恶性淋巴瘤的诊断和治疗课件

恶性淋巴瘤的诊断和治疗 b肿瘤血液内科 b王柏琦 一、概论一、概论 概念概念 恶性淋巴瘤是恶性淋巴瘤是原发于淋巴结及其他器官中的淋巴组织的原发于淋巴结及其他器官中的淋巴组织的 恶性肿瘤恶性肿瘤，是造血系统恶性疾病之一，是造血系统恶性疾病之一 分为分为两大类两大类： 1 1、霍奇金淋巴瘤（、霍奇金淋巴瘤（Hodgkins Lymphoma HLHodgkins Lymphoma HL Hodgkins Disease Hodgkins Disease，HDHD） 2 2、非霍奇金淋巴瘤（、非霍奇金淋巴瘤（Non-Hodgkins LymphomaNon-Hodgkins Lymphoma，NHLNHL） 一、概论一、概论 发病情况发病情况 bb在我国常见恶性肿瘤中占第八位。在我国常见恶性肿瘤中占第八位。 bb每年发病每年发病24/1024/10万人口。万人口。 bb发病年龄有两个高峰，发病年龄有两个高峰，20302030和和6060岁左右岁左右。 bb男女之比为男女之比为2.423.7:12.423.7:1。 bb我国淋巴瘤发病年龄较年青我国淋巴瘤发病年龄较年青 , NHL, NHL多于多于HDHD。 bb 非霍奇金淋巴瘤的发病率上升非霍奇金淋巴瘤的发病率上升 Age at diagnosis (years)Age at diagnosis (years) 0 0 2020 4040 6060 8080 100100 120120 140140 5 5 5 5 9 9 1010 1414 1515 1919 2020 2424 2525 2929 3030 3434 3535 3939 4040 4444 4545 4949 5050 5454 5555 5959 6060 6464 6565 6969 7070 7474 7575 7979 8080 8484 8585 19981998 20002000 1975197719751977 每每 100,000100,000 Ries LAG, et al. (eds). SEER Cancer Statistics Review, 2003. NCI Web site. Available at: /csr/1975_2000, 2003. 二、病因学二、病因学 免疫缺陷免疫缺陷 先天性免疫缺陷病先天性免疫缺陷病 获得性免疫缺陷状态（器官移植、骨髓移植、爱滋病）获得性免疫缺陷状态（器官移植、骨髓移植、爱滋病） 自身免疫缺陷病自身免疫缺陷病 感染因素感染因素 幽门螺杆菌、幽门螺杆菌、EBVEBV、HTLV-1HTLV-1、卡波肉瘤疱疹病毒、卡波肉瘤疱疹病毒 化学、物理因素化学、物理因素 杀虫剂、化学药品（烷化剂）、放射线杀虫剂、化学药品（烷化剂）、放射线 三、病理及分类三、病理及分类 诊断恶性淋巴瘤诊断恶性淋巴瘤三大三大组织学依据：组织学依据： 淋巴结正常结构破坏。淋巴结正常结构破坏。 淋巴结包膜浸润。淋巴结包膜浸润。 细胞呈异型性。细胞呈异型性。 淋巴瘤淋巴瘤病理病理分类分类/ /分型的研究分型的研究 霍奇金淋巴瘤的霍奇金淋巴瘤的RyeRye分类分类（6060年代）：年代）： 非霍奇金淋巴瘤的六大分类法非霍奇金淋巴瘤的六大分类法（7070年代）：年代）： RappaportRappaport, , LukesLukes-Collins, -Collins, DorfmanDorfman, Kiel, BNLI, WHO, Kiel, BNLI, WHO 工作分型（工作分型（19821982）：）：Working Working Formulation(WFFormulation(WF) ) 最新最新KielKiel分类（分类（19921992） 修订欧美淋巴瘤分型（修订欧美淋巴瘤分型（REALREAL，19941994） 淋巴组织肿瘤淋巴组织肿瘤WHOWHO分类（分类（1999, 2001, 2008)1999, 2001, 2008) 霍奇金淋巴瘤霍奇金淋巴瘤（HL)HL) 霍奇金淋巴瘤霍奇金淋巴瘤（HL)HL) bb组织学特点为细胞成分复杂。包括肿瘤细胞及各组织学特点为细胞成分复杂。包括肿瘤细胞及各 种炎症细胞种炎症细胞 bb具有诊断意义的巨细胞双核者称为具有诊断意义的巨细胞双核者称为 Reed-Sternberg Reed-Sternberg 氏（氏（ R-SR-S ）细胞）细胞, ,也称镜影细胞，即也称镜影细胞，即HDHD真正的肿瘤细胞真正的肿瘤细胞。 单个核者，称单个核者，称 为霍奇金细胞为霍奇金细胞。 b 其它成分如淋巴细胞、中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、浆细胞其它成分如淋巴细胞、中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、浆细胞 、组织细胞及胶元纤维均属组织反应、组织细胞及胶元纤维均属组织反应。 