯体不适，认知障碍等。失眠根据病程分为：短期失眠（眠（病程<3个月）、慢性失眠（病程>3个月）。有些患者失眠症状反复出现，应按照每次失眠出现的时间来判定是否属于慢性失眠。失眠是一种主观体验，不应单纯依靠睡眠时间来判断是否存在失眠。部分人群虽然睡眠时间较短（如短睡眠者），但没有主观睡眠质量下降，也不存在日间功能损害，因此，不能示为失眠。由于工作、学习、生活中的种种压力带给我们最明显的问题就是睡眠障碍，据世界卫生组织（WHO）的统计，全球睡眠障碍率达27%，而在中国，成年人失眠发生率高达38.2%，六成以上90后觉得睡眠不足。我们都知道，人体有一个24小时的随昼夜节律变化的生物钟，生物钟调控着我们的身心健康。有研究表明，睡得太少或太多会扰乱生物钟，而睡得太早或睡得太晚，同样会扰乱生物钟，从而影响健康。因此，健康所需的最佳睡眠时间，既要有合适的睡眠时长，又要在合适的时间点入睡。首先，一天睡多长时间更健康呢？有研究结果显示，不论男女，7小时睡眠时长是与全因死亡风险、心血管疾病风险和其他原因死亡风险相关的最低点。当睡眠时间少于不足7小时或超过7小时，均与全因死亡风险增加有关。睡得太少或太多都与认知水平下降有关，而每天睡眠7小时或是更理想的睡眠时长。那么，一天什么时间入睡更健康呢？一项大规模研究表明，晚上10点到11点睡觉与更低的心脏病风险有关。睡眠时间在午夜或更晚的参与者的心血管疾病发病率最高，而在晚上10点-11点入睡的人心血管疾病发病率最低。进一步性别分析显示，女性的入睡时间与心血管风险增加的相关性更强。许多熬夜导致睡眠不足的人会选择在白天小睡，试图弥补前一天晚上睡眠不足的伤害。但这真的有效吗？2021年6月22日，美国匹茨堡大学和密歇根州立大学的研究人员在

Sleep

期刊发表了题为：Slow-wavesleepduringabriefnapisrelatedtoreducedcognitivedeficitsduringsleepdeprivation

