良性前列腺增生诊断治疗指南.ppt

1、2020/8/3，1，良性前列腺增生诊断治疗，封丘县中医院张义才电2020/8/3，2，一，定义良性前列腺增生(benignprostatichyperpps )的主要表现是组织学上前列腺间质和腺体成分的增殖， 解剖学上以前列腺增大(benign prostatic enlargement，BPE )、下尿路症状(lower urinary tract symptoms，LUTS )为主的临床症状和尿动力学上的良性前列腺增生诊断治疗指南(2006年试行版)，2020/8/3 3、3、2、流行病学组织学上BPH的发病率随年龄增加而增加，最初通常发生在40岁以后，到60岁

2、时达到50、80岁时达到83。 与组织学的表现相似，随着年龄的增长排尿困难等的症状也增加。 约50组织学诊断BPH的男性有中度至重度下尿路症状。 亚洲人似乎比美国人更容易产生中重度的BPH相关症状。 2020/8/3，4，4，3，病因学BPH的发生必须具备年龄增长和有效睾丸的两个重要条件。 国内学者调查了26名清朝宦官老人，发现21名前列腺完全摸不到或者明显萎缩。 但是，BPH发生的具体机制尚不清楚，认为是上皮和间质细胞的增殖和细胞凋亡的平衡破坏所致。 相关因子包括雄激素与雌激素的相互作用、前列腺间质一腺上皮细胞的相互作用、生长因子、炎症细胞、神经递质及遗传因子等。2020/8/3,5、5、5

3、、4，引起病理生理变化前列腺增生诱导后尿道延长、压迫变形、狭窄和尿道阻力增加、膀胱高压，出现相关排尿期症状。 随着膀胱压力的增加，出现膀胱逼尿肌代偿性肥厚，逼尿肌不稳定，引起相关尿潴留期症状。 如果闭塞不能长期解除，强制尿肌就失去代偿能力。 继BPH之后的上尿路变化，如肾积水及肾功能障碍的主要原因是膀胱高压引起的尿潴留及输尿管返流。 在2020/8/3、6、2020/8/3、7、BPH临床进展性的定义不同的研究中，临床进展性的定义不同。 一些研究者将前列腺体积增大、尿流率下降、症状评分增加、血清前列腺特异抗原(prostate-specific antigen，PSA )升高、急性尿潴留的发生

4、等单一指标作为进展性的定义。 其他研究者用复合指标进行了定义。 尽管研究临床进展定义不同，但目前公认的显示BPH发生临床进展的内容包括下尿路症状恶化导致患者生活质量下降、最大尿流率进展性下降、急性尿潴留、反复血尿、复发性尿路感染及肾功能障碍等，BPH患者接受外科治疗是疾病进展的最终表现形式2020/8/3，8， 6bph相关并发症的发生急性尿潴留、反复血尿、复发性尿路感染、结石发生及肾功能障碍等是BPH进展的表现，其中急性尿潴留和肾功能障碍是主要指标。 2020/8/3，9，9，MTOPS的实验研究结果显示，在BPH诱导的严重并发症包肾功能不全、反复尿路感染、尿结石和尿失禁中，急性尿潴留发生率

5、最高。 急性尿潴留的发生是膀胱功能代偿失调的主要表现，是BPH进展的重要事件。 多项研究表明，急性尿潴留的累积发生风险为6.8/年12.3年。 BPH的临床进展与慢性肾功能缺陷之间有一定关系。 一项研究显示，BPH患者慢性肾功能缺陷发生率为9。2020/8/3、10、7bph的诊断以下主诉尿路症状就诊的50岁以上男性患者，应首先考虑BPH的可能性。 为了明确诊断，需要进行以下的临床评价。(1)、初步评估l、病历咨询(推荐) (1)下尿路症状的特点、持续时间及其相关症状(2)手术史、外伤史，特别是骨盆手术或外伤史(3)既往病史和性传染病、糖尿病、神经系统疾病() 是否服用影响膀胱出口功能的药物(

6、5)患者的一般情况(如国际前列腺症状评分(ipss )、2020/8/3、11，ipss评分标准是目前国际公认的判断BPH患者症状严重程度的最佳手段。 I-PSS评分是BPH患者下尿路症状严重程度的主观反映，与最大尿流率、残馀尿量及前列腺体积无明显相关性。 I-PSS评分患者的分类如下： (总分0-35分)轻度症状0-7分中度症状8-19分重度症状2035分、2020/8/3、12、2020/8/3、13，() 以上两个评分不能完全概括尿路症状对BPH患者生活质量的影响、2020/8/3、14、2020/8/3、15、2、体格检查(推荐) (1)是否存在直肠指诊(digital rectal

