安徽模式8大创新

“安徽模式”能否成为我国 基本药物集中采购未来发展的方向？ 2010 年 8 月 6 日安徽省安徽省基层医疗卫生机构基本药物集中招标采购实施 方案(2010 年版)出台，并发布了关于重新启动基本药物招标采购工作的通知， 对原有方案推倒重来、翻天覆地的改变，一经公布，就遭致医药行业的热议。经过 一个多月的紧张实施，9 月 16 日安徽省基本药物集中采购已经进入到配送阶段，全 省 100%基层医疗机构执行基本药物制度将拉开序幕。 本次安徽省基本药物集中采购有诸多创新举措，如双信封招标、量价挂钩、单 一货源承诺、生产企业承担配送责任等，据安徽省卫生厅报道，本轮招标平均降低 药品价格 47.22%，比医疗机构的实际采购价降低 8%，中标价格明显低于之前各地 招标的中标价格，可谓降价成效显著。我们姑且称其为“安徽模式”。 安徽模式是按照国家医改办关于政府办医疗机构基本药物采购机制的指导意 见(征求意见稿)的思路设计，安徽省因此成为全国基本药物集中采购试点的第一 省，安徽模式能否代表了我国基本药物集中采购的方向，是否能够获得全国性的推 广，推广以后将会对行业带来哪些影响? 八大创新 2010 年 8 月 9 日发布的安徽省人民政府关于基层医药卫生体制综合改革的实 施意见无疑为安徽模式的基本药物的集中采购奠定了政策基础。本次基本药物招 标实施范围覆盖了全省所有的政府办基层医疗卫生机构，全省 105 个县(市、区)和 3 个实验区，1263 个乡镇卫生院、605 个社区卫生服务中心以及 10750 个一体化管 理的行政村卫生室将全部执行，安徽省早于国家规定一年 4 个月实现了基本药物 100%医疗机构使用的目标。安徽模式的突出特点为： 1、双信封制招标：采用先评技术标，再评商务标的“双信封”招标方式。技 术标评审，主要对投标药品质量及质量可靠性(企业 GMP 资质认证、质量类型、生 产规模、销售额、行业排名、市场信誉、不良记录情况等)相关指标，实行百分制 评标，技术标评审结果在省采购平台公示，并报省药招办备案。同一品规药品按照 技术标评审得分高低，确定进入商务标评审药品，数量2 个，全部进入商务标评 审;在 3-5 个之间，排名前 60%的药品进入商务标评审;投标数量6 个，排名前 50% 的药品进入商务标评审;本省企业生产的药品，技术标评审合格的进入商务标评审。 商务标评标中以最低报价确定拟中标药品，商务标评审时，如出现最低报价高于我 省采购参考价或 11 个外省平均中标价、同一厂家同一产品不同区域报价不一等报 价异常情况，由省药招办结合评审专家意见，确定是否进入议价程序。 2、量价挂钩：招标前公布投标药品的采购数量，生产企业可以按照数量进行 报价，并获取独家配送的权利。 3、单一货源承诺：原则上一种基本药物的品规只中标一家药品生产企业，且 该企业获得全省所有基层医疗卫生机构的市场份额。对采购需求量大的基本药物， 按人口、交通以及采购数量，将全省划分 23 区域分别进行招标采购，确保中标企 业获得采购区域内所有市场份额，确保每个基层医疗卫生机构使用的基本药物(具 体到规格)有且只有一家企业供应，保障基本药物供应。 4、一品三剂型两规格：按照标准品种、剂型、规格确定招标基本药物的品种、 规格和剂型，原则上一个品种三种剂型，每种剂型对应的规格原则上不超过两种。 全省共确定招标基本药物 278 个品种，852 种规格。 5、采购主体是省药品集采服务中心：所有基层医疗卫生机构通过签定协议授 权省医药集中采购服务中心，代表基层医疗卫生机构作为基本药物采购主体与中标 企业签订药品购销合同，明确品种、规格、价格、供货区域、回款时间、支付方法、 履约方式、违约责任等。省药采中心与中标企业签订追加合同时，各中标企业原则 上不得拒绝。 6、生产企业对基药配送责任负责，不进行配送企业的招标：中标企业必须按 照购销合同保证药品供应，及时满足医疗卫生机构的采购需要，将药品配送到基层 医疗卫生机构。生产企业可直接配送，也可委托符合法定资质条件的药品经营企业 配送。委托配送的，生产企业和委托药品经营企业应向省药采中心递交授权委托书 和配送承诺书。 7、国库集中进行药款结算：县(市、区)级国库集中支付中心与中标基本药物 生产企业结算货款，确保从交货验收到付款时间不超过 30 天 。 8、允许转配送：生产企业直接委托配送有困难的，可在省药品经营企业中委 托规模较大、实力较强的企业作为一级配送企业，负责落实药品配送工作。