医院全面质量管理实施方案(试行)

医院全面质量管理实施方案（试行）

根据国务院《医疗机构管理条例》、国家卫生健康委员会《医疗

质量管理办法》、《国家三级公立医院绩效考核操作手册》、《医疗质量

安全核心制度要点》、《三级医院评审标准（2020年版）》等法律法规

规定，为有效落实医院三级医疗质量管理体系，通过加强对临床医技

科室及护理单元医疗服务质量水平的监督考核、动态监管和科学评价,

建立健全系统、规范的医疗质量指标控制体系和评价办法，实现全范

围、全员参与、全过程的质量管理，促进医院科学化、规范化发展，

特制定本方案。

一、目的

（一）建立质量与安全管理的长效管理和考核机制，实现医院质

量与安全管理的持续改进，逐步形成医院质量文化。

（二）根据医院质量与安全监控指标，加强对重点部门、关键环

节和薄弱环节的质量与安全监督与评价，不断提升质量与安全管理水

平。

（三）建立质量与安全管理的多部门协作机制，加强部门间沟通

协作，实现质量与安全管理信息的有效传递。

（四）督促各部门、科室认真履行岗位职责，全面落实医院质量

与安全管理目标。

（五）转变相关职能部门的工作作风，增强为一线服务的意识，

不断提高管理技能和服务水平，逐步实现质量意识、工作水准、服务

模式和管理方式的转变。

二、实施办法

以全院绩效质量考核为抓手、以核心制度专项检查为路径，建立

质量问题报告制度，施行全院全员参与的全面质量管理。

（一）以绩效质量考核为抓手，开展全面质量管理

为强化绩效考核导向，推动落实医院公益性定位，提高医疗服务

能力和运行效率，杈据《医院绩效考核实施方案》及《医院2021年

绩效工资方案》，各相关职能部门根据职责分工，统一制定出质量考

核标准及实施细则，每月对临床医技科室进行检查、考核，考核分数

及考核具体情况于每月5日前报质管办°后管办根据各部门上报的考

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核分数和考核具体情况，审核、汇总后，于每月10日前将各临床医

技科室的最终考核成绩上报分管领导及财务科，实现质量考核成绩与

各科室绩效挂钩。

质管办通过收集、统计、分析及利用全院质量信息数据，全面掌

握各科室质量与安全管理实施情况，分析原因，提出整改措施，监督

落实，实现医院质量与安全的科学化管理和持续改进。

（二）以核心制度专项检查为路径，持续改进医疗质量

根据国家卫生健康委员会《医疗质量安全核心制度要点》的规定,

为加强医疗质量安全核心制度建设，保障医疗质量与医疗安全，拟对

全院核心制度及核心制度相关联医疗管理制度落实情况进行逐条梳

理、全面排查、逐条落实。

核心制度专项检查由院长牵头，医院质量管理办公室负责组织实

施，根据每次所检查核心制度内容联合相关职能部门共同完成。

1、检查内容及实施方案：

（1）根据核心制度专项检查计划，全面梳理核心制度基本要求

及具体细则，以核心制度为主线，将所涉及的相关医疗管理制度、薄

弱环节、重点流程并联，修订标准，全院推广，做到全院统一。核心

制度所涉及重点科室及重点流程重点梳理。

（2）全院质控员分组（每组至少涵盖内、外科、医技医护人员、

职能部门人员），采取质控小组责任制检查方式，到各科室根据查检

表所列项目进行全面检查，采取现场评定方式，整改不到位的情况予

以详细记录，留存检查照片。

（3）每次专项检查分三轮（三周）完成：

a.第1轮检查为摸底排查阶段，各质控小组本次质控科室按照检

查细则专项检查，记录问题，发放整改通知，各科质控员报备科主任，

督促科室整改落实；

b.第2轮检查为督促落实阶段，各质控小组就第1轮发现问题再

检查整改情况，遗留问题反馈到科主任，督促科室再次整改；

c.质量管理办公室对重点科室重点问题逐条梳理，追踪整改落实

情况，仍有问题者反馈给归口职能部门，直至问题解决。

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（4）质量管理办公室负责汇总分析每次检查突出问题，于每季度

质量管理简报中公示。

2、检查计划：附件1

3、质控员分组名单：附件2

4、质量检查持续改进反馈单：附件3

（三）建立质量问题报告制度，实现全院全员参与。

质量问题报告制度：临床科室在日常工作中，发现多接口的质量

问题无法解决的，由质控员、护士长及时填写质量问题报告书（附件

4）,上报质管办。由质管办通过调查、协调，理顺接口，优化流程。

三、反馈

（一）职能部门上报月度绩效质量考核结果在全院公示。

（二）对全院的质量与安全检查工作情况进行汇总、分析、反馈和

制订整改落实方案，形成质量简报。

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附件2

医院质控管理分组

序号组长成员

（注：科主任为本科室质量与安全管理第一责任人，以上人员为质量与安全检查

工作具体实施人员。）

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附件3

医院

督导意见反馈书（院级）

科室：督导人员：日期：

督导项目

存在问题

科室人员签字：

原因分析

主任/护士长：

整改措施

主任/护士长：

效果评价

评价者：评价日期：

备注：1.请科室根据此表反馈信息认真分析提出整改措施，落实到位；相关职能科室将

依此进行追踪评价，确保医疗质量持续改进有效；

2.请于一月—日前完善后报（）,并注意资料留存。

质量管理办公室2021年7月制

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附件4

医院

质量问题报告书

科室：报告人员：日期：

存在问题

（事由）

原因分析

（严重程度）

解决建议

协调落实

效果评价

备注：1.存在问题、原因分析、解决建