心房颤动：目前的认识和治疗建议

心房颤动：目前的认识和治疗建议心房颤动，简称房颤，作为临床实践中最常见的持续性心律失常，其发病率随着人口老龄化趋势而逐年攀升，给患者健康和社会医疗资源带来了显著负担。深入理解房颤的发生机制、临床表现、诊断方法及优化治疗策略，对于改善患者预后、提升生活质量具有至关重要的意义。本文旨在结合当前最新的临床证据和指南推荐，对房颤的现代认知与综合管理策略进行系统性阐述。一、心房颤动的基本认识（一）定义与机制房颤的本质是心房内电活动紊乱，表现为心房丧失了规则有序的收缩与舒张功能，代之以快速而不规则的颤动波。这一病理生理过程通常与心房的结构性重构（如心房扩大、纤维化）和电生理重构（如不应期缩短、传导异质性增加）密切相关。多种因素可参与并促进这些重构过程，形成恶性循环，使得房颤愈发难以控制。（二）临床表现与危害房颤的临床表现具有高度异质性。部分患者可无明显自觉症状，仅在体检或因其他疾病就诊时偶然发现；而另一些患者则可能出现明显的心悸、气短、乏力、头晕甚至黑矇等症状，严重影响生活质量。房颤最主要的危害在于其显著增加血栓栓塞事件（尤其是缺血性脑卒中）的风险，同时长期心率控制不佳可导致心动过速性心肌病，进而引发心力衰竭。这些并发症不仅增加了患者的致残率和致死率，也显著加重了家庭和社会的经济负担。（三）分类为了更好地指导临床实践和研究，目前国际上多采用基于房颤发作持续时间和能否自行终止的分类方法，主要包括：阵发性房颤、持续性房颤、长程持续性房颤和永久性房颤。这种分类有助于医生判断病情进展、选择合适的治疗策略以及评估预后。（四）病因与危险因素房颤并非一个孤立的疾病，而是多种因素共同作用的结果。常见的基础病因包括高血压、冠心病、心力衰竭、瓣膜性心脏病（尤其是二尖瓣病变）、心肌病等。此外，年龄是一个独立的危险因素，随着年龄增长，房颤的发病率显著增加。其他危险因素还包括肥胖、糖尿病、睡眠呼吸暂停综合征、过量饮酒、吸烟、长期精神紧张以及家族遗传因素等。识别这些危险因素对于房颤的预防和综合管理至关重要。二、心房颤动的治疗建议房颤的治疗是一个综合性的管理过程，其核心目标包括：预防血栓栓塞事件（尤其是脑卒中）、控制心室率以缓解症状和改善生活质量、维持窦性心律（如条件允许且患者获益），以及治疗基础疾病和改善相关危险因素。（一）治疗目标1.预防血栓栓塞：这是房颤治疗中最重要的目标之一，应贯穿于整个管理过程。2.控制心室率：对于无法维持窦性心律或不适合节律控制的患者，将心室率控制在合理范围，以减轻症状、改善心功能。3.恢复并维持窦性心律：对于有症状的阵发性或持续性房颤患者，尝试恢复并维持窦性心律可能改善症状和生活质量。4.改善症状和生活质量：综合运用各种治疗手段，减轻患者不适，提高其日常活动能力和整体健康状况。（二）药物治疗1.抗心律失常药物：主要用于转复房颤并维持窦性心律。常用药物包括胺碘酮、普罗帕酮、氟卡尼、索他洛尔等。选择药物时需综合考虑患者的基础疾病、房颤类型、药物疗效及潜在副作用。需要强调的是，抗心律失常药物并非对所有患者都有效，且部分药物存在致心律失常风险，应在专科医生指导下使用和监测。2.控制心室率药物：对于持续性房颤或不适合节律控制的患者，控制心室率是主要策略。常用药物包括β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道拮抗剂（如地尔硫䓬、维拉帕米）以及洋地黄类药物。目标是在静息和活动状态下将心室率控制在可接受范围，通常静息时60-80次/分，中等活动时____次/分。3.抗凝治疗：是预防房颤患者血栓栓塞事件的基石。临床决策需基于患者的血栓风险（如CHA₂DS₂-VASc评分）和出血风险（如HAS-BLED评分）进行个体化评估。对于CHA₂DS₂-VASc评分≥2分的男性或≥3分的女性房颤患者，除非存在禁忌证，否则均应考虑长期口服抗凝治疗。常用的口服抗凝药物包括华法林（需定期监测INR）和新型口服抗凝药（如达比加群、利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班）。对于卒中风险低的患者，可能无需抗凝或仅需阿司匹林（但阿司匹林在房颤卒中预防中的地位已显著下降）。（三）非药物治疗1.电复律：通过体外直流电或经食道电刺激的方式，使房颤转复为窦性心律。通常用于药物复律无效或有血流动力学不稳定的房颤患者。电复律前需评估血栓风险，必要时先行抗凝治疗。2.导管消融治疗：是目前节律控制的重要手段，尤其适用于药物治疗效果不佳、症状明显的阵发性房颤患者，以及部分经过选择的持续性房颤患者。其原理是通过导管将能量（如射频或冷冻）送达心房内特定部位（常见为肺静脉前庭），以消除触发和维持房颤的异常电活动。近年来，导管消融技术不断发展，成功率有所提高，但仍存在一定的复发率和并发症风险，需由经验丰富的电生理医生进行操作和评估。3.外科手术：传统的外科迷宫手术对阵发性房颤有较高的成功率，但因其创伤较大，主要用于因其他心脏疾病（如瓣膜病）需行心脏手术的房颤患者。近年来，微创外科消融技术也在发展中。（四）综合管理与长期随访房颤的管理不仅仅是药物或手术治疗，还应包括对患者的健康教育、生活方式的指导以及对基础疾病和危险因素的积极控制。例如，积极控制血压、血糖、血脂，戒烟限酒，控制体重，治疗睡眠呼吸暂停综合征等，均有助于减少房颤的发作和进展。长期随访对于房颤患者至关重要。医生需要定期评估患者的症状、心率控制情况、抗凝治疗的依从性和安全性（监测出血和血栓事件）、药物副作用以及心功能状态等，并根据随访结果及时调整治疗方案。三、总结与展望心房颤动是一种复杂且日益常见的心律失常，其管理需要多学科协作和个体化的综合策略。目前，我们对房颤的认识已从单纯的心律失常扩展到一种涉及多系统、多因素的慢性疾病综合征。治疗上，抗凝治疗以预防脑卒中为核心，节律控制与室率控制并重，药物与非药物治疗手段协同。尽管在房颤的诊断和治疗方面已取得显著进展，但仍面临诸多挑战，如如何进一步提高导管消融的长期成功率、如何更好地平衡抗凝治疗的获益与风险、如何早期识别高危人群并进行有效预防等。随