病历书写规范-(2).ppt

1、第一章基本要求，第一病历是指医疗从业者在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、图像、切片等资料的总和，包括门诊病历和住院病历。 第二条病历书写是指医疗从业者通过问诊、检查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得相关资料，对医疗活动记录进行汇总、分析、整理的行为。 第三条病历编制应当客观、真实、准确、适时、完整、规范。 第四条病历书写必须使用蓝黑墨水、碳墨水，复印的病历资料可以使用蓝色或者黑油水的圆珠笔。 电脑打印的病历应该满足保存病历的要求。 (新规定给予印刷病历合法身份，提交印刷病历必须由医疗从业者手写签名，这是进步)第五条病历的填写必须使用中文，通用的外语缩略语和没有正式中文译名的症状

2、、体征、疾病名等可以使用外语。 第六条病历书写应规范医学术语的使用，文字清晰，笔迹清晰，表达准确，文章通俗，标点正确。 第七条病历制作过程中发生错字，应当用双线划错，留下原记录清楚、可识别，注明修改时间，修改人的签名。 不要用伤痕、粘着、涂抹等方法隐藏或去除原来的笔迹。 (这意味着，只有在发生错字的情况下，才需要注明修改日期和修改者签名。 修改没有错字的病历内容，免除记载修改时间和修改者签字的法律要求。 医疗纠纷发生后，医院在再次修改病历时不违反规定。 上级医疗从业者有责任审查、修改下级医疗从业者写的病历。 第八条病历应当按照规定内容书写，应当由相应的医疗从业者签字。 “实习生”能够记录日常疾

3、病的经过，治疗医师在签署紧急手术时，必须由医疗费患者签署知情同意书，并实习由医疗从业者、试用期医疗从业者写的病历，由本医疗机构登记的医疗从业者进行审查、修正、签名。 研修医疗从业者由医疗机构根据其能力认定本专业的工作实际情况并编写病历。 第九条病历的制作一律用阿拉伯数字写日期和时间，以24小时制记录。 第十条未经患者书面同意不能进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。 患者不具备完整的民事行为能力，其法定代理人必须签字的患者因病不能签字，其授权人不能及时签字以挽救其必须签字的患者，医疗机构负责人或者授权的负责人可以签字。 实施保护医疗措施不应向患者说明情况的，应当将相关情况通知患者近亲，

4、由患者近亲在知情同意书上签字并及时记录。 患者无近亲或者患者近亲不能签署同意书的，由患者的法定代理人或者有关人员签署同意书。 第二章门(急)诊病历的制作内容和要求，第十一条门(急)诊病历的内容包括门(急)诊病历的主页(门(急)诊病手册的封面)、病历记录、检查单(检查报告)、医学图像检查资料等。 第十二条就诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、岗位、住所、药物过敏史等项目。 门诊手册封面内容应包括患者姓名、性别、年龄、工作场所和住所、药物过敏史等项目。第十三条门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。 初诊病历记录的制作内容应包括就诊时间、科室、主诉、现

5、病史、病史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断和治疗意见及医师签字等。 复诊病历记录的编制内容应包括就诊时间、科室、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 制作急救病历的就诊时间必须具体到分钟为止。第十四条门急诊病历记录应当由就诊医生在患者就诊时及时完成。 第十五条急诊停留观察记录是急诊患者因病情需要住院观察期的记录，重点记录观察期病情变化和诊疗措施，记录简洁简洁，并注明患者的去向。 急救重症患者时，要写急救记录。 门(急)诊急救记录的制作内容和要求按住院病历急救记录的制作内容和要求执行。 第三章住院病历的制作内容和要求，第十六条住院病历的内容包括

6、住院病案主页、住院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、危重通知书、医嘱书、辅助检查报告，第十七条住院记录是指患者可分为住院记录、再次或多次住院记录、24小时以内入院出院记录、24小时以内住院死亡记录。 住院记录、再次或多次住院记录应在患者住院后24小时内完成；入院记录应在患者出院后24小时内完成；住院死亡记录应在患者死亡后24小时内完成。第18条住院记录的要求和内容。 (一)患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、住院时间、记录时间、病史记述者； (二)主诉是指促进患者就诊的主要症状(或体征)和持续时间。 (三)现病史