生产企 业是药品供应配送第一责任人，被委托配送企业不能完成配送任务的，委托企业须 自动承担相应职责，并及时重新委托药品配送企业，并重新递交有关材料，确保药 品供应不断档。重新委托的一级配送企业应报省药招办审核备案。 模式优势及不足 安徽模式一经实施，便遭致行业因药品价格大幅下降而产生的激烈反对，尤其 是个别中药品种的中标价格被质疑难以保障产品的质量，会出现“劣币驱良币”现 象的发生。 纵观安徽模式的全过程，笔者认为安徽模式首先在政策层面进行了突破，“双 信封”的药品招标方式开全国先河，技术标保证了质量，商务标降低了价格，在真 正意义上做到了“质量优先”与“价格合理”的结合;其次，量价挂钩解决了十多 年药品招标中没有数量的怪现象，使得投标企业可以按照用量决定投标价格，有效 地降低了中标价格;第三，中标价格创历史最低，目前公布的 784 个品规中标价与 现行市场供货价格的比较，中标价平均仅比市场供货价格高 10-20%，这与之前各地 平均中标价格高出市场供货价格 50%以上的现象来说，可谓是很大的进步;第四，医 疗机构一个品种只有一种选择的政策设计，使得通过回扣竞争进行促销的方式失去 了土壤，有效的抑制了商业贿赂在基层医疗机构的蔓延。中标企业虽然价格上作出 了让步，但是量的保障使其盈利水平将有所增加;第五，取消配送商的招标，把权 力归还给中标生产企业，不但锁定了中标生产企业的责任，更使政府从配送商的招 标、控制配送费用的麻烦中解脱出来，回避了权力寻租的嫌疑，有利于提高政府的 公信力和权威性;第六尊重实际，对方案的不合理、不完善的地方进行及时的纠正 和补充，如允许转配送、货款结算可以使生产企业，也可以是配送企业等，彰显了 政府的宽容与务实，也使得方案的推行更加的顺利。 尽管安徽模式令药品价格有了很大降幅，并结合当地实际情况，对配送方式、 货款结算等作了大胆的创新探索，但其仍然存在一些不足之处： 一是依旧有少量的品种中标价虚高，有个别品规的中标价格是市场采购价格的 2 倍以上; 二是对独家品种仍没有有效的抑制价格的方式和手段; 三是“医疗机构采购平台中标企业”的采购流程不完整，完整的采购包括： 采购订单的下达、平台与中标企业以及配送企业的确认、验货入库及货款的回收等 一系列流程，不具体规范就会出现很多的随意性，让有关各方无所适从; 四是虽然在补充通知中明确了国库集中支付中心可以和配送企业结算货款，但 是配送企业、医疗机构和国库集中支付中心之间缺乏必要的合同约定和规范的操作 流程，有可能对实际的结款产生不良影响，如果具体的配送企业与医疗机构和当地 县(市、区)的集中支付中心签订三方合同，执行起来就会更加规范; 五是对于中标价格遭受质疑的企业的产品质量，政府要加大抽查和监管力度， 防止劣质药品进入市场，并依法追究违法行为的法律责任;六是地方保护主义依然 存在，如当地企业通过技术标就可以直接进入商务标评审，一级配送商必须是本省 的经营企业等，地方保护主义不利于全国统一市场的形成。 基本药物招标未来 2009 年至 2010 年实施的基本药物招标非但没有降低药品价格，反而让“高端 医疗机构药价虚高”的诸多弊端在基层医疗机构的集中采购中继续蔓延。为保障基 本药物供应，达到“保基本、重基层、强基础”的目标，安徽模式的探索是值得肯 定的。 基本药物在没有进行集中采购前，采用的是完全市场化的方法，形成的价格、 渠道都是经过市场竞争形成的，是效率最高、成本最低的方式。招标以来，全国普 遍存在中标价格高于市场价格的现象，致使很多省份不得不进行二次议价来降低价 格，如：重庆、湖北、河南、甘肃等省，才使基本药物制度得以推进和实施;另外 对配送商招标、限制配送商数量、不允许转配送等规则，非但没有有效地解决配送 到位的问题，反而降低了效率，增加了成本，虽然各地都规定了原则上只委托一次， 但各地实施中基本睁一只眼闭一只眼，可见违反市场规则的做法是难以真正实施的， 因此招标方式也许不一定是解决基本药物问题的唯一方式。 基本药物招标统一规范势在必行。基本药物招标的探讨主要集中于招标的方式、 综合评价的方法、质量层次的划分和对质量和价格权重比例、入围评审组别的划分、 配送商的选择等。 药品的集中采购是国际上通行的采购方式，是市场化的体现，也被各国的实践 证明是行之有效的降低采购成本，完善药品供应保障体系的办法，坚持药品集中采 购的方向一定是正确的。然而，目前我国进行的药品集中采购已经异化为药品的降 价、二次限价，异化为行政权力对市场行为的替代，异化为打击商业贿赂的重要手 段，这些原本并不属于药品集中采购的问题，如果非要药品集中采购完成，恐怕也 会难以承受之重。