分娩期并发症之产后出血课件

妇产科学 第23章 分娩期并发症 第1节 产后出血 【教学目标】掌握产后出血定义,病因， 掌握子宫收缩乏力产后出血的临床表现 ,诊断及处理原则。 【教学重点】产后出血定义,病因，子宫 收缩乏力产后出血的临床表现,诊断及 处理原则。 【教学难点】掌握产后出血定义,病因。 流行病学 产后出血是分娩期严重并发症之一 平均出血量 阴道分娩：500ml 剖宫产分娩：1000ml 全球产妇死亡的主要原因（25） 1 1987年全国产后出血防治协作组统 计,产后24小时出血量为389.6土 238.0,提出以500ml作为产后出血的 诊断标准,并建议产一后2小时内总 失血量大于或等于400ml也可作为 产后出血的诊断标准之一, Williams 产科学(第21版)中产后出血量为546 -650ml. 发生率 2-3% MMR 发达国家10/10万以下 我国上海本地居民10/10万以内,加 外来人口则为25-30/10万,或更高200/10 万(内陆) 在死亡原因中,仍以产科出血为首位,而 其中90%是可以避免的. 发生率 incidence 目前是我国孕产妇死亡首位因素 产后出血 妊娠高血压疾病 妊娠合并心脏病 产褥感染或妊娠合并肝脏疾病 一.定义: 胎儿娩出后24小时内阴道流血量超过 500ml,称为产后出血(postpartum hemorrhage)。多发生在产后2小时内, 是产科常见的严重并发症,也是产妇死 亡的重要原因之一;严重者可发生垂体 前叶功能减退(Sheehan syndrome)后遗 症。 定义 普遍定义：产后24小时内出血量500mL 其他定义：红细胞压积降低10 ; “需要输血”的出血 威胁产妇血液动力学稳定的出血量 产后出血的机理 产后出血是子宫肌纤维的结构特点和血液凝 固机制共同决定的. 子宫收缩的动因 催产素：可以释放和促进钙离 子向肌细胞内流动 前列腺素 ：是钙离子载体，与钙离子 形成复合体 血液凝固：妊娠期血液处于高凝状态 二.病因: 子宫收缩乏 力 胎盘因素 软产道损伤 凝血功能障 碍 tone, tissue trauma, thrombin 4T记忆法 4T 特异原因 相对频 度 Tone（张力） 宫缩乏力 70 Trauma（损伤） 宫颈、阴道及会阴的裂伤 20 盆腔血肿； 子宫内翻;子宫破裂 Tissue（组织） 组织残留；胎盘植入 10 Thrombin（凝血酶） 凝血机制异常 1% 病因子宫收缩乏力 q最常见病因，占产后出血7080 q全身因素： 产程过长，过多使用镇定剂 合并全身疾病 q子宫因素 宫体过度膨胀 子宫肌纤维发育不良 子宫水肿、渗血 前置胎盘血窦开放 子宫收缩乏力临床表现 l产程中已存在宫缩乏力 产程延长 胎盘剥离延缓 阴道流血过多，间歇性、暗红、有血块 休克表现：面色苍白、头晕、脉搏细弱 、血压下降 体征：宫底高；子宫软，轮廓不清；按 压宫底有血流出 子宫收缩乏力诊断 l 根据宫缩乏力表现、症状和体征 l 尽量正确估计出血量 估测出血量常为产后出血量一半 排除其他产后出血因素 l 检测出血量 l称重法 l容积法 l面积法：10cm10cm为10ml、 15cm15cm为 15ml 子宫收缩乏力治疗 对宫缩乏力的治疗是施行子宫双手按摩 及使用宫缩剂 双手按摩 和 压迫子宫 双手按摩 和 压迫子宫 子宫收缩乏力治疗 2. 应用宫缩剂 a. 催产素： 宫体注射（20U） 静脉滴注（ 1030U5NS ） 肌肉注射 20U b. 麦角新碱 0.2mg 肌注或宫体注射 心脏病、高血压禁用 c. 前列腺素类 米索前列醇 PGF2a针剂 子宫肌层内 注射前列腺素 子宫收缩乏力治疗 3. 宫腔添塞 子宫收缩乏力治疗 手术止血之手术止血之 子宫、髂内动脉结扎子宫、髂内动脉结扎 子宫收缩乏力治疗 4. 