7、是指患者本次疾病的发生、进展、诊疗等方面的详细情况，应按时间顺序书写。 内容包括发病情况、主要症状特征及其发展变化情况、症状、发病后的诊治过程和结果、睡眠和饮食等一般情况的变化、有关鉴别诊断的阳性和阴性资料等。 怎么写主诉？ 主诉：患者就诊的主要症状或体征和持续时间。 内容： 1、感觉异常：头疼、头晕、发热等。 2、功能异常：吞咽障碍、偏瘫等。 3 .身体部位形态异常：浮肿、颈部增大4，其他：消瘦、食欲不振。 要求，简洁，简洁，要有明确的方向，不超过20个字，要从症状的生命体征决定系统，不能使用诊断用语言，不能用病名症状，能反映发病的缓慢和急促，既没有症状也没有生命体征，就能写成“发现”。 掌

8、握不许可症：头晕晕厥，现病史要求更详细，1 .发病情况：记录发病时间、地点、发病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。 2、主要症状特征及其发展变化情况：按照发生的先后次序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或激化因素及发展情况。 3 .伴随症状：记录伴随症状，记述伴随症状与主要症状的相互关系。 4、发病以来的诊疗经过和结果：从记录患者的发病到入院前，在院内、外接受了详细的检查和治疗经过和效果。 将患者提供的药名、诊断和手术名称用引号(“”)进行区分。 5 .发病以来的一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。 与这次的疾病没有密切的关系，但需要治疗的其他疾

9、病情况，可以在现病史之后另外记录下来。 必须与注意事项、主诉一致，过去患病的疾病与此次有直接关系，必须填写现病史，如果没有关系则记录既往史，时间采用反推法或顺序法，数字前后一致，层次必须清楚，与必须洗练的班级相同的症状必须反复记述(四)既往病史是指患者过去的健康和疾病状况。 内容包括既往健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。(五)个人历史、婚姻史、月经史、家族史。 更具体地说，1 .个人史：记录出生地及长期居留地、生活习惯及无烟、酒、药物等嗜好、职业和工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史、有无旅游史。 2 .婚姻经历、月经经历：婚姻状况、结婚

10、年龄、配偶健康状况、有无子女等。 女性患者记录初潮年龄、月经天数、间隔天数、最终月经时间(或绝经年龄)、月经量、月经痛及生长等情况。 3 .家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者相似的疾病，有无家族遗传倾向的疾病。 (6)体格检查必须按照系统顺序书写。 内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、一般情况、皮肤粘膜、全身浅表淋巴结、头部及其器官、颈部、胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)、腹部(肝、脾等)、直肠肛门(7)专业情况应根据专业需要记录专业特殊情况。 (8)辅助检查是指住院前进行的此次疾病的主要检查及其结果。 按检查时间顺序记录应分类的检查结果，用其他医疗机构检查的，应当写明该机关名及检查编号。

11、 (9)初步诊断是指接受治疗的医生根据患者住院时的情况进行综合分析的诊断。 当初步诊断为多项时，主要要搞清楚。 对于检查例子应该举出可能性高的诊断。 (10 )写入住院记录的医生的签名。 第十九条再次或多次住院记录是指患者因同一疾病再次或多次居住在同一医疗机构时所写的记录。 要求和内容基本与住院记录相同。 主诉是患者记录此次住院的主要症状(或体征)和持续时间。 现病史要求在汇总这次住院前的过去的住院诊疗经过之后，写下这次住院的现病史。 第二十条患者住院未满24小时出院的，可在24小时内写出院记录。 内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、住院时间、出院时间、主诉、住院状况、住院诊断、诊疗经过、出院

12、状况、出院诊断、出院医师指示、医师签名等。 第二十一条患者住院不足24小时死亡的，可以写24小时以内住院死亡记录。 内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、住院时间、死亡时间、主诉、住院状况、住院诊断、诊疗经过(急救经过)、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。 第二十二条病程记录是指继住院记录之后，对患者病情和诊疗过程所做的连续性记录。 内容包括患者病情的变化情况、重要辅助检查结果和临床意义、高级医生的诊断意见、会诊意见、医生的分析讨论意见、采取的诊疗措施和效果、医生指示的变更和理由、通知患者及其近亲的重要事项等。 病程记录的要求和内容： (1)初次病程记录是指患者住院后，经治医师或值班医师所写的初次

