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临床 手术 图谱 98

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Meckel憩室切除术Meckels Diverticulectomy 【适应症】 由Meckel憩室引起的急腹症，如穿孔、出血、套叠等。 【术前准备】 1急症患者，需补液，纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱，补充血容量。 2胃肠减压，以减轻腹胀及消化液的外漏，可以减轻腹膜炎。 3全身使用抗生素，以控制和预防感染。 4备血。 5备皮。 【麻醉】 一般用硬外麻醉。 【体位】 平卧位。 【手术步骤】 1切口：可选用右下腹旁正中切口或正中切口，以便于刀口的延伸。 2探查：全面探查腹腔，找到Mevkel憩室所在的位置，一般以回肠的末段多见。 3游离切除Mevkel憩室：将有憩室的回肠段提出腹腔，分离、结扎通向憩室的血管(图1)。如果憩室较长，可于基底部的两侧肠壁上，用1号线浆肌层番缝l针(图2)，以备牵引、固定之用。取2把非压榨性肠钳，自基底部夹住憩室，于两钳之间切断憩室(见图2)。移走憩室，用1号线于基底部肠钳的下方行全层间断水平褥式缝合(图3)，移走肠钳，结扎缝线。再用1号线于浆肌层行间断缝合，以包理切口(图4、5)。缝合完毕以后，用示、拇指测试吻合口的通畅情况(图6)。 另一种类型的Mevkel憩室，基底部较宽，可以于基底部行“V”字形切除，之后吻合。 亦可将病变的肠段连同憩室一并切除，之后行端端吻合术(图7)。 4关闭腹腔：清点器械、敷料，按常规关闭腹腔，缝合腹前壁各层。 【术后处理】 1术后半坐位。 2持续胃肠减压，肠蠕动恢复以后停止。可进流质饮食，渐增加至正常。 3静脉输液，可以给予葡萄糖液、生理盐水，还可补给维生素B、C等。 4全身使用抗生素，以控制感染。5术后1周拆线。 图1 图2图3图4图5图6图7Oddi括约肌切除术和成形术Oddis Sphincterectomy and Sphincteroplasty 【适应症】 1十二指肠乳头结石嵌顿，不能取出又不能推入十二指肠者。 2Oddi括约肌狭窄或痉挛者。 3慢性胰腺炎患者，胰管、胆总管下端病变致Oddi括约肌狭窄、痉挛者。 【术前准备、麻醉、体位】 同“胆总管切开引流术”。 【手术步骤】 1切门：同“胆总管切开引流术”。 2探查：同“胆总客切开引流术”。 3游离胆总管，Oddi括约肌叨外术：肝十二指肠韧带的游离，胆总管的探查、切开和胆总管切开术相同。将十二指肠右侧腹膜切开(图1)，钝性分离十二指肠降部、胰头和腹后壁之间的疏松结缔组织(图2)，有时可于十二指肠的内后方直接触到胆总管十二指肠段。取胆道探子，自胆总管切口插入，伸向胆总管下端至阻塞部位，同时左手示，拇指在十二指肠前壁做引导(图3)。如果结石活动，可用取石钳取出，或将其夹碎取出。亦可试行将其推入十二指肠，注意不可粗暴，以免损伤胆总管和十二指肠。若上述方法均不能将结石取出，则需纵行切开十二指肠前壁，拉开前壁，显露十二指肠大乳头(图4)。用探条将结石顶住，以探条为引导将十二指肠大乳头切开，取出结石。 (1)Oddi括约肌切开术：Oddi括约肌纵行切开115cm，切口应在十二指肠降部的前外侧，以避免损伤胰管。结石暴露出来后，用取石钳将结石取出(图5)。延伸探条，使其伸入十二指肠，进一步探查胆总管的通透情况(图6)。十二指肠大乳头和十二指肠纵襞切口部位出血一般很少，不必结扎止血。Oddi括约肌切门顶端需用1号线和十二指肠肌层缝合固定1针，以防十二指肠损伤致肠漏(图7)。胆总管内放入T型管；用1号线横行关闭十二指肠的壁切口 (图8)，网膜孔处放硅胶管引流，将T型管和引流管自右肋下引出并固定于皮肤上(图9)。