bb19661966年，年，RyeRye分类分类 淋巴细胞优势型、结节硬化型、混合细胞型、淋巴细胞消减型淋巴细胞优势型、结节硬化型、混合细胞型、淋巴细胞消减型 bb19941994年年REALREAL分类分类 淋巴细胞为主型（淋巴细胞为主型（lymphocyte predominance lymphocyte predominance ） 经典型：富于淋巴细胞的经典型经典型：富于淋巴细胞的经典型HDHD、结节硬化型、混合细胞型、结节硬化型、混合细胞型、 淋巴细胞消减型淋巴细胞消减型 bb20002000年的年的WHOWHO分类分类 将将HDHD正式改称为霍奇金淋巴瘤（正式改称为霍奇金淋巴瘤（HLHL） 基本沿用了基本沿用了REALREAL分类分类 霍奇金淋巴瘤病理分型进展霍奇金淋巴瘤病理分型进展 霍奇金淋巴瘤霍奇金淋巴瘤的的旧旧分类分类 RyeRye分类（分类（19661966年）：年）： （1 1）淋巴细胞为主型淋巴细胞为主型（LPLP）- - 预后好预后好 （2 2）结节硬化型结节硬化型（NSNS）-预后较好预后较好 （3 3）混合细胞型混合细胞型（MCMC）-预后较差预后较差 （4 4）淋巴细胞消减型淋巴细胞消减型（LDLD）-预后差预后差 霍奇金淋巴瘤霍奇金淋巴瘤的新分类（的新分类（ WHO 2008WHO 2008 ） bb结节淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤（结节淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤（NLPHDNLPHD） bb经典型霍奇金淋巴瘤（经典型霍奇金淋巴瘤（Classical HDClassical HD） 结节硬化型霍奇金淋巴瘤（结节硬化型霍奇金淋巴瘤（NSHDNSHD） 富含淋巴细胞经典的霍奇金淋巴瘤（富含淋巴细胞经典的霍奇金淋巴瘤（LRHDLRHD） 混合细胞型霍奇金淋巴瘤（混合细胞型霍奇金淋巴瘤（MCHDMCHD） 淋巴细胞消减型霍奇金淋巴瘤（淋巴细胞消减型霍奇金淋巴瘤（LDHDLDHD） 非霍奇金淋巴瘤工作分型（非霍奇金淋巴瘤工作分型（19821982） 主要根据病理形态学特征和临床转归主要根据病理形态学特征和临床转归 低度恶性淋巴瘤低度恶性淋巴瘤 A A 小细胞型淋巴瘤小细胞型淋巴瘤(SLL) (SLL) B B 滤泡性小裂细胞为主型淋巴瘤滤泡性小裂细胞为主型淋巴瘤(FSCL) (FSCL) C C 滤泡性小裂细胞与大细胞混合性淋巴瘤滤泡性小裂细胞与大细胞混合性淋巴瘤(FML) (FML) 中度恶性淋巴瘤中度恶性淋巴瘤 D D 滤泡性大细胞型淋巴瘤滤泡性大细胞型淋巴瘤(FLL) (FLL) E E 弥漫性小裂细胞为主型淋巴瘤弥漫性小裂细胞为主型淋巴瘤(DSCL) (DSCL) F F 弥漫性小裂细胞与大细胞混合型淋巴瘤弥漫性小裂细胞与大细胞混合型淋巴瘤(DML) (DML) G G 弥漫性大细胞型淋巴瘤弥漫性大细胞型淋巴瘤(DLL) (DLL) 非霍奇金淋巴瘤工作分型（续）非霍奇金淋巴瘤工作分型（续） 高度恶性淋巴瘤高度恶性淋巴瘤 H H 免疫母细胞型淋巴瘤免疫母细胞型淋巴瘤(IBL) (IBL) I I 淋巴母细胞型淋巴瘤淋巴母细胞型淋巴瘤(LBL) (LBL) (曲折核或非曲折核曲折核或非曲折核) ) J J 小无裂细胞型淋巴瘤小无裂细胞型淋巴瘤(SNCL) (SNCL) ( (BurkittBurkitt或非或非BurkittBurkitt淋巴瘤淋巴瘤) ) 其他其他 复合型淋巴瘤复合型淋巴瘤 覃样肉芽肿病覃样肉芽肿病 组织细胞型淋巴瘤组织细胞型淋巴瘤 髓外浆细胞瘤髓外浆细胞瘤 未能分型及其他未能分型及其他 WHO WHO的的20012001年分类年分类 在在REALREAL分类基础上，结合侵袭程度，更好地了解临床特点分类基础上，结合侵袭程度，更好地了解临床特点 B B细胞肿瘤细胞肿瘤 T T和和NKNK细胞肿瘤细胞肿瘤 惰性淋巴瘤惰性淋巴瘤 B-CLL/B-CLL/小淋巴细胞淋巴瘤小淋巴细胞淋巴瘤 覃样霉菌病覃样霉菌病SS SS 淋巴浆细胞性淋巴瘤淋巴浆细胞性淋巴瘤 成人成人T T细胞白血病细胞白血病( (慢性慢性) ) 滤泡性淋巴瘤滤泡性淋巴瘤(I(I，IIII级级) T) T细胞颗粒淋巴细胞白血病细胞颗粒淋巴细胞白血病 MALTMALT型结外边缘区细胞淋巴瘤型结外边缘区细胞淋巴瘤 毛细胞白血病毛细胞白血病 侵袭性淋巴瘤侵袭性淋巴瘤 B B细胞前淋巴细胞白血病细胞前淋巴细胞白血病 外周外周T T细胞淋巴瘤，非特殊型细胞淋巴瘤，非特殊型 滤泡性淋巴瘤滤泡性淋巴瘤(III(III级级) ) 血管免疫母细胞性淋巴瘤血管免疫母细胞性淋巴瘤 套细胞淋巴瘤套细胞淋巴瘤 肠道肠道T