医疗质量安全管理工作流程

良庄矿医院 医疗质量安全管理工作流程 汇总 2 住院普通患者制定诊治方案工作流程 1、普通患者入院后，接诊医师认真询问病史，详细检查后，按 入院初步诊断制定相应的诊治方案，如果接诊医师对入院初步诊断 不能做出判断，应立即向上级医师报告，由上级医师指导制定诊治 方案，入院后 8 小时内接诊医师完成首次病程记录，入院后 24 小时 内主管医师完成住院志。 2、入院后 24 小时内必须有主治医师职称以上医师察看病人， 确定诊断，制定治疗方案，主管医师如实记录查房纪录。对需要手 术的病人及时报告科主任，由科主任（或科主任委托人）统一安排。 3、患者入院后 3 天（急诊入院的患者 2 天内）内必须有科主任 或副主任医师以上医师察看病人，进一步确认完善诊治方案。 4、对规定必须进行术前讨论的手术病种，必须由科主任（或科 主任委托术者）主持讨论，按讨论确定的方案实施治疗，认真记录 好病程记录。 第 3 页 共 16 页 住院疑难患者制定诊治方案工作流程 1、患者入院后 3 天未能确诊，或经治疗 7 天，治疗效果未达到 预期的，科内及时组织疑难病例讨论。 2、疑难病例讨论由科主任（或科主任委托人）主持，主管医师 准备好各种资料，认真记录好疑难病例讨论记录。 3、经科内讨论制定的诊治方案，主管医师及时实施，严密观察 病情变化及治疗效果，及时向科主任报告病情。 4、经科内讨论还不能明确诊断或治疗效果未达到预期的，科主 任及时向医教科报告，请求院内（或院外）会诊。 5、经院内（或院外）会诊讨论制定的诊治方案，科主任督促及 时实施，严密观察治疗效果，及时向医教科报告病情。医教科必要 时向主管副院长报告。 4 需更改已经送达临床科室的辅助检查报告的处理流程 住院病人的影像等辅助检查报告发出并已送达临床科室，临床 或医技科室的医务人员一旦发现检查结果误诊或漏诊，应及时向发 报告科室的发报告者和科主任反馈，发报告者及时纠正诊断并及时 送回病人所在科室交主管医生(注意不能随意转交或转告) ，主管医 生再次核实，及时修正相关诊断和病程记录。 第 5 页 共 16 页 临时改变手术方式或扩大预定手术范围的报告授权流程 在手术过程中发现病情确实需要临时改变原来预定的手术方式 或要扩大原来预定手术范围（特别是要摘除器官）时，术者立即向 科主任报告，科主任必要时向医教科报告，医教科视情况而定需否 向主管副院长报告。同时如实告知患者或家属，征得患者或家属同 意并签署知情同意书后，方能继续手术。 6 围手术期关键环节工作流程 1、手术患者术前各项准备必须严格按手术管理制度执行，充分 做好准备。术前谈话及各种知情告知必须是主治医师以上人员（术 者必须参加）担任，充分告知病人及家属后履行各种知情同意签字 手续。 2、手术室接到手术通知后安排手术时间，术前麻醉师和手术护 士进行术前探视，充分告知病人及家属各种医疗情况后履行各种知 情同意签字手续，记录好麻醉术前探视记录，麻醉师开出麻醉术前 医嘱。 3、病房护士按手术医嘱做好各项术前准备，特别是落实查对工 作和术前心理辅导工作。 4、病房护士术前送病人上手术前必须检查并取下病人义齿、首 饰、发夹等，交家属保管，备好病历和需带物品，护送病人到手术 室与手术室护士交班。 5、手术室护士接到病人后，必须严格查对病人姓名、手术名称、 部位，完成术前各项准备工作。 6、麻醉师实施麻醉前必须严格查对病人姓名、手术名称、部位， 正确选择麻醉方式。 7、术者在手术前必须严格查对病人姓名、手术名称、部位无误 后才能开始实施手术。 8、术后（全麻病人必须神志清醒拔管后）麻醉师、手术医师护 第 7 页 共 16 页 送病人回病房，麻醉师必须向病房护士、医师交接好术中所使用过 的药物名称、量。病房护士检查各种管道是否通畅。 9、术后必要时麻醉师到病房访视病人。 疑似输液反应的处理流程 1、当输液病人可疑或发生输液反应时，护士立即停止输液，连 同输液管一起撤换，接上新的输液管和生理盐水，以保持静脉通路， 给予吸氧，同时通知医生处理病人及报告护士长，注意保管好可疑 或发生反应的液体，以备送检，填输液反应报告表报医院感染 管理科和药剂科。 2、医生根据病情实施对症处理，如果是因工作失误造成或病人 出现严重反应，医生在实施抢救的同时立即向科主任报告，科主任 必须立即到现场指挥抢救，同时向医教科报告，医教科向主管副院 长报告。 3、对可疑或发生反应的液体连同输液管，患方在场，由护士用 干净结实的塑料袋封好，在封口处注明病人姓名、住院号、日期、 时间，医患双方经手人签名，放冰箱保存，以备送检。 4、对可疑或发生反应的物品如果患方要求送检，由医患双方共 同商定，送具有法定检测资格的第三方机构进行检测，所需的一切 费用由要求送检方支付。 5、如果病人所出现的症状，当时医生诊断不是输液反应，而且 所输的液体、药品安培、输液器等已经按医疗废物处理，而事后患 方认为病人当时所出现的症状是输液造成，患方可要求对同生产批 8 号的药品和输液器抽检，由医患双方共同商定，送具有法定检测资 格的第三方机构进行检测，所需的一切费用由要求送检方支付。