的研究论文。这项研究发现，晚上熬夜，白天小睡并没有减轻睡眠剥夺带来的认知伤害。这一结果强调了睡眠时间点的重要性，提醒了我们晚上熬夜，试图通过白天小睡的方式来弥补，实际上并不可行。有研究结果显示，不论男女，7小时睡眠时长是与全因死亡风险、心血管疾病风险和其他原因死亡风险相关的最低点。当睡眠时间少于不足7小时或超过7小时，均与全因死亡风险增加有关。上述这些研究提示我们，每天睡眠7小时、每晚10-11点入睡，或许是最佳睡眠时间。那么，如何获得更好的睡眠质量呢/1、有研究表明夜晚睡眠期间避免或尽量减少光照量非常重要。2、通过饮食摄入高蛋白质可以抑制感官反应，促进深度睡眠。失眠的危害：病因与发病机制1.躯体原因关节病的疼痛，心源性或肺源性气急，甲状腺功能亢进的心悸，各种病因引致的尿频，以及搔痒､咳嗽等，均常导致失眠｡此外，和睡眠相关的疾病，如睡眠呼吸暂停综合征､睡眠周期性动作、等，都引致时常的觉醒，而患者多不明觉醒的原因｡2.环境原因由于工作或生活上的变化，如进出夜班，乘坐车船，航空旅行的时差，以及寝室中亮光､噪音等，也都影响睡眠｡一般能在短期中适应｡3.精神、心理原因兴奋和焦虑最易造成短期的失眠，入睡困难常为主要现象｡长期失眠多见于忧郁症和神经衰弱｡忧郁症患者苦于时常觉醒和晨醒过早｡通夜脑电图记录可见睡眠中的散见觉醒期明显延长｡神经衰弱患者亦常诉失眠｡脑电图记录可见睡眠总时间并不减少，而觉醒的次数和时间略有增加｡和正常睡眠的主要区别在于神经衰弱患者记得各个觉醒期中所听到的或看到的环境刺激，并因此而感到烦恼不安，而正常人不加注意或者遗忘｡此外，患有脑部变性疾病的老年人也常伴有失眠｡4.药物原因许多药物如苯丙胺､咖啡因､麻黄素､氨茶碱､异丙基肾上腺素等，均能引致失眠｡长期服用一般安眠剂也常产生快速眼动期睡眠的相对减少，停服后又可因为快速眼动期的反跳现象而产生噩梦｡5、老年人65岁以上有一半人有各种各样的睡眠问题，老年人的睡眠问题主要因为白天运动不够，白天不晒太阳，晚上的睡眠会不好，所以建议老年人白天要有户外活动，要有适当的体育锻炼，要有适当的时间晒太阳，这样晚上的睡眠会变得更好。（5）多导睡眠图作为失眠的客观指标睡眠潜伏期超过30min；实际睡眠时间每夜少于6h;夜间觉醒时间超过30min｡失眠症的评估失眠症的评估是指南的重点内容，其中包括临床大体评估、主观测评和客观测评(专家共识)。临床大体评估包括主诉、睡前状况、睡眠觉醒节律、夜间症状及其病因、日间活动和功能、评估躯体疾病、精神障碍疾患及治疗情况、评估应激事件以及生活和工作情况、体格检查、实验室检查和精神检查以及家族史等。而主观测评工具包括睡眠日记、常用量表评估工具包括匹兹堡睡眠质量指数。客观测评工具包括多导睡眠图(PSG)和多次睡眠潜伏期试验(MSLT)。失眠诊断流程图失眠的治疗策略：针对慢性失眠症需要进行规范性治疗，而针对于短期失眠症，首先要找到相关的诱发因素，然后进行积极的治疗。相当一部分短期失眠患者首选自我调适，但是由于睡眠认知错误患者应对的行为方式不当，可能导致短期失眠转化成慢性失眠。短期失眠患者在无法完成CBTI时应早期给与药物治疗，对短期失眠药物治疗能发挥很好的催眠效能，快速消除失眠症状，避免病程迁延，慢性失眠患者在建立良好睡眠卫生习惯的基础上，应当首选CBTI1、治疗的总体目标为：（1）改善睡眠质量或（和）增加有效睡眠时间；（2）恢复日间社会功能，提高生活质量。；（3）防止短期失眠转成慢性失眠；（4）减少与失眠相关的躯体疾病或与精神疾病共病的风险；（5）尽可能避免包括药物在内的各种干预方法带来的负面效应。治疗效果及具体的量化目标，治疗后总睡眠时间＞6h、睡眠效率＞80%～85%、睡眠潜伏期＜30min、入睡后觉醒时间＜30min、降低觉醒次数或者减轻其他失眠症状疗目标。在治疗过程中，每个月进行一次临床症状评估，每6个月或旧病复发时，需对患者睡眠情况进行全面评估，中止治疗的6个月是失眠症状复发的高危时期，仍需要重新进行评估。2、失眠的具体治疗方法：（1）心理治疗；心理治疗是首选的失眠症治疗方法，因为长期疗效心理治疗要优于药物疗法。心理治疗主要包括睡眠卫生健康教育和针对失眠的认知行为治疗（CBTI）。应强调睡眠卫生教育的重要性，即在建立良好睡眠卫生习惯的基础上，开展其他治疗手段。CBTI能够有效纠正失眠患者错误的睡眠认知和不恰当的行为因素。有利于消除生理心理性高觉醒认知模式，持续改善失眠患者的临床症状，且没有副作用。BBTi的禁忌证：癫痫、日间困倦（Epworth嗜睡量表评分＞10）、当前精神和/或躯体状况严重不稳定、床上时间少于6小时的患者不适用BBTi。(1)睡眠卫生健康教育：首先我们知道，睡眠只要睡到第二天恢复精力就可以，限制在床上的时间能够帮助整合和加深睡眠，另外就是每天同一时刻起床一周七天都是如此，能够建立一个稳定的生物钟，另外就是规律的锻炼，制定一个锻炼时刻表，但是不要在睡前三个小时进行体育锻炼，能够帮助解决入睡困难，加深睡眠。禁止在床看电子书，刷手机，看电视、打电话聊天。另外就是确保卧室舒适和不受光线声音的干扰，然后确保卧室的温度适宜，被褥舒适，规律的进餐不要空腹上床，饥饿可以影响到睡眠，睡前进食少量的零食也能够帮助睡眠，另外就是夜间避免过度的用饮料还有咖啡因的摄入以及酒精摄入，吸烟也可以影响到睡眠。然后就是不要把一些问题带到床上去思考，也不要强迫自己入睡，闹钟放到床下或者是放到别的地方不要去看他，然后避免白天打盹。（2）睡眠认知行为治疗（CBTI）

