科内院感管理考核制度

PAGE科内院感管理考核制度一、总则（一）目的为加强医院科室内部感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障患者及医务人员的安全，特制定本考核制度。（二）依据本制度依据《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》、《医疗废物管理条例》等相关法律法规，以及医院感染相关行业标准制定。（三）适用范围本制度适用于医院各临床科室、医技科室及其他相关科室的医院感染管理考核工作。二、考核组织与职责（一）院感管理委员会1.组成由医院领导、相关职能部门负责人、临床及医技科室主任等组成。2.职责负责制定医院感染管理考核制度及相关政策。定期召开会议，研究解决医院感染管理工作中的重大问题。对医院各科室的医院感染管理工作进行全面监督和考核。（二）院感管理部门1.组成设专职院感管理人员若干名。2.职责负责具体实施医院感染管理考核工作。对各科室的医院感染管理工作进行日常监督检查。收集、整理和分析医院感染监测数据，及时发现问题并提出改进措施。组织开展医院感染知识培训和宣传教育工作。（三）科室院感管理小组1.组成由科室主任担任组长，护士长及兼职院感监控员为成员。2.职责负责本科室医院感染管理工作的具体落实。按照考核制度要求，定期对本科室的医院感染管理工作进行自查自纠。组织本科室人员参加医院感染知识培训和考核。及时向院感管理部门报告本科室医院感染管理工作中存在的问题及改进情况。三、考核内容与标准（一）组织管理1.科室成立院感管理小组，明确成员职责，定期召开会议，研究部署本科室医院感染管理工作。（10分）考核标准：未成立院感管理小组扣5分；成员职责不明确扣3分；未定期召开会议扣2分。2.科室制定医院感染管理工作计划和目标，并认真组织实施。（8分）考核标准：无工作计划和目标扣4分；未认真组织实施扣4分。3.科室定期对医院感染管理工作进行总结分析，针对存在的问题提出改进措施，并认真落实。（7分）考核标准：未定期总结分析扣3分；无改进措施扣2分；未落实改进措施扣2分。（二）医院感染监测1.科室按照医院感染监测方案，开展医院感染病例监测、环境卫生学监测、消毒灭菌效果监测等工作，并及时上报监测数据。（15分）考核标准：未按要求开展监测工作扣8分；未及时上报监测数据扣7分。2.科室对医院感染病例进行及时报告、调查和分析，采取有效的控制措施，并做好记录。（12分）考核标准：未及时报告医院感染病例扣5分；未进行调查分析扣4分；未采取有效控制措施扣3分。3.科室医院感染发病率、漏报率等指标符合医院感染管理要求。（10分）考核标准：医院感染发病率超过规定标准扣i分；漏报率超过规定标准扣5分。（三）消毒隔离1.科室严格执行消毒隔离制度，医疗器械、器具和物品的消毒灭菌符合要求。（15分）考核标准：未执行消毒隔离制度扣8分；消毒灭菌不符合要求扣7分。2.科室无菌技术操作规范，无菌物品管理符合要求。（12分）考核标准：无菌技术操作不规范扣6分；无菌物品管理不符合要求扣6分。3.科室医疗废物分类收集、运送、暂存等环节符合《医疗废物管理条例》要求，无泄漏、流失、扩散等现象。（10分）考核标准：医疗废物管理不符合要求扣8分；发生泄漏、流失、扩散等现象扣10分。（四）手卫生1.科室医务人员严格执行手卫生制度，手卫生依从性和正确率符合要求。（10分）考核标准：手卫生依从性低于规定标准扣5分；正确率低于规定标准扣5分。2.科室配备合格的手卫生设施，如洗手池、洗手液、干手用品等。（8分）考核标准：手卫生设施配备不全扣4分；设施不合格扣4分。（五）抗菌药物合理应用1.科室严格执行抗菌药物临床应用指导原则，合理使用抗菌药物。（12分）考核标准：抗菌药物使用不合理扣8分；存在滥用抗菌药物现象扣12分。2.科室定期对抗菌药物使用情况进行分析评估，采取有效措施促进抗菌药物合理应用。（8分）考核标准：未定期分析评估扣4分；无改进措施扣4分。（六）职业防护1.科室医务人员掌握职业防护知识和技能，正确使用个人防护用品。（10分）考核标准：医务人员职业防护知识和技能欠缺扣5分；未正确使用个人防护用品扣5分。2.科室为医务人员提供必要的职业防护用品，并定期进行更换和补充。（8分）考核标准：职业防护用品配备不全扣4分；未定期更换和补充扣4分。四、考核方法与频率（一）考核方法1.日常监督检查院感管理部门定期对各科室进行日常监督检查，检查内容包括组织管理、医院感染监测、消毒隔离、手卫生、抗菌药物合理应用、职业防护等方面。检查方式包括现场查看、查阅资料、人员访谈等。2.定期考核每季度对各科室进行一次定期考核，考核内容按照本考核制度的考核标准进行。考核方式采用自评与院评相结合的方式，科室先进行自评，填写自评表，然后由院感管理部门进行现场考核和评分。3.不定期抽查院感管理部门根据医院感染管理工作的实际情况，不定期对各科室进行抽查，重点检查医院感染管理工作中的薄弱环节和突出问题。（二）考核频率1.日常监督检查每月至少一次。2.定期考核每季度一次。3.不定期抽查根据实际情况随时进行。五、考核结果与反馈（一）考核结果院感管理部门对各科室的考核结果进行汇总分析，按照得分情况将科室分为优秀、合格、不合格三个等级。得分90分及以上为优秀，7089分为合格，69分及以下为不合格。（二）结果反馈1.考核结果以书面形式反馈给各科室，同时在医院内部进行通报。2.对于考核结果为优秀的科室，给予表彰和奖励；对于考核结果为不合格的科室，下达整改通知书，要求科室限期整改，并对整改情况进行跟踪复查。六、奖惩措施（一）奖励1.对医院感染管理工作成绩突出的科室和个人，给予表彰和奖励，包括荣誉证书、奖金等。2.在职称晋升、评优评先等方面，优先考虑医院感染管理工作表现优秀的科室和个人。（二）惩罚1.对考核结果为不合格的科室，取消当年科室及科室负责人的评先评优资格。2.对因医院感染管理工作不力，导致医院感染暴发等严重后果的科室和个人，按照医院相关规定进行严肃处理，包括警告、罚款、降职、免职等。七、培训与教育（一）培训计划院感管理部门制定年度医院感染管理培训计划，明确培训内容、培训对象、培训时间和培训方式等。培训内容包括医院感染相关法律法规、医院感染管理知识和技能、消毒隔离技术、手卫生知识、抗菌药物合理应用等。（二）培训实施1.定期组织全院性的医院感染管理培训，邀请专家进行授课，提高医务人员的医院感染管理意识和业务水平。2.各科室根据本科室的实际情况，组织开展针对性的医院感染管理培训，培训后进行考核，确保培训效果。3.鼓励医务人员参加医院感染管理相关的学术交流活动，及时了解国内外医院感染管理的最新动态和先进经验。（三）教育宣传1