(2)Oddi括约肌成形术：沿十二指肠纵襞前外侧纵行切开Oddi括约肌153cm，并相 距23mm楔形切除一部分Oddi括约肌(图10)，注意不可切透十二指肠后壁。用圆针无损伤线间断缝合胆总管下端管壁和十二指肠粘膜，针距23mm，于顶端将十二指肠肌层缝合加固(图1l、12)。注意勿伤及胰管成形以后的Oddi括约肌呈马蹄形。用止血钳伸入胰管开口处，轻轻扩张(图12)，将胆道探子或细导管插入胰管，进一步探查(图13)，看胰管内有无结石、狭窄。探查完毕，用1号线横行双层关闭十二指肠前壁。4关腹：清理腹腔，清点器械、敷料，按常规关闭腹腔。 【术后处理】基本同“胆总管切开引流术”。Oddis括约肌切开术 图1 图2图3 图4 图5图6图7图8图9Oddis括约肌成形术图10图11 图12 图13Pemberton直肠固定术Pemberton Rectopexy 【适应症】 1完全性直肠脱垂。 2直肠内套叠。 3直肠前突。 【术前准备】 1直肠指诊明确肛门括约肌松弛时，应向患者说明术后有可能出现大便失禁现象，术后必须加强括约肌功能练习，才能逐步功能改善。 2无慢性便秘者，术前一天进流质。 3术前2天每日口服蓖麻油30ml或番泻叶100g冲泡3大杯饮食服导溶。 4术前1天口服甲硝唑400mg，卡那霉素05g，每4小时1次共服4次。 5对慢性梗阻病人，入院后禁食，静脉补入高能液和改善全身情况。 6进行心肺肝肾和凝血机制检查。 7女性病人，以选取盆腔清除术者，术前2天，每日高锰酸钾(1：8000)冲洗阴道。 8手术日清晨留置胃管、导尿管。 【麻醉】 气管内麻醉、连硬膜外麻醉、全麻。 【体位】 头低位、伸股、外展、膀胱截石位。 【手术步骤】 1下腹部正中切口(图1)。 2进腹后，显露直肠膀胱陷凹。提起乙状结肠和直肠，沿直肠、乙状结肠系膜根部，从左侧剪开腹膜直至膀胱结肠陷凹(图2)。 3进入骶前间隙，紧贴直肠背侧分离直肠至盆底和尾骨尖平面。避开骶前神经丛和静脉丛，以防损伤(图3)。 4提起直肠，在直肠后将切开的一侧后腹膜边缘缝至对侧后腹膜和骶骨骨膜上(图4)。5将直肠上提、拉紧、缝合固定在骶骨岬的骨膜上(图5)。 图1 图2图3图4图5Swenson结直肠拉出切除术Swenson Colon and Rectum Operation 【适应症】 先天性巨结肠症已明确诊断，患儿能耐受手术，一般在1岁后行此术。 【术前准备】 1改善患儿全身情况，术前半月低渣饮食如贫血，应输血纠正贫血。 2术前5天进流质，术前7天采用每日生理盐水灌肠、清除结肠内的粪便，术前2天 口服甲硝唑、卡那霉素。 3作肝胃功能常规检查。 【麻醉】 全身麻醉。 【体位】 平卧、头低截石位。 【手术步骤】 1取右下腹旁正中切口，按层进腹。将扩张的乙状结肠提出切口外，检查逐渐变狭窄的直肠段，为病变所在部位(即无神经节细胞) (图1)。 2游离乙状结肠，若病变范围广，须切除大部降结肠，此时可结扎左结肠动脉(图2)。 3继续向下游离直肠壁，直至肛提肌平面(图3)。 4切除病变的乙状结肠、直肠段(包括狭窄段以上1015cm结肠)，缝闭两端。将切除 段的上端送快速冰冻切片检查，以证实近端结肠确有神经节细胞(图4)。 5经肛门插入弯血管钳，夹住直肠残端缝闭处，将远端直肠经肛门翻转拉出。有时可 清楚看到粘膜皮肤的交界处(图5)。 6在翻转的直肠前壁上，距齿状线2530cm作横切口，将近端结肠在无张力下，由此切口拉出23cm(图6)。 7间断缝合内、外两个肠管的前半部分浆膜肌层(图7)。 8向上翻转结肠近切端，完全切断直肠，作间断的后半部分浆膜肌层间断缝合(图8)。 9剪除多余的结肠，作内、外肠管的全层间断缝合。将吻合后肠管回纳盆腔。缝合盆 底腹膜、闭合盆腔。按层缝合腹壁(图9)。 