T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 弥漫性大弥漫性大B B细胞型淋巴瘤细胞型淋巴瘤 结外结外NK/TNK/T细胞淋巴瘤，鼻型细胞淋巴瘤，鼻型 浆细胞瘤骨髓瘤浆细胞瘤骨髓瘤 间变性大细胞淋巴瘤间变性大细胞淋巴瘤 (T(T，裸细胞，裸细胞) ) 肠病型肠病型T T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 皮下脂膜炎样皮下脂膜炎样T T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 成人成人T T细胞白血病细胞白血病( (急性急性) ) 高度侵袭性淋巴瘤高度侵袭性淋巴瘤 前前B B淋巴母细胞性淋巴母细胞性 前前T T淋巴母细胞性淋巴母细胞性 伯基特淋巴瘤伯基特淋巴瘤 WHOWHO淋巴瘤分类的特点淋巴瘤分类的特点 根据形态学特征、免疫表型、遗传学和临床特征根据形态学特征、免疫表型、遗传学和临床特征 定义每种疾病定义每种疾病 在在REALREAL分类的基础上，根据新的资料作有了一分类的基础上，根据新的资料作有了一 些改进和有了一些新定义些改进和有了一些新定义 分出常见类型和所有类型分出常见类型和所有类型 18 WHO WHO淋巴组织肿瘤分类淋巴组织肿瘤分类 (2008)(2008) bbB B 淋巴母细胞白血病淋巴母细胞白血病/ /淋巴淋巴 瘤瘤 bbB B 淋巴母细胞白血病淋巴母细胞白血病/ /淋巴淋巴 瘤，瘤，NOS NOS bbB B 淋巴母细胞白血病淋巴母细胞白血病/ /淋巴淋巴 瘤，具有重现性细胞遗传学瘤，具有重现性细胞遗传学 异常异常 bbB B 淋巴母细胞白血病淋巴母细胞白血病/ /淋巴淋巴 瘤，具有瘤，具有 t(9;22)(q34;q11.2); BCR-t(9;22)(q34;q11.2); BCR- ABL1 ABL1 bbB B 淋巴母细胞白血病淋巴母细胞白血病/ /淋巴淋巴 瘤，具有瘤，具有t(v;11q23); MLL t(v;11q23); MLL 重排重排 bbB B淋巴母细胞白血病淋巴母细胞白血病/ /淋巴瘤淋巴瘤 ，具有，具有t(12;21)(p13;q22); t(12;21)(p13;q22); TEL-AML1 (ETV6-RUNX1) TEL-AML1 (ETV6-RUNX1) bbB B 淋巴母细胞白血病淋巴母细胞白血病/ /淋巴淋巴 瘤，具有超二倍体瘤，具有超二倍体 bbB B 淋巴母细胞白血病淋巴母细胞白血病/ /淋巴淋巴 瘤，具有亚二倍体瘤，具有亚二倍体( (亚二倍亚二倍 体体ALL) ALL) bbB B 淋巴母细胞白血病淋巴母细胞白血病/ /淋巴淋巴 瘤，具有瘤，具有t(5;14)(q31;q32); t(5;14)(q31;q32); IL3-IGH IL3-IGH bbB B 淋巴母细胞白血病淋巴母细胞白血病/ /淋巴淋巴 瘤，具有瘤，具有 t(1;19)(q23;p13.3); E2A-t(1;19)(q23;p13.3); E2A- PBX1; PBX1; (TCF3-PBX1) (TCF3-PBX1) bbT T淋巴母细胞白血病淋巴母细胞白血病/ /淋巴瘤淋巴瘤 慢性淋巴细胞白血病慢性淋巴细胞白血病/ /小淋巴小淋巴 细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 前前B B细胞白血病细胞白血病 脾边缘区淋巴瘤脾边缘区淋巴瘤 毛细胞白血病毛细胞白血病 脾淋巴瘤脾淋巴瘤/ /白血病，未分类白血病，未分类* * 脾弥漫红髓的小脾弥漫红髓的小B B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 毛细胞白血病毛细胞白血病- -变异型变异型 淋巴浆细胞淋巴瘤淋巴浆细胞淋巴瘤 华氏巨球蛋白血症华氏巨球蛋白血症 重链病重链病 AlphaAlpha重链病重链病 GammaGamma重链病重链病 MuMu重链病重链病 浆细胞瘤浆细胞瘤 骨的孤立性浆细胞瘤骨的孤立性浆细胞瘤 髓外浆细胞瘤髓外浆细胞瘤 粘膜相关淋巴组织结外边缘粘膜相关淋巴组织结外边缘 区淋巴瘤区淋巴瘤 (MALT(MALT淋巴瘤淋巴瘤) ) 结内边缘区淋巴瘤结内边缘区淋巴瘤 儿童结内边缘区淋巴瘤儿童结内边缘区淋巴瘤 滤泡性淋巴瘤滤泡性淋巴瘤 儿童滤泡性淋巴瘤儿童滤泡性淋巴瘤 原发于皮肤的滤泡中心淋巴原发于皮肤的滤泡中心淋巴 瘤瘤 套细胞淋巴瘤套细胞淋巴瘤 弥漫大弥漫大B B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 (DLBCL)(DLBCL) ，NOS NOS 富含富含T/T/组织细胞的大组织细胞的大B B细胞淋细胞淋 巴瘤巴瘤 原发于中枢神经系统的原发于中枢神经系统的 