结扎子宫动脉 上行支、髂内动脉 5. 切除子宫 子宫收缩乏力治疗 手术止血之手术止血之 子宫、髂内动脉栓塞子宫、髂内动脉栓塞 股动脉穿刺，导管导股动脉穿刺，导管导 入子宫或髂内动脉入子宫或髂内动脉 中效可溶解物质，明中效可溶解物质，明 胶海绵颗粒胶海绵颗粒2-32-3周吸收周吸收 子宫收缩乏力治疗 手术止血之手术止血之 子宫切除子宫切除 组织 胎盘残留 30分钟未娩出 占分娩的3 胎盘部分残留 胎盘植入 胎盘因素病因 q胎盘剥离不全 q胎盘剥离后滞留 q胎盘嵌顿 q胎盘粘连 q胎盘植入 q胎盘胎膜残留 异常的子宫内胎盘植入位置 Accreta: 胎盘粘连 Normal Implantation: 注意附着面 Increta: 胎盘侵入到肌层 Percreta: 胎盘穿透 肌层和 浆膜 胎盘因素临床表现 l胎盘娩出前阴道出血量多 l胎盘部分剥离而流血不止，考虑胎盘粘 连或植入 l胎盘娩出前伴宫缩乏力有阴道出血时， 考虑胎盘滞留或剥离不全 l下段缩窄环，表明胎盘嵌顿 胎盘因素诊断 l根据临床表现 l人工剥离胎盘 l常规胎盘检查 l胎盘娩出后，阴道血止 l注意与产道损伤出血鉴别 胎盘因素治疗 l胎盘滞留：按摩子宫，牵拉胎盘 l胎盘剥离不全或粘连：人工剥离胎盘 l胎盘植入 保守治疗，RU486， MTX 子宫切除 胎盘胎膜残留：刮宫 胎盘嵌顿：松解缩窄环 手取胎盘 停止子宫按摩 确定分离面 手掌分离胎盘小叶 探查宫腔 给予催产素 手法牵引 使用子宫松弛剂 或麻醉 注意胎盘植入 胎盘 分离面 手法牵引 手指探查宫腔 取出残留的胎 膜和胎盘碎片 Brandt手法 脐带内给催产素 v减少手取胎盘的几率及胎盘 残留的其它后果的发生 v方法：2ml（20IU）稀释到20ml 生理盐水中 v注入至钳夹脐带的胎盘测 软产道裂伤病因 q宫缩过强 q产程过快 q胎儿过大 q接生保护会阴不当 q阴道手术助产 损伤 子宫内翻 子宫破裂 阴道或宫颈撕裂 血肿 软产道裂伤临床表现、 诊断 l胎儿娩出后持续不断流血不止，色鲜红 l会阴裂伤I、II、III 、 度 l其他还包括会阴血肿、阴道血肿、后腹 膜血肿,子宫内翻，子宫破裂 关于软产道损伤关于软产道损伤 宫颈撕伤：宫颈撕伤：常发生在宫颈常发生在宫颈3 3点及点及9 9点处点处 阴道撕伤及会阴撕伤分阴道撕伤及会阴撕伤分4 4度度 度：仅会阴部皮肤及阴道入口粘膜撕裂度：仅会阴部皮肤及阴道入口粘膜撕裂 度：撕伤已达会阴体筋膜及肌层，累及阴度：撕伤已达会阴体筋膜及肌层，累及阴 道后壁粘膜，解剖结构不易辨认道后壁粘膜，解剖结构不易辨认 度：撕伤向下扩展，肛门外括约肌已撕裂度：撕伤向下扩展，肛门外括约肌已撕裂 度：撕裂累及直肠阴道膈、直肠壁及粘膜，度：撕裂累及直肠阴道膈、直肠壁及粘膜， 直肠肠腔暴露，最严重，但出血量可不多直肠肠腔暴露，最严重，但出血量可不多 会阴裂伤之传统分度会阴裂伤之传统分度 软产道损伤治疗 及时准确修补裂伤止血 外阴血肿 阴道壁血肿 后腹膜血肿 宫颈撕裂 阴道前壁裂伤修补 会阴II度裂伤修补 会阴III度裂伤修补 会阴IV度裂伤修补 子宫内翻 罕见，但是重要的是能够快速 识别 如发生与失血量不等的休克， 要怀疑 尽快将子宫复位 注意血管迷走性反射 子宫内翻的识别 子宫内翻：通过宫颈复位 子宫内翻：复位 子宫破裂 与子宫的手术史有关 在下列情况下要怀疑： 胎心率曲线突然的变化 阴道出血 腹部触痛 产妇心率增快 与可见失血量不相符的休克症状 凝血酶- -凝血性疾病 此前存在的情况 特发性血小板减少性紫癜（ITP）、遗传 性假性血友病（ von Willebrand病） 产科相关的问题 高血压性疾病、HELLP综合征 胎盘早剥 胎死宫内 感染 药物（如阿斯匹林） 凝血功能障碍病因 q合并血液系统疾病 白血病 再障 血小板减少症 q妊娠导致凝血功能障碍 