检 查结果作为证据材料由医教科保存。 6、医院感染管理科和药剂科接到报告候及时到科室指导处理。 7、必要时留取病人血样进行血药浓度、肝肾功能、病原学等检 查。 8、医生及时记录相关的医疗文件。 第 9 页 共 16 页 疑似输血反应的处理流程 1、当输血病人可疑或发生输血反应时，护士立即停止输血，连 同输液管一起撤换，接上新的输液管和生理盐水，以保持静脉通路， 立即给予吸氧，同时通知医生处理病人，及时核对输血申请单、血 袋标签、交叉配血试验记录。注意保管好可疑或发生反应的血袋， 以备送检。 2、如果是因工作失误造成或病人出现严重反应，医生在实施抢 救的同时立即向科主任报告，科主任必须立即回病房指挥抢救，同 时向医教科报告，医教科向主管副院长报告。 3、如果对血液质量有可疑，科室通知血库，血库通知供血单位 派员到场，医、患、供血单位三方在场，由护士将血袋连同输液管， 用干净结实的塑料袋封好，在封口处注明病人姓名、住院号、日期、 时间、医患供血单位三方经手人姓名，由血库放冰箱保存，以备送 检。 4、如需送检，由医、患、供血单位三方共同商定，送具有法定 检测资格的第三方机构进行检测。 5、科室 24 小时内填写输血反应报告表报医院感染管理科 和血库。 6、医院感染管理科和血库接到报告后及时到科室协助处理。 10 7、必要时留取病人血样进行凝血功能、肝肾功能、病原学等检 查。 8、医生及时记录相关的医疗文件。 手术术前准备流程 大中型手术 小型手术 新开展、重要器官摘除、截肢手术 择期手术术前进行相关辅助检查（其中血常规、 血型、出凝时间、乙肝三对、丙肝抗体、梅毒 检测、HIV 检测、胸片、心电图为必查项目） 急诊手术术前进行相关辅助检查 （其中血常规、血型、出凝时间、 乙肝三对、丙肝抗体、梅毒检测、 HIV 检测为必查项目） 科主任查房同意择期手术，主 管医生记录好科主任查房记录 科内进行术前讨论，必要时麻醉科 等相关科室参加，做好术前讨论记 录。 术者手术前查房，主 管医生记录好查房记 录 向病人或（和）家属告 知并签署各类知情同意 书 填送手术通知单 进入围手术期准备工作流程 填写审批表报医教科，医教科 签署意见报主管副院长审批 （属新技术项目的按相关流程 执行） 完成术前小结 第 11 页 共 16 页 病人转科、转院工作流程 经管医师向科主任提出会诊申请 科主任同意会诊后经管医师填写会诊申请单 专科会诊 专科会诊同意转科治疗 科室报告医教科组织全院会诊 经管医师开出转科医嘱 疑难病例或科室不具备诊治条件的病人 专科诊治有困难 会诊讨论需转院，科室详细记录讨论意 见 科室写好转科记录，护理做好转科准备 告知病人或家属 病人或家属不同意转院（签字） 病人或家属同意转院（签字） 经管医师写好病历摘要，科主任签 名 办理出院手续 转入科室继续治疗 病人或家属要求在原 科室继续治疗(签字)在原科室继续治疗 病人或家属要求出院（签字） 转院 12 申请院外会诊工作流程 科室按会诊意见实施治疗 疑难病例或病人家属特殊要求特殊病人，院领导指示请院外会 诊 科室填写院外会诊申请单，科主任签 名 病人或家属同意签名 医教科同意签名 院领导同意签名 医教科联系专家 院领导或医教科主持会诊 科室详细记录会诊意见 科室告知病人或家属会诊意见 第 13 页 共 16 页 院内开展新技术、新项目审批流程 科室讨论拟开展新技术、新项目 开展新技术、新项目可行性报 告 填写院内开展新技术、新项目审批表 相关职能部门（医教科、护理部） 督促科室开展 试验性项目 重大项目按规定需院领导班子讨论的 阶段小结相关职能部门讨论签署意见 医院伦理委员会讨论 报主管院领导审批 同意开展 报院领导班子集体讨论 14 医疗工作请示报告流程 出现下列情形：如突发公共卫生事件、需多科协助抢救、院 内感染流行、医疗行为失误、医疗纠纷、诊疗过程遇到难以 解决的问题等。 科室向科主任、护士长报 告 科主任、护士长指挥处理 向相关职能部门报告（医教科、护理部、防保科、院感科等） 按规定要上报的 相关职能部门指挥处理 报告主管院领导指挥处理 报上级主管部门 第 15 页 共 16 页 发生医疗护理差错补救善后处理工作流程 属于医疗方面的科主任 向医教科报告 向主管副院长报告 事后科室对事件认真讨论，初步定性 和责任人，报相关职能部门 医务人员或患者家属发现医疗护理工作出现差错时，医务人员保 持镇静，立即终止差错行为，按医疗护理规范给予补救处理，妥 善保存好相关物品和医疗文件，向科主任护士长报告。 科主任护士长根据当时实际情况积极妥善处理 好病人，妥善保存好相关物品和医疗文件 属于护理方面的护士长 向护理部报告 医教科到科室了解 情况，组织指挥处 理 护理部到科室了解 情况，组织指挥处 理 16 医疗护理投诉及纠纷处理流程 热情接待投诉者，耐心听取和记录好投诉 的