2026年书写病历考核试题及答案

书写病历考核试题及答案

一、选择题1.病历书写的基本原则不包括（）[单选题]*A.客观真实B.及时完整C.主观推测D.规范清晰答案：C原因：病历书写必须基于客观事实，主观推测不符合医学记录的严谨性要求。2.下列哪项属于病历书写的法律意义？（）[单选题]*A.作为医疗纠纷的证据B.仅用于医院内部存档C.无需患者签字确认D.可随意修改答案：A原因：病历是法律文书，在医疗纠纷中具有证据效力，需患者签字确认且不可随意修改。3.主诉书写时应注意（）[多选题]*A.简明扼要B.使用医学术语C.包含症状持续时间D.避免诊断性描述答案：ACD原因：主诉应简洁，包含症状和时间，避免直接使用诊断术语，以便客观反映患者诉求。4.现病史记录的核心内容是（）[单选题]*A.患者家族遗传史B.本次疾病的演变过程C.既往手术史D.个人生活习惯答案：B原因：现病史需详细描述当前疾病的起病、发展及诊疗经过，其他选项属于其他病史范畴。5.体格检查记录中错误的做法是（）[单选题]*A.按系统顺序记录B.使用模糊描述如“正常”C.记录阳性体征和重要阴性体征D.注明检查时间和操作者答案：B原因：“正常”属于模糊描述，需具体化，如“未触及肿块”或“呼吸音清”。6.首次病程记录应在患者入院后多长时间内完成？（）[单选题]*A.24小时B.8小时C.48小时D.72小时答案：B原因：根据《病历书写基本规范》，首次病程记录需在入院8小时内完成。7.病程记录中“三级查房”是指（）[多选题]*A.住院医师每日查房B.主治医师每周至少2次查房C.主任医师每周至少1次查房D.护士长每日查房答案：ABC原因：三级查房制度涵盖住院医师、主治医师和主任医师的层级管理，护士长不属此范畴。8.手术记录应当由谁书写？（）[单选题]*A.麻醉师B.第一助手C.主刀医师D.巡回护士答案：C原因：手术记录需由主刀医师亲自书写或审核签字，确保内容准确。9.出院记录中必须包含的内容是（）[多选题]*A.入院诊断B.诊疗经过C.出院医嘱D.患者家属联系方式答案：ABC原因：出院记录需总结诊疗过程及后续指导，家属联系方式非必需内容。10.死亡病历讨论记录应在患者死亡后多长时间内完成？（）[单选题]*A.24小时B.3天C.1周D.2周答案：C原因：根据规定，死亡病例讨论需在1周内完成并记录。11.电子病历修改时，系统需自动保留（）[单选题]*A.修改痕迹B.原始记录C.操作者信息D.以上全部答案：D原因：电子病历修改需追踪痕迹、保留原始数据并记录操作者，以确保可追溯性。12.知情同意书签署的必备条件是（）[单选题]*A.患者完全自愿B.医师代签C.仅口头告知D.家属单方面决定答案：A原因：知情同意需患者或法定代理人自愿签署，口头告知或代签无效。13.门诊病历保存的最低年限是（）[单选题]*A.5年B.10年C.15年D.30年答案：C原因：根据《医疗机构病历管理规定》，门诊病历保存不少于15年。14.下列哪项属于病历书写缺陷？（）[多选题]*A.涂改关键数据B.遗漏重要体征C.使用规范术语D.记录时间矛盾答案：ABD原因：涂改、遗漏和逻辑矛盾均属缺陷，规范术语为正确做法。15.抢救记录补记时限为抢救结束后（）[单选题]*A.2小时B.6小时C.12小时D.24小时答案：B原因：抢救记录需在抢救结束后6小时内据实补记并注明。16.儿科病历的特殊要求包括（）[多选题]*A.记录出生史B.生长发育史C.预防接种史D.忽略家族史答案：ABC原因：儿科病历需关注生长发育相关历史，家族史仍需记录。17.中医病历的“四诊”记录是指（）[单选题]*A.望、闻、问、切B.视、触、叩、听C.查体、检验、影像、诊断D.主诉、现病史、既往史、个人史答案：A原因：中医四诊包括望闻问切，与西医体格检查方法不同。