7、examination，drri前列腺癌：国外学者临床研究表明直肠指诊怀疑异常另外，其阳性率随年龄的增加呈上升趋势。 可以了解前列腺的大小、形态、质量、有无结节和压痛、中央沟是否变浅或消失、肛门括约肌张力的情况。 直肠指诊对前列腺体积的判断不准确，目前经腹超声或经直肠超声检查可更准确地描述前列腺的形态和体积。 (2)局部神经系统检查，包括运动和感觉。2020/8/3、16、直肠指诊、2020/8/3、17、3、尿常规(推荐)尿常规可确定下尿路症状患者是否有血尿、蛋白尿、脓尿及尿糖等。 2020/8/3、18、4、血清PSA (推荐)前列腺癌、BPH、前列腺炎可使血清PSA上升。 因此，血清PS

8、A并非前列腺癌特有的。 另外，泌尿系感染、前列腺穿刺、急性尿潴留、留置导尿、直肠指诊及前列腺按摩也会影响血清PSA值。 2020/8/3，19，血清PSA与年龄和人种有着密切的关系。 一般40岁以后血清PSA上升，根据人种的不同，PSA水平也不同。 血清PSA值与前列腺体积相关，血清PSA和BPH的相关为0.30ngml，前列腺癌为3.5ngm1。 血清PSA可作为前列腺癌穿刺活检的指标。 一般临床上以PSA4ngm1为界点。 血清PSA可作为危险因素预测BPH的临床进展，指导治疗方法的选择。2020/8/3、20、5超声检查(推荐)超声检查可知前列腺的形态、大小、有无异常回声、突入膀胱的程度

9、及残馀尿量。 直肠超声(transrectal ultrasonography，TRUS )也可精确测量前列腺体积(修正公式为0.52左右径、左右径、上下径)。 另外，腹部超声检查可知泌尿系统(肾输尿管)有无积水、扩张、结石或占位性病变。 2020/8/3、21、6、尿流率检测(推荐)尿流率有两个主要指标(残奥表) :最大尿流率(Qmax )和平均尿流率(average flow rate，average flow rate )，但最大尿流率的降低是阻塞和强制尿肌收结合其他检查，必要时进行尿动力学检查。 因为最大尿流率有很大的个体差异和容量依赖性，尿量以150-200ml进行检查比较正确，必要

10、时可以重复检查。、2020/8/3、22、7，静脉尿路造影(intravenous urography，IVU )检查(可选)下尿路症状患者同时反复泌尿系感染、镜下或肉眼血尿，怀疑肾积水或尿管扩张反流应引起患者造影剂过敏或肾功能不良根据需要，用同位素肾图代替静脉尿路造影检查肾功能检查上尿路的引流情况。 2020/8/3、23、8、尿道膀胱镜(urethrocystoscopy )检查(可选)在怀疑BPH患者并发尿道狭窄、膀胱内占位性病变时，提出此检查。 经尿道膀胱镜检查可知(1)前列腺增大引起尿道或膀胱颈闭塞的特征(2)膀胱颈后唇上举引起闭塞(3)膀胱小梁及憩室的形成(4)膀胱结石(5)残馀尿

11、量的测定(6)膀胱肿瘤(7)尿道狭窄的部位和程度。 2020/8/3、24、2020/8/3、25、8bph的治疗，2020/8/3、26，下尿路症状是BPH患者的身边感觉，是患者本人最重视的。 由于患者的耐受度不同，下尿路症状及其导致的生活质量下降是患者寻求治疗的主要原因。 因此，下尿路症状及生活质量下降程度是选择治疗措施的重要依据。 为了充分理解患者的意志，向患者说明包括等待观察、药物治疗、外科治疗在内的各种治疗方法的疗效和副作用。 2020/8/3，27，(1) .等待观察是非药物、非手术的治疗措施，包括患者教育、生活方式指导、随访等。 由于BPH是前列腺组织学进行性的良性增生过程，其发