【术后处理】 1观察生命体征的变化。 2补液及应抗生素予防感染。348小时拔除引流管更换敷料。 图1 图2 图3 图4 图5 图6图7图8图9Duhamel结直肠切除和直肠后结肠肛门吻合术Duhamel Coloproctectomy and Postrectal Anastomosis of Colon and Anus 该手术为较常用的治疗先天性巨结肠的手术之一。 【适应症】 先天性巨结肠症已明确诊断、患儿体力尚能耐受手术，通常在1岁以后作此手术。 【术前准备】 1努力改善患儿的全身营养情况、纠正水电解质失衡，术前半月给营养丰富的低渣饮 食。如果贫血严重。少量(100ml)多次输血纠正贫血。 2术前5天起进流质，术前7天用生理盐水灌肠，彻底清除结肠内粪便，术前2天口 服甲硝唑、卡那霉素。 3作常规肝、肾功能检查。 【麻醉】 全身麻醉。 【体位】 仰卧、头低、截石位。 【手术步骤】 1切口游离乙状结肠、降结肠等手术步骤同Swenson切除术。取右下腹旁正中切口， 按层进腹。将扩张的乙状结肠提出切口外，检查其逐渐变狭窄的直肠，即为缺少神经节细胞 的病变部位(图1)。 2游离乙状结肠。如需切除大部分降结肠，必要时切断左结肠动脉(图2)。 3向下沿下游离直肠壁，直至肛提肌平面(图3)。 4切除病变的乙状结肠、直肠段(包括狭窄段以上1015cm的结肠)，缝合两切端。将 切除肠端的上端送快速冰冻切片，检查、证实近端结肠有否神经节细胞，如果没有，必须向 上再切一段结肠，直至切到有神经节细胞处。继而分离直肠后壁至盆腔底部。直肠中下段的 前壁及两侧壁可不游离(图4)。 5在耻骨上缘2cm处切断直肠，并尽量切除扩张的结肠。但必须保证拉下的直肠缝合 后无张力(保证了血运)。再分别缝合两断端(图5)。 6会阴部逐渐扩肛至34指宽。沿齿状线上0506cm处电刀切开肛管后半圈，分离外括约肌至直肠后间隙与腹部组游离之直肠后间隙会师(图6)。 7将结肠近切端经直肠后间隙通过肛管后切口拉下。注意结肠系膜应在后中线处(保 证结肠血运良好) (图7)。 8切开结肠残端的后半圈，将其分肛管后壁切口的下缘作间断缝合(图8)。 9剪除多余的结肠(图9)。 10将结肠切端的前半圈与直肠的后壁紧贴，用两把Kocher钳作形钳夹，一叶在直 肠腔内，另一叶在结肠腔内。插入长度约34cm。两钳尖端稍交叉，距直肠盲端缝合线 10cm以上；如距离太近可导致残端坏死、穿孔；太远造成直肠间隔过低而致肛门狭窄(图 10)。 11将两把钳叶的头部靠拢，后部应尽量分开。68天后被钳夹的两块肠壁坏死脱落。 两腔相通形成新的直肠(图11)。 12腹部手术组将直肠盲端与结肠前壁作34针缝合。再缝闭盆腔腹膜及侧腹膜(图 12)。 【术后处理】 1禁饮食34天，每天补液，并注意水电解质和酸碱平衡。 2如果贫血，应输血纠正。 3为防止钳夹肠壁的血管钳脱落式因夹钳摆动引起疼痛。可作胶布固定。4710天后被Kocher钳夹的肠壁坏死组织自行脱落，肛门处每天作15000高锰酸钾坐浴，保持清洁。 图1 图2图3图4 图5 图6图7 图8 图9图10图11图12U形管引流术U-tube Drainage 【适应症】 高位胆管癌无法行根治性切除术。 【术前准备】 1胃肠减压。 2抗感染。 3每天肌注或静点维生素Kl020mg。 4对症处理。 【麻醉】 硬脊膜外阻滞麻醉或全麻。 【体位】 平卧位。 【手术步骤】 1切口：右腹直肌外缘肋缘下2指作斜切口或右上腹腹直肌切口，长1013cm(图1)，依层入腹。 2显露胆总管，靠近肝门肝总管切开探查(图2)。 3用细金属胆道探子探查肿瘤部位和肿瘤的长度，小心强行通过肿瘤部位(图3)。如 不能通过则无法放入U形管。 4换用特制的可弯曲的金属U形管引导管通过肿瘤处从肝脏膈面穿出(图4)。 