DLBCL DLBCL 原发于皮肤的原发于皮肤的DLBCLDLBCL，腿型，腿型 老年性老年性EBEB病毒阳性的病毒阳性的DLBCL DLBCL 与慢性炎症相关的与慢性炎症相关的DLBCL DLBCL 淋巴样肉芽肿病淋巴样肉芽肿病 原发于纵隔（胸腺）的大原发于纵隔（胸腺）的大B B细细 胞淋巴瘤胞淋巴瘤 血管内大血管内大B B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 ALKALK阳性的大阳性的大B B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 浆母细胞性淋巴瘤浆母细胞性淋巴瘤 HHV8HHV8相关的大相关的大B B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 多多 中心中心CastlemanCastleman 病病 原发性渗出性淋巴瘤原发性渗出性淋巴瘤 伯基特淋巴瘤伯基特淋巴瘤 B B细胞淋巴瘤，不能分类型细胞淋巴瘤，不能分类型, ,， 具有介于弥漫大具有介于弥漫大B B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 与伯基特淋巴瘤之间的特征与伯基特淋巴瘤之间的特征 B B细胞淋巴瘤，不能分类型，细胞淋巴瘤，不能分类型， 具有介于弥漫大具有介于弥漫大B B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 与典型霍奇金病之间的特征与典型霍奇金病之间的特征 bb前前T T细胞白血病细胞白血病 bb大颗粒大颗粒T T淋巴细胞白血病淋巴细胞白血病 bbNKNK细胞性慢性淋巴细胞增殖性疾病细胞性慢性淋巴细胞增殖性疾病 bb侵袭性侵袭性NKNK细胞白血病细胞白血病 bb儿童系统性儿童系统性EBEB病毒阳性的病毒阳性的T T细胞淋巴增细胞淋巴增 殖性疾病殖性疾病 bb类水痘样淋巴瘤类水痘样淋巴瘤 bb成人成人T T细胞白血病细胞白血病/ /淋巴瘤淋巴瘤 bb结外结外NK/TNK/T细胞淋巴瘤，鼻型细胞淋巴瘤，鼻型 bb肠道病相关性肠道病相关性T T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 bb肝脾肝脾T T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 bb皮下脂膜炎样皮下脂膜炎样T T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 bb蕈样真菌病蕈样真菌病 bbSzarySzary 综合征综合征 bb原发于皮肤的原发于皮肤的CD30CD30阳性的阳性的T T细胞增殖细胞增殖 性疾病性疾病 bb淋巴瘤样丘疹病淋巴瘤样丘疹病 bb原发于皮肤的间变性大细胞淋巴瘤原发于皮肤的间变性大细胞淋巴瘤 bb原发于皮肤的原发于皮肤的 T T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 bb原发于皮肤的原发于皮肤的CD8CD8阳性侵袭性嗜表皮的阳性侵袭性嗜表皮的 细胞毒性细胞毒性T T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 bb原发于皮肤的原发于皮肤的CD4CD4阳性小阳性小/ /中间中间T T细胞淋细胞淋 巴瘤巴瘤 bb外周外周T T细胞淋巴瘤，细胞淋巴瘤，NOS NOS bb血管免疫母细胞性血管免疫母细胞性T T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 bb间变性大细胞性淋巴瘤，间变性大细胞性淋巴瘤，ALKALK阳性阳性 bb间变性大细胞性淋巴瘤，间变性大细胞性淋巴瘤，ALKALK阴性阴性 bb霍奇金淋巴瘤霍奇金淋巴瘤 结节淋巴细胞为主型霍奇金结节淋巴细胞为主型霍奇金 淋巴瘤淋巴瘤 典型霍奇金淋巴瘤典型霍奇金淋巴瘤 结节硬化型典型霍奇金淋巴结节硬化型典型霍奇金淋巴 瘤瘤 富含淋巴细胞的典型霍奇金富含淋巴细胞的典型霍奇金 淋巴瘤淋巴瘤 混合细胞性典型霍奇金淋巴混合细胞性典型霍奇金淋巴 瘤瘤 淋巴细胞消减型典型霍奇金淋巴细胞消减型典型霍奇金 淋巴瘤淋巴瘤 bb移植后淋巴细胞增殖性疾病移植后淋巴细胞增殖性疾病 (PTLD)(PTLD) 早期病变早期病变 浆细胞增生浆细胞增生 感染性单核细胞增多样感染性单核细胞增多样 PTLD PTLD 多形性多形性 PTLD PTLD 单一形态的单一形态的 PTLD (B- PTLD (B- 及及 T/NK-T/NK-细胞型细胞型) #) # 典型霍奇金淋巴瘤类型典型霍奇金淋巴瘤类型 PTLD #PTLD # 前体细胞侵袭性侵袭性B