睡眠认知行为治疗是目前治疗失眠的首选治疗，有以下要点：

(啊)睡眠刺激控制

(1)只有您想睡的时候才躺下睡觉。

(2)您的床只用于睡觉和性生活，也就是说不能在床上阅读、看电视、吃东西或睡在床上担心等其它活动。

(3)如果您在床上20分钟还不能入睡，您应该立即起床，到另一个房间去。睡不着立即起床是让您的床与您立即入睡建立联系。

(4)如果您再次卧床20分钟后入睡，再重复第三项规则。在整个晚间都要运用第三项规则。

(5)不管您每天晚上睡多少时间，拨好您的闹钟，每天应准时起床。这样有助于身体建立持久连续的睡眠节律。

(6)白天不能午睡或打盹。

(二)睡眠限制

(1)在过去两周主观平均睡眠总时间的基础上加多15分钟，但每晚睡眠

总时间不能少于4小时30分钟。例如，如果过去两周睡眠总时间是5小时45分，您可以在床上睡6小时。

(2)每天同样时间起床。如果您早上最后起床时间是6点钟，那么您应该在早上6点钟起床，晚上午夜上床睡觉。

(3)白天不能有午睡或打盹。

(4)每天定时记录上床、起床时间和估计睡觉总时间。

(5)当过去5天睡眠效率达85％后，可以提早15分钟上床睡觉。

(6)以上程序反复重复，直到睡眠时间达8小时或自己理想的睡

眠时间。

(三)睡眠卫生

(1)睡眠时间多少取决于您第二天的精神状态。

(2)每天早上或下午定期运动可以帮助睡觉。

(3)限制喝酒，尤其是在晚饭后。

(4)避免茶和酒，尤其在下午或晚上。

(5)在晚上抽空处理在脑子里的问题或想法，至少在睡前1小时进行。写下第二天要做的事或困难，不能使这些问题变得越来越烦人。

(6)睡觉前吃少量食物可以帮助睡眠。

(7)使卧室尽可能安静和暗淡，同时使卧室保持温度适合。

(8)如果不能很快入睡，立即起床，到另一个房间去，做一些放松的活动，避免感到灰心。

(9)如果在半夜醒来，不要看钟，继续转身睡觉。

(10)在每周中和周末都要定期起床。

(11)白天不能有午睡或打盹，否则会减少在晚上的睡意，也会减少自己想要睡的时间。

(12)不用担心每天晚上睡几个小时，只要白天的警觉性和活动能力良好，说明已经睡够了时间。

其他还有：

（四）睡眠认知调整

了解睡眠知识，减少对失眠的恐惧、焦虑，打破因为失眠而焦虑，越焦虑越失眠的恶性循环。

（五）呼吸放松训练、冥想放松训练等。物理疗法包括：光疗、经颅电刺激、重复经颅磁刺激、生物反馈、静电疗法等。还有中医推拿､按摩和针灸、艾灸等疗法｡药物治疗：药物治疗短期失眠的疗效已被临床所证实，但长期应用仍需要承担成瘾性等药物不良反应的潜在风险。药物治疗方面推荐在心理治疗的基础上，酌情给予催眠药物，从而达到缓解症状、改善睡眠质量、延长有效睡眠时间、提高患者的生活质量的目标。药物治疗应遵循个体化原则、按需、间断、足量的原则。由于睡眠药物多数长期服用会有药物依赖及停药反弹，原则上使用最低有效剂量､间断给药（每周2~4次）､短期用药（常规用药不超过3~4周）､减药缓慢和逐渐停药（每天减掉原药的25%）。苯二氮类药物是目前使用最广泛的催眠药，此类药物可缩短入睡时间､减少觉醒时间和次数､增加总睡眠时间，是安全性､耐受性较好的催眠药｡缺点是比较容易形成药物依赖､停药反跳和记忆力下降等，但一般短期使用不会出现药物依赖｡此类药根据半衰期长短分为3类：①短效类（半衰期<6h），常用的有三唑仑､咪达唑仑､去羟西泮､溴替唑仑等，主要用于入睡困难和醒后难以入睡｡②中效类（半衰期6~24h），常用的有替马西泮､劳拉西泮､艾司唑仑､阿普唑仑､氯氮等，主要用于睡眠浅､易醒和晨起需要保持头脑清醒者｡③长效类（半衰期24h以上），常用的有地西泮､氯硝西泮､硝基西泮､氟硝西泮､氟西泮等，主要用于早醒｡长效类起效慢，有抑制呼吸和次日头昏､无力等不良反应｡新型非苯二氮类催眠药包括佐匹克隆（Zopiclone）､唑吡坦（Zolpidem）和扎来普隆（Zaleplon）等｡这类药物具有起效快､半衰期短､次晨没有宿醉症状､药物依赖和停药反跳少等优点，是目前推荐为治疗失眠的一线药物｡其他药物如抗焦虑药物､抗抑郁药物､褪黑素等对失眠症也有一定的疗效｡中药有：中成药如：朱砂安神丸、安神补心丸、天王补心丸、柏子养心丸等中草药有：酸枣仁、柏子仁、远志、人参、夜交藤、五加皮、生龙骨、生牡蛎等。大量的医疗咨询，尤其是初级保健层级，都与睡眠不良有关。首先，重要的是确定睡眠不良的根本原因。记录完整的睡眠不良问题，包括出现的时间长度以及是入睡前还是入睡后。探索睡眠相关的行为，确定睡眠如何影响患者的心理社会状况。轮班工人和穿越时区的个人通常特别容易睡眠不佳。有一个特定的临床术语称为轮班工作障碍；国际睡眠障碍分类将其视为“昼夜节律睡眠障碍”。有必要进行全面的药物检查，以便考虑任何可能导致睡眠问题的药物。有一些工具可用如爱泼沃斯嗜睡量表

