2026年医保违规行为排查试题（含答案）

2026年医保违规行为排查试题（含答案）一、单项选择题1.定点医疗机构为非定点机构提供医保结算服务，造成医疗保障基金损失的，医疗保障行政部门应按造成损失金额的多少倍处以罚款？A.1倍以上2倍以下B.2倍以上3倍以下C.2倍以上5倍以下D.3倍以上5倍以下答案：C2.下列选项中，不属于医保经办机构医保违规行为的是？A.违反服务协议约定额外收取定点医药机构的费用B.擅自修改医保信息系统原始数据C.按照规定对违规定点医药机构作出处理D.违规泄露参保人员个人隐私信息答案：C3.下列经营行为中，符合医保个人账户资金使用规定的是？A.定点零售药店销售合规保健品，允许参保人员用个人账户结算B.定点零售药店摆放销售日用百货，允许用医保个人账户结算C.定点零售药店为参保人员套取现金提供便利，使用个人账户刷卡D.定点零售药店销售未取得医疗器械注册证的大型器械，用医保结算答案：A4.下列参保人员行为中，属于医保违规行为的是？A.本人持有效医保凭证就医购药B.将本人医保凭证出借给未参保的亲属办理住院报销C.按规定办理异地就医备案后，在异地定点医疗机构持卡就医D.在定点医疗机构门诊就医后按规定享受统筹基金报销答案：B5.定点医药机构应当按规定保管医保服务相关的处方、病历、结算数据等资料，保管期限不少于？A.5年B.10年C.15年D.20年答案：B二、多项选择题1.下列行为中，属于定点医疗机构医保违规行为的有？A.分解住院、挂床住院B.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施C.重复收费、超标准收费、分解项目收费D.根据参保人员病情开具合理的诊疗方案和处方答案：ABC2.下列行为中，属于欺诈骗取医疗保障基金行为的有？A.定点医药机构诱导参保人员过度医疗，虚构医药服务项目B.参保人员冒用他人医保凭证就医，骗取医保报销待遇C.单位通过虚构劳动关系为不符合条件的人员办理参保，骗取医保待遇D.定点零售药店盗刷参保人员个人账户资金答案：ABCD3.医保违规行为排查工作中，需要重点排查的异常结算行为包括？A.同一执业医师短期内针对同一慢性病种开出远超常规剂量的药品B.同一科室同病种日均住院费用远超同级别医疗机构平均费用3倍以上C.短期内同一单位大量参保人员集中在同一零售药店刷个人账户结算D.定点零售药店节假日开展合规药品促销，销售价格略低于市场指导价答案：ABC4.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，医疗保障行政部门对违规的定点医药机构，可以采取的处罚措施有？A.责令改正，责令退回违规使用骗取的医保基金B.处骗取违规金额2倍以上5倍以下的罚款C.责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下的医保服务D.情节严重的，解除其医保定点服务资格答案：ABCD5.下列关于参保人员医保行为的说法，正确的有？A.参保人员不得利用享受医保待遇的机会转卖药品，违规收受返还现金、实物B.参保人员违规骗取医保待遇的，责令退回骗取的基金，可处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款C.参保人员可以随意将本人医保凭证出借给任何近亲属使用，不需要承担违规责任D.参保人员应当妥善保管本人医疗保障凭证，防止他人冒用答案：ABD三、判断题1.定点医疗机构可以将内科门诊科室对外承包给个人，以定点医疗机构名义开展医保结算服务。（）答案：×2.所有统筹地区参保人员异地就医都不需要提前备案，可以直接享受全额医保报销待遇。（）答案：×3.定点零售药店可以摆放销售化妆品、粮油等非医药商品，并且使用医保统筹基金结算。（）答案：×4.医保经办机构发现定点医药机构存在违规行为的，应当按照服务协议约定及时处理，情节严重的可以解除服务协议。（）答案：√5.骗取医疗保障基金数额较大，符合刑事立案标准的，构成诈骗罪，应当依法承担刑事责任。（）答案：√6.定点医疗机构为了提高床位利用率，可以将不符合住院标准的参保人员办理挂床住院，不属于违规行为。（）答案：×四、案例分析题案例：某二级定点综合医院，2025年10月至2026年3月期间，为了提高医院营收，安排导诊人员在医院门口及周边社区招揽参保人员住院，对102名不需要住院的参保人员办理了住院手续，期间通过虚增住院天数、虚构生化检查、影像检查项目，同时将30多例参保人员的自费美容项目串换为医保报销范围内的康复理疗项目进行结算，累计骗取医保基金共计128万元。问题1：该医院的行为涉及哪些医保违规行为？问题2：根据现有法律法规，该医院应当受到怎样的处罚？答案：问题1：该医院涉及的违规行为包括：一是诱导不符合住院标准的参保人员住院，属于诱导过度医疗的违规行为；二是虚增住院天数、虚构检查项目，属于虚构医药服务的欺诈骗保行为；三是将不属于医保支付范围的美容项目串换为医保范围内的诊疗项目结算，属于串换诊疗项目骗取医保基金的违规行为，以上行为均属于欺诈骗取医疗保障基金的违法行为。问题2：对应的处罚内容包括：1.由医疗保障行政部门责令该医院退回骗取的128万元医保基金；2.处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，即256万元以上640万元以