12、展过程难以预测，经过长时间的随访，BPH患者中出现尿潴留、肾功能不全、膀胱结石等并发症的可能性很小。 因此，对大多数BPH患者来说，等待观察是一种恰当的处理方式，尤其是在患者生活质量未受到下尿路症状明显影响的时候。 2020/8/3，28，1推荐意见轻度下尿路症状(ipss评分7 )的患者，中度以上症状(ipss评分8 )同时生活质量未受明显影响的患者，可采用等待观察。 在等待观察之前，进行除去各种BPH相关并发症的全面检查(初期评价的各项)。 2020/8/3、29、2等待临床治疗效果观察的患者随访1年时病情稳定，5年时65无临床进展。 一项研究将556名具有中度下尿路症状的BPH患者分为外

13、科治疗和等待观察两组，随访5年，观察组共将36名患者转入外科治疗组，64稳定。 2020/8/3，30，3等待观察的内容患者教育应向等待观察的患者提供有关BPH疾病的知识，包括下尿路症状和BPH的临床进展，尤其应使患者了解等待观察的效果和预后。 也应该提供有关前列腺癌的知识。 BPH患者通常更关注前列腺癌的发生危险，研究结果显示下尿路症状组中前列腺癌的检出率与无症状的同龄组无差异。2020/8/3、31、生活方式指导：适当限制饮用水可以缓解尿频症状。 例如，出席夜间或公共社交场所的定时水。 但是，每天的水摄取量必须在1500毫升以上。 酒精和咖啡具有利尿和刺激作用，可引起尿量增加、尿频、尿急等

14、症状，因此必须适当限制酒精类和含咖啡因饮料的摄取。 指导排尿反复等排膀胱的技术。 精神上放松训练，从排尿欲望中转移注意力。 膀胱训练鼓励患者适当停尿，以增加膀胱容量和排尿间歇时间。 2020/8/3、32、并用药的指导。 由于BPH患者经常并发其他全身性疾病同时使用多种药物，理解和评价患者这些并发药物的情况，必要时在其他专科医生的指导下进行调整，以减少并发药物对泌尿系统的影响。 治疗同时存在的便秘。 2020/8/3、33、4随访是观察等待BPH患者的重要临床过程。等待观察开始后6月进行第1次随访，之后每年进行1次随访。 随访的目的主要是了解患者病情的发展情况、临床进展以及是否出现BPH相关并

15、发症和绝对手术指征，并根据患者的希望转向药物治疗或外科治疗。 随访内容为初步评价各项。 (二)药物治疗BPH患者的药物治疗短期目标是缓解患者下尿路症状，长期目标是延缓疾病的临床进展，预防并发症的发生。 在减少药物治疗副作用的同时维持患者高生活质量是BPH药物治疗的总体目标。 2020/8/3，35，1受体阻断剂的作用机制以及尿路选择性受体阻断剂通过阻断分布在前列腺和膀胱颈部平滑肌表面的肾上腺素受体从而达到缓和平滑肌、缓和膀胱出口动力性阻塞的作用。 根据尿路选择性，受体阻断剂与非选择性受体阻断剂(苯氧苄胺、Phenoxybenzamine )、选择性1受体阻断剂(聚唑烷Doxazosin、阿弗拉

16、唑烷Alfuzosin、曲唑烷Terazosin )具有高选择性丹佐洛西汀、多沙唑烷、阿弗拉唑烷、曲唑烷被推荐用于BPH的药物治疗。 可以选择哌利多应用于BPH的治疗。 不推荐使用哌嗪(Prazosin )及非选择性受体阻断剂苯酚苄胺治疗BPH。 2020/8/3，37，临床治疗效应： -受体阻滞剂临床用于BPH治疗下尿路症状，始于20世纪70年代。 Djavan和Marberger的meta分析结果显示，与安慰剂相比，各种1受体阻断剂能显着改善患者的症状，症状评分平均改善30-40，最大尿流率提高16-25。 最初采用的苯酚苄胺有明显的副作用，难以为患者所接受。 2020/8/3，38，-受体阻滞剂治疗后48小时出现症状改善，用I-PSS评价症状改善应在4-6周后进行。 连续使用受体阻滞剂在1个月内没有明显的症状改善不得继续使用。 丹佐辛治疗BPH年的临床研究结果表明，长期使用受体阻断剂能维持稳定的疗效。 同时MTOPS研究还证实了受体阻断剂单独的长期疗效。 2020/8/3，39，BPH患者基线前列腺体积和血清PSA水平不影响受体阻滞剂的疗效，同时受体阻滞剂也不影响前列腺体积和血清PSA水平。 美国泌尿外科学会BPH诊