（EpworthSleepinessScore）或费城睡眠质量指数(PhiTlader.phiaSleepQualiyIndex)，可检测睡眠呼吸暂停的病例。此种种方法是非药理学的。策略包括体力活动、睡眠限制、刺激控制、失眠认知行为疗法

(cognitivebchaviouraltherapyforinsomnia,CBT-I）或光疗法。睡眠限制是改善失眠的循证方法。建议患者保持清醒，同时尽量避免服用兴奋性药物，然后上床睡觉，确保在正常该醒的时间醒来。身体的睡眠循环会慢慢地被重置，最终会越来越早地上床睡觉。睡眠限制能够最大限度地提高睡眠效率，它描述了卧床时间和实际睡眠时间之间的关系。这通常很难与患者沟通，因为从表面上看，这似乎是一种极端的方法，但可能非常有效。刺激控制描述了一套指导设计来帮助患者处理与睡眠习惯相关的刺激。例如，建议患者在卧床但未睡超过20min的情况下就离开卧室，或开始感到困倦时立即上床睡觉。卧室只能用来睡觉，电视、手机和电脑等外部刺激设备应被移出卧室。CBT-1是一种谈话疗法，可以帮助改变人们的思维和行为方式。美国国立卫生研究院（NationalInstitutesforHealth，NIH）最近得出结论，CBT-I是一种安全有效的、治疗慢性失眠的方法。CBT-I结合了许多技术和策略，包括刺激控制，通过睡眠日记量化睡眠问题的要素，并强调预防复发。体力活动已被证明可以改善睡眼的质量和时长。除了身体疲劳外，运动还能降低压力水平，这有助于改睡眠。最好在白天的早些时候进行活动，以确保得到日光照射，但在一天中的任何时候进行锻炼都可以提高睡眠质量。此外，户外运动也有助于将视网膜上的视杆细胞和视锥细胞暴露在自然阳光下，这对维持昼夜节律很重要。阳光是触发睡眠循环的重要信号。市面上可买到的、至少能发出2500Lx的光，可用于睡眠治疗，并能帮助轮班工人适应不规则的作息时间。光线对睡眠循环有两个主要影响：警觉的效果，还能够根据光线照射的时间逐渐改变睡眠模式。在光疗过程中，使用者在一天中的正确工作时间坐在灯箱附近一段时间，以调节褪黑素的释放并重置睡眠循环。在人的觉醒期早期，暴露在明亮的光线下，在觉醒期结束时暴露在昏暗的光线下会使人体内部时钟移动到更早的设定点。相反，一天中晚些时候暴露在强光下会延迟内部时钟的计时。曝光时间有助于建立更好的睡眠/觉醒模式。有证据表明，一些膳食补充剂可以提高睡眠质量和数量。天门冬氨酸锌和天门冬氨酸镁可以改善患有原发性睡眠障碍的老年人的睡眠-觉醒周期。意大利的一项研究将每天晚上睡前1h给予老年人225mg镁和11.25mg锌，与100g梨浆混合，连续干预8周，通过5种睡眠评估工具测量，与只吃梨浆的对照组进行比较，接受镁和锌治疗的老年人对睡眠质量和时长的感知显著改善，并且使用活动图测量的客观睡眠指标也有所改善。此外，服用小剂量褪黑素被认为可以“重置”内部睡眠循环，改善患者人睡眠障碍。总结：•睡眠是健康和日常功能所必需的基本生物活动。•睡眠期间，心率下降，血压降低，呼吸和代谢率降低。体温下降1~2°C，尿量減少。•睡眠在大脑发育中起着重要作用，对巩固记忆和处理过程非常重要。•睡眠不足损害认知能力，如言语、记忆、创新和灵活思维。•缺乏睡眠的个体可能会出现免疫功能受损、癌症风险增加、代谢功能障碍，增加患精神疾病（如阿尔茨海默病）的风险。·睡眠要求取决于年龄。大多数成年人需要8h左右的睡眠。·评估患者的睡眠状态是整体医疗方法的重要组成部分。失眠与睡眠管理1、疾病与失眠自古以来，无论凡夫俗子、平民百姓，还是富翁贵族、达官要人，其基本追求无外乎“日求三餐,夜求一眠”。睡眠虽然不是生命的全部,却占据了人一生中1/3的时间。睡眠很大程度决定了我们人生1/3的健康。睡眠如此重要，但多数人的睡眠质量却不尽如人意。工作生活的重压使得现代人作息紊乱,1/3的人生濒临健康的威胁。失眠是指在具备睡眠机会和环境的前提下，发生对睡眠持续时间、睡眠效率和质量不满意的状况，包括难以入睡、睡眠不深、多梦、醒后不易再睡、早醒、周期性肢体运动、多动腿综合征，或自觉睡眠明显不足等。失眠包括