B细胞细胞成熟成熟T/NKT/NK细胞细胞HLHL和和PTLDPTLD惰性惰性B B细胞细胞 19 NHLNHL的各亚型：按发生频率排列的各亚型：按发生频率排列 （全球（全球9 9个医学中心，个医学中心，14001400例例) ) 31%31% 22%22% 8%8% 7%7% 7%7% 6%6% 2% 2% 2% 2% 1% 中国常见类型恶性淋巴瘤 中国常见类型恶性淋巴瘤 弥漫性大弥漫性大B B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 (DLBCL)(DLBCL) 滤泡性淋巴瘤滤泡性淋巴瘤 (FL)(FL) MALTMALT淋巴瘤淋巴瘤 (MALT)(MALT) 结内及脾边缘区淋巴瘤结内及脾边缘区淋巴瘤 (MZL/SMZL)(MZL/SMZL) 套细胞淋巴瘤套细胞淋巴瘤 (MCL)(MCL) 小淋巴细胞淋巴瘤小淋巴细胞淋巴瘤/ /慢性淋巴细胞白血病慢性淋巴细胞白血病 (SLL/CLL)(SLL/CLL) 前前T T淋巴母细胞淋巴瘤淋巴母细胞淋巴瘤/ /白血病白血病（T-LBLT-LBL） 中国常见类型恶性淋巴瘤中国常见类型恶性淋巴瘤 外周外周T T细胞淋巴瘤，非特殊性细胞淋巴瘤，非特殊性（PTCL-NPTCL-N） NK/TNK/T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤（NK/TNK/T） 蕈样霉菌病蕈样霉菌病（MFMF） 间变性大细胞淋巴瘤间变性大细胞淋巴瘤（ALCLALCL） 血管免疫母细胞性血管免疫母细胞性T T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤（AITCLAITCL） 5-yr5-yr 生存率生存率 bbGroup A (70%)Group A (70%) MZL, MALT MZL, MALT 型型 FLFL ALCLALCL Group B (50-70%)Group B (50-70%) MZL, MZL, 结内结内 LP LP 淋巴浆细胞淋巴瘤淋巴浆细胞淋巴瘤 B-CLL/SLLB-CLL/SLL bbGroup C (30-49%)Group C (30-49%) DLBCLDLBCL 纵隔硬化性大纵隔硬化性大B B BurkittBurkitt bbGroup D ( 3838 bb盗汗盗汗 bb体重减轻体重减轻: : 无特殊原因半年内体重减轻无特殊原因半年内体重减轻10%10%以上以上 bb 存在三种之一者：存在三种之一者：B B症状症状 31 恶性淋巴瘤的主要临床表现恶性淋巴瘤的主要临床表现 淋巴结肿大淋巴结肿大 脾侵犯脾侵犯 神经系统病变 肝脏病变 骨骼、骨髓 皮肤损害 结外侵犯结外侵犯 体重减轻 全身症状全身症状 发热 盗汗 HD 多 见 NHL 多见 32 血液学改变血液学改变 HL HL NHL NHL 贫贫贫贫血血 常有常有常有（可常有（可发发发发生生CoombsCoombs实验实验实验实验 阳性的自身免疫性溶血）阳性的自身免疫性溶血） 骨髓骨髓骨髓涂片常呈粒骨髓涂片常呈粒细细细细胞胞 增生旺盛，增生旺盛，类类类类似感染似感染 性骨髓像，很少性骨髓像，很少发现发现发现发现 R-SR-S细细细细胞胞 骨髓侵犯常骨髓侵犯常见见见见（推荐骨髓（推荐骨髓 活活 检检检检） ESR ESR 常有常有 少少见见见见 33 血生化检查血生化检查 血钙血钙 血清碱性磷酸酶（血清碱性磷酸酶（ALKALK） 乳酸脱氢酶（乳酸脱氢酶（LDHLDH） 2 2微球蛋白（微球蛋白（2-MG2-MG） 血磷血磷 34 恶性淋巴瘤的恶性淋巴瘤的诊断诊断 诊诊 断断 淋巴组织活检淋巴组织活检 病史 体格检查 骨髓穿刺活检骨髓穿刺活检 脑脊液细胞学检查脑脊液细胞学检查 影像学检查影像学检查CT/PET-CTCT/PET-CT 实验室检查内窥镜内窥镜 金标准金标准 临临 床床 分分 期期 35 鉴别诊断鉴别诊断 淋巴结结核淋巴结结核 慢性淋巴结炎慢性淋巴结炎 结节病结节病肺癌肺癌 淋巴结转移癌淋巴结转移癌 传染性单核细胞传染性单核细胞 增多症增多症 鉴别 诊断 n n 凡直经凡直经1 1CM CM 的淋巴结肿大，观察的淋巴结肿大，观察6 6周以上仍不消退者，应作活检周以上仍不消退者，应作活检 n n 病理诊断是金标准病理诊断是金标准 36 分分 期期 1 Ann Arbor 分期系统 3 胃肠淋巴瘤 的Lugano分 期 2 皮肤淋巴瘤 的TNM分期 系统 37 bb Ann ArborAnn Arbor分期分期 bbI I期期: : 侵犯单个淋巴结侵犯单个淋巴结 区域（区域（） 或单个结外部位或单个结外部位 （E E） 38 bbAnn ArborAnn Arbor分期分期 bbII II期期: : 侵犯两个以上淋巴结侵犯两个以上淋巴结 区域，但均在隔肌的区域，但均在隔肌的 