药品集中采购的本质回归是发展的必然。 基本药物制度是新医改中药品供应保障体系建设的主要内容，是一项解决百姓 基本医疗保障的国策，艰难起步并不代表前途不光明。既然新医改明确了未来医药 行业的发展方向，药品集中采购的方向一定会按照新医改的指引而发展。市场机制 既然已经解决的问题，就需要政府更好的做好引导，而不是行政化的干预。既然存 在的问题已经暴露无遗，控制的关键环节生产、供应和使用已经明确，新的统一规 范的出现也就不是疑问。只要注重解决药品招标中的“信息对称、信息公开”的问 题，就可以避免“医药柠檬市场”的产生(劣币驱良币现象的发生)。 笔者认为，安徽模式出来后，更多针对基本药物集中采购的省级招标探索会不 断深入，国家关于基本药物采购机制的工作规范也会适时公布，以下方面将成为改 革和探讨的重点。 首先是市场机制在基本药物招标中将发挥作用，应该是市场解决的问题，就不 要政府行政来解决，要彻底避免基本药物招标中的行政干预和地方保护主义;其次 是量价挂钩，将基本药物的招标回归到集中采购“将需求集中起来，降低药品价格” 的本质上来;三是“双信封”制招标将被推广，解决基本药物目前中标价格虚高的 问题，避免在高端医院的商业贿赂行为向基层医疗机构延伸;四是取消对基本药物 的质量分层，建立科学的基本药物评价体系，减少主观评价，避免以专家定结果; 五是不做配送渠道层级的限制，由生产企业承担医疗机构配送到位的责任，由经营 企业负责配送;六是加强监管，规定基本药物的使用比例，严格网上交易，不得偷 梁换柱，不得弄虚作假;七是保证基层医疗机构的补偿资金到位;八是打击基本药物 招标、采购、使用中的商业贿赂行为;九是探索通过二次议价降低药品价格，调动 医疗机构降低药品价格的积极性的方式和方法;十是鼓励发展医药现代物流向基层 医疗机构的延伸，通过供应链整合提高配送效率和医疗机构的药品管理水平。 出 现 的 问 题 安 徽 模 式 一 经 实 施 ， 便 遭 致 行 业 因 药 品 价 格 大 幅 下 降 而 产 生 的 激 烈 反 对 ， 尤 其 是 个 别 中 药 品 种 的 中 标 价 格 被 质 疑 难 以 保 障 产 品 的 质 量 ， 会 出 现 “劣 币 驱 良 币 ”现 象 的 发 生 。 改 革 取 得 极 大 成 效 的 同 时 ， 也 出 现 了 一 个 新 现 象 采 购 环 节 里 ， 药 价 虚 高 没 有 了 ， 但 是 有 药 价 虚 低 ， 导 致 了 恶 性 价 格 战 。 今 年 9 月 9 日 ， 中 国 中 药 协 会 在 北 京 举 办 了 一 场 名 为 “上 海 闵 行 模 式 与 安 徽 基 药 招 标 研 讨 会 ”， 会 上 提 供 的 2010 年 安 徽 省 基 本 药 物 中 标 品 种 中 价 格 偏 低 品 种 一 览 表 显 示 ， 第 二 批 中 标 的 大 量 低 价 药 品 ， 其 价 格 已 经 背 离 了 药 品 价 值 。 安 徽 省 某 县 药 管 中 心 主 任 透 露 ， 第 二 轮 招 标 的 846 种 品 规 ， 中 标 的 基 本 上 是 小 企 业 。 他 直 言 ， 小 企 业 一 般 会 采 用 低 限 投 料 的 方 式 来 压 低 成 本 ， 加 之 其 生 产 环 境 较 差 ， 工 艺 粗 糙 ， 也 不 具 备 研 发 能 力 ， 所 生 产 的 药 品 在 质 量 和 稳 定 性 上 存 在 较 大 隐 患 。 安 徽 的 “双 信 封 制 度 ”， 其 实 借 鉴 了 上 海 “闵 行 模 式 ”的 成 功 经 验 。 其 最 值 得 称 道 之 处 ， 就 是 医 疗 机 构 明 确 采 购 量 和 承 诺 使 用 单 一 货 源 。 是 否 全 国 推 广 仍 未 知 南 都 记 者 10 月 12 日 从 中 国 医 药 企 业 管 理 协 会 会 长 于 明 德 处 获 悉 ， 国 家 新 的 基 本 药 物 招 标 采 购 文 件 制 定 工 作 已 基 本 完 成 ， 很 有 可 能 于 近 期 正 式 发 布 。 于 明 德 表 示 ： “基 本 药 物 招 标 安 徽 模 式 会 不 会 推 广 ， 现 在 还 很 难 说 ， 但 不 应 该 推 广 。 ”他 认 为 ， 双 信 封 是 花 样 ， 没 有 实 质 性 意