重度妊高征 妊娠合并重症肝炎 胎盘早剥 羊水栓塞 死胎滞留 凝血功能障碍临床表现 l孕前或妊娠期有出血倾向 l子宫大量或少量持续出血，不凝 l身体其他部位出血 凝血功能障碍诊断 l临床表现 l实验室检查 血常规 血小板计数 凝血酶原时间 Fn、FDP、D二聚体 凝血功能的实验室检查 全血细胞记数，包括血小板 PT-INR、APTT凝血酶原及部 分凝血酶原时间 纤维蛋白原 纤维蛋白分解产物/D-二聚体 凝血功能障碍治疗 l对因治疗 l产科对症治疗 治疗常规 治疗存在的疾病 维持： 用新鲜冰冻血浆（FFP）维持纤 维蛋白原100mg/dl 单采血小板维持血小板计数 50000 浓缩红细胞维持HCT30% 四.产后出血的预防 1.加强孕前及孕期保健工作: 血液病等不宜妊娠 2.积极治疗血液系统疾病及各种妊娠合并症 预防建议 研究缩宫素、米索前列醇、卡贝缩宫素 对产后出血的预防作用，结果发现，胎儿 前肩娩出后常规预防性使用缩宫素可减少 PPH的风险 产时预防 正确处理产程 (1)第一产程 (2)第二产程 (3)第三产程：主动处理代替期待处理 3.加强接产技术,避免软产道裂伤 4.胎盘娩出后应仔细检查 产后预防 1产后应在产房观察2小时,注意P、R、 BP、阴道出血量 2.必须测量出血量,及时补充血容量 3.产妇离开产房后应定期巡视病房,按 摩子宫,如有出血,早发现,早处理 休克发展过程分四期 休 克 前 期：血容量相对不足，血压稍降or微升 休 克 代 偿期：血容量不足血压下降醛固酮、加压素等 上升 微A.V 收缩血压回升正 常 组织间液血循环血容量上升 休克失代偿期：休克继续发展全身毛细血管痉挛 心、脏、肾等器官灌注不良 （可逆性休克） 无及时治疗 休 克 不 可 逆 期： 死 亡 可逆性休克分四级 I 级：出血占血容量 15% 70kg 体重产妇失血 900-1000ml、 心率中等增快。 II 级：出血占血容量 20-35% 70kg 体重产妇失血 12001500ml、 心率、呼吸加快、坐起时晕厥、血压下降 III 级：出血占血容量 30-15% 70kg 体重产妇失血 18002000ml 休克表现面色苍白、怕冷、烦燥、严重低血压、少尿、 代酸、呼喊 IV 级：出血占血容量 40-45% 70kg 体重产妇失血 2500ml 以上 严重低血压外、脉搏难扪及、酸中毒等 产科失血性休克是由于产后出血处理不 及时，措施不当或失败所发生的严重并 发症，是产妇死亡的主要原因。由于产 后出血发病急，出血凶猛，病情进展迅 速，往往造成不可逆后果，及时诊断后 积极处理，非常重要。 失血量的估计 休克程度 代偿 轻度 中度 重度 失血量 500-1000mL 1000-1500mL 1500-2000mL 2000-3000mL 1 0-15 15-25% 25%-35% 35-45% 血压变化 无 轻度下降 明显下降 极度下降 (收缩压) 80-100mmHg 70-80mmHg 50-70mmHg 症状和体征 心悸 虚弱 焦躁不安 休克 头昏眼花 出冷汗 苍白 呼吸困难 心动过速 心动过速 少尿 无尿 一、组织抢救小组 1、立即通知助产士、护士、产科医生 、麻醉医生、内科医生、后勤保障部门 ，组成有效的抢救小组。 2、由在场的职称最高的医务人员作为 总指挥，统一协调，并指定专人记录。 3、同时通知血库、手术室做好准备。 4、将产妇转入转送便于抢救、治疗的 病房或ICU病房。 二、迅速补充血容量： 1、补液 建立2个14或16号针头的静脉通道， 每个通道输入晶体液1000ml（生理盐水、乳 酸林格氏液、高张盐水等），最初1520分钟 内可快速输入1000毫升，在第一小时内至少 输入1.5 2L。输液2030分钟评估休克有无 改善，如有改善则以1L/68小时速度滴注晶 体液，