13、病程记录，必须在患者住院后8小时内完成。 初次病程记录的内容包括病例特点、预定诊断讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗企画等。 变化1病例特点：对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳整理后，应写出本病例的特点，包括对阳性发现和鉴别诊断有意义的阴性症状和体征等。 2、诊断预定讨论(诊断依据及鉴别诊断) :根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据。 分析诊断不明的写入认证诊断，分析以下诊疗措施。 3、诊疗修订计划：提出具体检查和治疗措施的安排。 (二)日常病程记录是指患者住院期间对诊疗过程的经常性、连续性记录。 经治医生写，也可以写实习医疗从业者和试用期医疗从业者，但是需要经治医生签字。 写日常经过

14、记录时，首先要明确记录时间，在别的行记录具体的内容。危重患者应根据病情变化随时记录病情，每天至少记录一次，记录时间具体到分钟。 对重症患者，至少每两天记录一次病程记录。 对病情稳定的患者，至少每三天记录一次病程记录。 删除病情稳定的患者，至少每五天记录一次病程记录。 (3)上级医师诊室记录是指上级医师诊室时患者的病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施的疗效分析以及下一次诊疗意见等记录。 主治医生的初次检查记录应在患者入院后48小时内完成。 内容包括实验室医生姓名、专业技术职位、补充病史和体征、诊断依据和鉴别诊断的分析及诊疗企画等。 主治医生的日常检查记录间隔时间根据病情和诊疗情况确定，内容包括检查

15、医生姓名、专业技术职务、病情分析和诊疗意见等。 科主任或副主任医师以上具有专业技术职务的任职资格医师检查室的记录。 内容包括检查室医生姓名、专业技术职务、病情分析和诊疗意见等。 (四)疑难病例讨论记录是指由科主任或副主任医师以上专业技术人员主办，召集医务人员进行确诊困难或疗效不确定病例讨论的记录。 内容包括讨论日期、主持人、参加者姓名和专业技术职务、具体讨论意见和主持人的总结意见等。 (5)班级记录是指患者经治医师发生变更时，班级医师和后继医师分别简要总结患者病情和诊疗状况的记录。 交班记录交班前交班医生要写完成接班记录接班医生要在接班后24小时内完成。 分级记录的内容包括住院日、分级或继任日

16、、患者姓名、性别、年龄、主诉、住院状况、住院诊断、诊疗过程、现状、目前的诊断、分级注意事项或继任诊企画、医师签字等。 (6)所谓转科记录，是指患者住院期间需要转科时，转科医师接受诊察同意后，转科医师和转科医师分别写的记录。 包括转出记录和转入记录。 转诊记录是转诊科医师在患者转诊科之前写的(紧急事态除外)转诊记录是转诊科医师在患者转诊后24小时内完成的。 转科记录内容包括住院日期、转科或转科日期、转科、转科室、患者姓名、性别、年龄、主诉、住院状况、住院诊断、诊疗过程、目前状况、目前诊断、转科以及注意事项或转科修订画、医师签名等。 (7)阶段总结是指患者住院时间长、经治医生每月所进行的病情和诊疗

17、情况的总结。 阶段性总结的内容包括住院日、总结日、患者姓名、性别、年龄、主诉、住院状况、住院诊断、诊疗过程、现状、当前诊断、诊疗规划、医师签名等。 交班记录、转科记录可以代替阶段总结。 (8)急救记录是指患者病情危重，采取急救措施时制作的记录。 对紧急患者进行抢救，不能及时填写病历，有关医疗从业者应在抢救结束后6小时内作实际记录并写明。 内容包括病情变化情况、急救时间和措施、参与急救的医疗从业者姓名和专业技术作用等。 记录急救时间必须具体到分钟为止。 (9)所谓有创诊疗操作记录，是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。 必须在操作完成后马上写。 内容

18、包括操作名称、操作时间、操作程序、结果及患者的一般情况、记录过程是否顺利、有无副作用、术后注意事项及是否向患者说明，操作医生的签名。 (10 )会诊记录(包括会诊意见)是指患者住院期间其他科室或其他医疗机构需要协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师所写的记录。 会议记录请另外写一页。 内容包括会议申请记录和会议意见记录。申请会议记录要简单明了患者的病情和诊疗情况、申请会议的理由和目的、申请会议医生签字等。 通常的会诊意见记录，会诊医生在提交会诊申请后48小时内必须完成的会诊记录的内容，包括会诊意见、会诊医生所在的科室或医疗机构名称、会诊时间、会诊医生签字等申请会议的医生必须在病历上记录会议意见的执行情况。 手术的“各个环节”需要详细记录患者体内留纱布针，(十一)术前总结是指患者术前接受治疗的医生对患者病情的总结。 内容包括简单的病情、术前诊断、手术指征、手