同侧同侧 （ ） 或除此之外，伴有同或除此之外，伴有同 侧的局限性结外器官侧的局限性结外器官 侵犯（侵犯（E E） 39 bbAnn ArborAnn Arbor分期分期 bbII II期期: : 侵犯两个以上淋巴结侵犯两个以上淋巴结 区域，但均在隔肌的区域，但均在隔肌的 同侧同侧 （ ） 或除此之外，伴有同或除此之外，伴有同 侧的局限性结外器官侧的局限性结外器官 侵犯（侵犯（E E） 40 bbAnn Ann ArboArbo分期分期 期期: : 弥漫性、播散弥漫性、播散 性结外器官或性结外器官或 组织侵犯，不组织侵犯，不 论淋巴结受侵论淋巴结受侵 41 bbX X：巨大肿块巨大肿块( (T T5-85-8水平纵隔肿块超过水平纵隔肿块超过1/31/3胸径胸径 或肿瘤直径或肿瘤直径1010cmcm） 两类淋巴瘤的比较两类淋巴瘤的比较 HD NHLHD NHL 病理学特点病理学特点： 疾病单元疾病单元 单一疾病单一疾病 一组疾病一组疾病 瘤细胞瘤细胞 R-SR-S细胞细胞 各类各阶段淋巴细胞，各类各阶段淋巴细胞， 组织细胞组织细胞 反应性成分反应性成分 较多较多 少少 临床特点临床特点： 首发表现首发表现 常为淋巴结肿大常为淋巴结肿大 常有结外病变常有结外病变 发展速度发展速度 较慢较慢 除低度恶性外，均较快除低度恶性外，均较快 HD NHLHD NHL 扩展方式扩展方式 淋巴道向邻近淋巴道向邻近 淋巴道淋巴道/ /血道向邻近或血道向邻近或 淋巴结扩散淋巴结扩散 远处组织扩散远处组织扩散 侵犯范围侵犯范围 常局限于淋巴结常局限于淋巴结 侵犯较广侵犯较广 B B症状症状 30%-35% 10%-15%30%-35% 10%-15% 全身衰弱全身衰弱 少见少见 多见多见 受侵部位：受侵部位： 咽淋巴环咽淋巴环 很少很少 多见多见 结外病变结外病变 较少，发生较晚较少，发生较晚 较多，发生较早较多，发生较早 纵隔纵隔 较多较多 较少（除淋巴母外）较少（除淋巴母外） 两类淋巴瘤的比较两类淋巴瘤的比较 HD NHL HD NHL 对治疗反应对治疗反应 比较恒定比较恒定 差异大差异大 放疗后失败放疗后失败 邻近区域再发邻近区域再发 远处播散远处播散 预后预后 较好较好 视恶性程度而异视恶性程度而异 两类淋巴瘤的比较两类淋巴瘤的比较 五、五、恶性淋巴瘤的诊断、鉴别诊断恶性淋巴瘤的诊断、鉴别诊断 （1 1）诊断）诊断 1 1）淋巴组织活检淋巴组织活检。 2 2）详细采集病史，）详细采集病史，特别注意有无特别注意有无B B症状症状。 3 3）仔细全面的体格检查）仔细全面的体格检查 4 4）实验室检查：血常规、血沉、血清碱性磷酸酶）实验室检查：血常规、血沉、血清碱性磷酸酶 、 乳酸脱氢酶、肝肾功能检查。乳酸脱氢酶、肝肾功能检查。 五、五、恶性淋巴瘤的诊断、鉴别诊断恶性淋巴瘤的诊断、鉴别诊断 5 5）骨髓穿刺或活检。）骨髓穿刺或活检。 6 6）影像学检查：）影像学检查： 胸部正侧位胸部正侧位X X线检查，线检查， 腹部腹部 B B超检查超检查 胸、腹和盆腔胸、腹和盆腔CTCT 骨照片骨照片 五、五、恶性淋巴瘤的诊断、鉴别诊断恶性淋巴瘤的诊断、鉴别诊断 （2 2）鉴别诊断）鉴别诊断 浅表淋巴结肿大应与淋巴结结核、慢性淋巴结炎浅表淋巴结肿大应与淋巴结结核、慢性淋巴结炎 、淋巴结转移癌和白血病鉴别、淋巴结转移癌和白血病鉴别。凡。凡直经直经 1CM1CM 的的 淋巴结肿大，淋巴结肿大，观察观察6 6周以上周以上仍不消退者，应作活检仍不消退者，应作活检 。 无浅表淋巴结肿大的纵隔肺门肿块，常需与肺癌无浅表淋巴结肿大的纵隔肺门肿块，常需与肺癌 、结节病等鉴别、结节病等鉴别。 六、六、恶性淋巴瘤的恶性淋巴瘤的临床分期临床分期 bbAnn ArborAnn Arbor 分期分期 bbCotswold Staging ClassificationCotswold Staging Classification Ann Arbor Ann Arbor 分期系统分期系统 bb主要是根据膈面上下淋巴结的侵犯情况以及结外淋巴器官主要是根据膈面上下淋巴结的侵犯情况以及结外淋巴器官 的侵犯情况而制定的侵犯情况而制定 bb最初为何杰金氏病设计，但是也常规应用于非何杰金氏淋最初为何杰金氏病设计，但是也常规应用于非何杰金氏淋 巴瘤巴瘤 bb因为通常向邻近淋巴结群扩散，这种分期系统因为通常向邻近淋巴结群扩散，这种分期系统Ann Ann AboreAbore分期系统不能反应分期系统不能反应NHLNHL非临近扩散的疾病本质非临近扩散的疾病本质 bb不能辨别巨大肿块或结外病变数多少的价值不能辨别巨大肿块或结外病变数多少的价值 Ann Arbor Ann Arbor 分期分期 分期分期 侵侵 犯犯 范范 围围 侵犯侵犯单个淋巴结区域单个淋巴结区域（）或单个结外部位）或单个结外部位 E E ）。）。 