3种状态：（1）失眠与外界环境相合，不影响躯体、心理和社会功能：属于正常的心理反应，不属于疾病范畴，对症治疗即可（2）失眠比较严重，或持续时间过长，或与客观的事件或处境不相称。并且损害躯体、心理和社会功能，每周发生3次以上,持续时间超过1个月以上，称为失眠症;（3）未达到上述标准的称为失眠问题。以上②和③均属于疾病范畴，需要给予系统規范的治疗。失眠的危害包括：导致身体免疫力下降,对各种疾病的抵抗力减弱;引起记忆力减退、头痛;影响工作、学习和生活;导致植物神经系统紊乱;引起老年痴呆;使人过早衰老,缩短寿命;影响儿童的身体生长发育。疾病相关性失眠是指有基础疾病的患者出现上述失眠症状,当达到失眠症或失眠问题时，常伴随心理和社会功能受损，并导致或加重基础疾病。伴有基础疾病的失眠与原发性失眠比较,有其独有的特点,失眠常与基础疾病的症状、病情严重程度和治疗相关,对其处理不同于原发性失眠,需要积极治疗基础疾病，同时治疗失眠。社区人群失眠的发生率为

12%，心梗患者发病前自述的失眠率为50%,而其他疾病患者自述的失眠率为33%。另一项研究显示，432例高血压患者中,女性的失眠患病率为60.9%,男性为38.7%，远远高手普通人群。慢性病与失眠的关系密切。失眠不仅老年人发生心梗的独立预测因素,也是心梗后抑郁的标志之一。有学者发现，夜班工作者比白班工作者慢性病的风险增加40%，急性事件的风险增加1.3倍。另有硏究发现，短时睡眠者(每晚睡眠＜5小时)和长时睡眠者(睡眠时间≥9小时)比较，急性事件的风险增加1.79倍。一项前瞻性研究显示，改善失眠可降低未来12年心脑血管疾病的发病率和死亡率，偶尔有短时午睡习惯的个体，心脑血管疾病的死亡率降低12%，而有规律的午睡习惯的个体，死亡率可降低37%。虽然国外已有大量的研究显示，焦虑、抑郁与慢性病的预后和生活质量降低密切相关,住院期间的焦虑、抑郁可以预测患者1年后的精神状态和生活质量。但由于东西方文化、社会经济状态和环境的差异,影响慢性病患者发生焦虑、抑郁的因素不尽相同。所以说,国外的研究结论并不能代表我国人群的特点。基础疾病患者发生失眠的原因包括：疾病各种症状所致的失眠、药物所致的失眠、