侵犯侵犯两个以上淋巴结区域两个以上淋巴结区域，但均在，但均在隔肌的同侧隔肌的同侧 （ ） 或除此之外，伴有同 侧的局限性结外器官侵犯（ E ） 隔肌上下淋巴结区域隔肌上下淋巴结区域均有（均有（），可伴有局），可伴有局 限性结外限性结外 器官侵犯（器官侵犯（ E E ） ） 或伴有脾侵犯（或伴有脾侵犯（ S S ）。或两者均受）。或两者均受 侵犯侵犯 （ES ES）。 ）。 弥漫性、播散性结外器官或组织弥漫性、播散性结外器官或组织侵犯，不论有无淋巴结侵犯，不论有无淋巴结 侵犯。侵犯。 各期再各期再按有无按有无 “ “B”B”症状分为症状分为A A、B B两类两类。 分期分期 描描 述述 内内 容容 期期侵犯侵犯单单一淋巴一淋巴结结区区( () )或淋巴或淋巴样结样结 构（如脾、胸腺构（如脾、胸腺 、 WaldeyerWaldeyer氏氏环环）或）或单单一一结结外部位（外部位（ E E ） 期期侵犯两个或以上淋巴侵犯两个或以上淋巴结结区，均在横膈同一区，均在横膈同一侧侧（侵犯（侵犯 双双侧侧肺肺门门淋巴淋巴结结亦亦为为期）；只有一个期）；只有一个结结外器官外器官 或或 部位和淋巴部位和淋巴结结区的局限性区的局限性连续连续 侵犯，均在横膈同一侵犯，均在横膈同一 侧侧（ E E ）。解剖部位的数目）。解剖部位的数目应标应标 明（如明（如 3 3 ） Cotswold Staging Classification for HDCotswold Staging Classification for HD 分期分期 描描 述述 内内 容容 期期侵犯横膈两侵犯横膈两侧侧的淋巴的淋巴结结区（区（），伴有脾侵犯），伴有脾侵犯 （ S S ），或一），或一侧结侧结 外器官部位局限性外器官部位局限性连续连续 侵犯侵犯 （ E E ）或两者（）或两者（SESE） 1 1 有或无侵犯脾、腹腔或有或无侵犯脾、腹腔或门门脉淋巴脉淋巴结结 2 2 伴有主伴有主动动脉旁、脉旁、髂髂和和肠肠系膜淋巴系膜淋巴结结 期期一个或多个一个或多个结结外器官、外器官、组织组织 弥漫性或播散性侵犯，弥漫性或播散性侵犯， 有或无伴淋巴有或无伴淋巴结结侵犯侵犯 Cotswold Staging Classification for HDCotswold Staging Classification for HD( (续续) ) 描描 述述 内内 容容 下列下列名称可用于任何病期名称可用于任何病期 A A无症状无症状 B B发热发热 （体温（体温3838）, ,浸湿性盗汗，浸湿性盗汗，6 6个月内无任个月内无任 何何 原因的体重减原因的体重减轻轻 10%10% X X巨巨块块病病变变（ 1/31/3纵纵膈膈宽宽度或度或肿块肿块 最大径最大径 10cm10cm） E E侵犯侵犯单单一一结结外部位已知淋巴外部位已知淋巴结结附近或相附近或相连连 CS CS临临床分期床分期 PS PS病理分期病理分期 Cotswold Staging Classification Cotswold Staging Classification forHDforHD( (续续) ) 七、七、恶性淋巴瘤的恶性淋巴瘤的治疗治疗 恶性淋巴瘤的恶性淋巴瘤的预后因素预后因素 bbAnn ArborAnn Arbor 分期分期 bbCotswold Staging ClassificationCotswold Staging Classification bbNHLNHL的国际预后指数（的国际预后指数（IPIIPI） HD HD 预预 后后 因因 素素 早早 期期 1 1 . . 年年 龄龄 2. 2. 性性 别别 3. B3. B症状症状ESRESR升高升高 4. 4. 病灶数目病灶数目 5. 5. 纵隔肿块纵隔肿块(MT(MT比比0.35)0.35) 晚晚 期期 1. 1. Age 45Age 45岁岁 bb男男 性性 bbIVIV期期 bbHB 1.5*10WBC 1.5*10 9 9 /L/L I I、II II期期HDHD的不良预后因素的不良预后因素 （1 1）年龄）年龄 5050岁；岁； （2 2）巨大肿块；）巨大肿块； （3 3）有）有B B症状；症状； （4 4）淋巴结区受犯部位）淋巴结区受犯部位33个区域。个区域。 （5 5）ESRESR升高（升高（ 3030）；）； 具有以上具有以上1 1个或多个个或多个预后因素者预后因素者 IIIIII、IVIV期期HDHD的不良预后因素的不良预后因素(IPS)(IPS) 1. 1. 性别为男性性别为男性 2. 2. 年龄大于年龄大于4545岁岁 3. 3. 分期为分期为IVIV期期 4. 4. 血红蛋白小于血红蛋白小于105g/L105g/L， 5. 5. 血清白蛋白水平小于血清白蛋白水平小于40g/L40g/L， 6. 6. 淋巴细胞数目小于淋巴细胞数目小于0.6 x 109/L0.6 x 109/L或小于白细胞总数的或小于白细胞总数的8%8% 7. 7. 白细胞数目大于白细胞数目大于5 x 109/L5 x 109/L bb具有具有 3 3个以上个以上不良预后因素的患者不良预后因素的患者5 5年的无病生存率不足年的无病生存率不足50%, 50%, bb而有而有3 3个或以下不良预后因素的患者个或以下不良预后因素的患者ABVDABVD方案治疗后，方案治疗后，5 5年的无病生存率年的无病生存率70%70%。 NHLNHL的国际预后指数的国际预后指数（IPIIPI） 危险因素危险因素* * 所有年龄患者：所有年龄患者： 年龄年龄 6060岁岁 LDHLDH正常正常 一般状况（一般状况（ECOGECOG） 2 2级级 临床分期（临床分期（Ann ArborAnn Arbor）或或期期 结外器官受侵数目结外器官受侵数目1 1个个 6060岁的患者：岁的患者： LDHLDH正常正常 一般状况（一般状况（ECOGECOG） 2 2级级 临床分期（临床分期（Ann ArborAnn Arbor）或或期期 * *每项危险因素为每项危险因素为1 1分分 NHL NHL的国际预后指数的国际预后指数（IPIIPI） 危险程度危险程度 危险因素得分危险因素得分 低危低危 0 0或或1 1 低中危低中危 2 2 中高危中高危 3 3 高危高危 4 4或或5 5 # # 6060岁：低危（岁：低危（0 0或或1 1）, ,低中危（低中危（2), 2), 中高危（中高危（3 3）, ,高危（高危（4 4或或5 5） 国际预后指数国际预后指数(IPI)(IPI)的意义的意义 bb预后指数为治疗进展型预后指数为治疗进展型NHLNHL的病人选择治疗提供了有益的临床指导，筛的病人选择治疗提供了有益的临床指导，筛 出什么样的病人需要强烈的治疗出什么样的病人需要强烈的治疗 bb低危组的病例，常规的含蒽环类方案低危组的病例，常规的含蒽环类方案(CHOP)(CHOP)可以获取很好的疗效可以获取很好的疗效 bb对于中高危、高危组的病例，常规的治疗方案疗效较差，值得临床探索对于中高危、高危组的病例，常规的治疗方案疗效较差，值得临床探索 更为强烈的治疗方案更为强烈的治疗方案 bb年轻人和老年人预后明显不同，年轻人能耐受强烈的方案，因此对年龄年轻人和老年人预后明显不同，年轻人能耐受强烈的方案，因此对年龄 小于等于小于等于6060岁的人建议年龄调整的预后模式岁的人建议年龄调整的预后模式 bbIPIIPI对预测低度恶性淋巴瘤、套细胞淋巴瘤病人的预后也有价值对预测低度恶性淋巴瘤、套细胞淋巴瘤病人的预后也有价值 影响诊断和治疗的因素影响诊断和治疗的因素 临床信息临床信息 ：年龄、部位、症状、辅助检查结果等：年龄、部位、症状、辅助检查结果等 送检材料送检材料 ：活检、穿刺、：活检、穿刺、 等等 检查手段检查手段 ：光镜、免疫表型、基因、遗传学等：光镜、免疫表型、基因、遗传学等 细胞学细胞学 Diagnosis Clinical featuresMorphology Immunologic and biologic markers 临床特点临床特点 形态学 形态学 免疫和生物信息免疫和生物信息 诊 断 霍奇金淋巴瘤的治疗霍奇金淋巴瘤的治疗 HL HL的治疗原则的治疗原则 bb以化疗为主的综合治疗（化以化疗为主的综合治疗（化+ +放）广泛使用；放）广泛使用； bb联合化疗：联合化疗： ABVDABVD方案（尽量不用方案（尽量不用MOPPMOPP） bb侵犯野放疗，减少放射剂量的研究。侵犯野放疗，减少放射剂量的研究。 bb分期性剖腹探查已被放弃；分期性剖腹探查已被放弃； bb大面积放疗极少采用；大面积放疗极少采用； I/II I/II期期HDHD EORTC EORTC预后分组预后分组 uu预后极好组预后极好组 Very FavorableVery Favorable uu预后不良组预后不良组 UnfavorableUnfavorable uu预后良好组预后良好组 FavorableFavorable HL HL规范性治疗指导原则规范性治疗指导原则 分组分组 分期分期 治疗建议治疗建议 预后好早期预后好早期HDHD 临床临床I-III-II期，期， 扩大野照射扩大野照射(30-36 (30-36 GyGy) )或或 无预后不良因素无预后不良因素 3-43-4周期化疗周期化疗 a a + + 受累野照射受累野照射(20-36 (20-36 GyGy) ) 预后不良早期预后不良早期HDHD 临床临床I-III-II期，期， 4-64-6周期化疗周期化疗 b b + + 受累野照射受累野照射(20-40 (20-40 GyGy) ) 有预后不良因素有预后不良因素 晚期晚期HDHD 临床临床III-IVIII-IV期期 6-86-8周期化疗周期化疗 c c + + 放疗放疗(20-36 (20-36 GyGy) ) 大肿块或残存