5把U形管引导管插入输血管或输液塑胶管中(直径23mm)，在U形管引流管的细 颈处用4或7号丝线结扎固定后，把管拉回肝内胆管从肝总管处引出。去除U形管，用1 号丝线在肝总管内1cm和肝脏内1cm处分别作标记，在肿瘤上、下U形管上剪小侧孔供胆 汁流入流出用(图5、6)。 6用4-0无损伤可吸收线关闭肝总管切口(图7)。 7U形管两侧管分别从右肋缘下和右上腹另戳口引出体外，皮肤引出处用1号丝线分 别固定之。右肝旁和右肝下分别放置引流管。 8左肝处理同右肝。如双侧肝内胆管均有肿瘤堵塞，可用双U形管分别引流左、右肝 内胆管。 9常规关腹。 【术后处理】 1开放引流14天。 2无胆漏，35天后可拔除腹引。 3U形管14天后可两口对合，使胆汁引流进入十二指肠。 4如有堵塞，可用生理盐水冲洗U形管；6周后还可用金属导丝捅U形管使其引流通 畅。 5每隔6个月需更换U形管一次，以防引流管堵塞或引流管老化无法更换。如回拉自 如可直接取与U形管相同的引流管，从肝内拉出后，以相同标记相同侧孔重新制作后，再拉回原处。如回拉困难，可先置金属导丝于U形管内，再以上法处理。6余治疗同术前。图1 图2图3图4图5图6图7上腹正中切口Upper Median Incision 1自剑突至脐的正中线上的纵行扩切口。 2切开皮肤及皮下组织后，先在腹白线上作纵行小切口，然后用弯剪刀剪开腹白线。 3切开腹白线后，分离腹膜外脂肪，剪开腹膜，术者及助手示指伸入腹腔，抬起腹壁， 剪开腹壁，进入腹腔。4关腹时，腹膜缝合方法同腹直肌切口。 图1 图2 图3 图4会阴肛门成形术Perineal Vaginoplasty 【麻醉】 全身麻醉。 【体位】 仰卧、头低、截石位。 【手术步骤】 1在会阴部皮肤凹陷处作十字形切口，显露外括约肌。切口长15cm。在其中间，向深部分离，可见蓝色的直肠盲端(图1)。 2于近骶尾部处游离直肠盲端约15cm长。经常触摸导尿管所在部位，术中避免损伤尿道。或将直肠肠盲端缝合数针作牵引，分离直肠周围组织，使足够长度的盲端能张力地拉出切口外不回缩，尤其勿使盲端破裂(图2)。 3直肠盲端与其四周皮肤、皮下组织固定缝合数针后，切开盲端，吸尽粪汁、切除多余肠壁细用肠线间断缝合肠壁与皮肤(图3)。图1图2图3保留肛门括约肌的直肠切除术Anal Sphincter Preserving Rectectomy 【适应症】 1直肠中上段良性疾患。 2肿瘤距肛门12cm以上，但无条件耐受前切除术者。 【手术步骤】 1腹腔探查及游离同前。在病变远端切断直肠(距肿瘤在4cm外)直肠远端两边全层缝合作牵引线，中间留一针由肛门伸入直血管钳，在间隙内夹住牵引线将直肠翻出肛门外，切断乙状结肠，占除病变，选用肠道消毒液清洁结肠近端(图1)。 2切开翻出的直肠的前壁(图2)。 3将已充分游离的近端结肠，通过直肠前壁切口拖出(图3)。 4用丝线环绕直肠作浆膜肌层间断缝合一周，并切除多余肠管(图4)。 5采细丝线间断缝合全层直肠粘膜与近端结肠，并剪去多余的肠管(图5)。6将吻合完毕之直肠与结肠，由肛门轻轻推送入盆腔，在骶前放一乳胶管引流自肛门 后切口引出(图6)。图1图2图3 图4 图5图6先天性胆总管囊肿切除术Resection of Congenital Choledochal Cyst 【适应症】 1成人或儿童先天型胆总管囊肿。 2怀疑或已有恶变的胆总管囊肿。 3曾作过囊肿内、外引流术者。 【术前准备】 1控制感染，纠正营养不良和水、电解质平衡失调。 2黄疸病人，补充维生素K，并纠正凝血酶原时间。 3曾做囊肿内或外引流手术者，需作肠道准备。 4术前行MRCP或ERCP，以了解病变类型。 【麻醉】 气管插管麻醉或持续硬膜外麻醉。 【体位】 仰卧位，右季肋部垫高。 【手术步骤】 1切口：右肋缘下斜切口或右上经腹直切口(图1)。 2探查：明确胆道扩张类型及范围，如囊肿属囊状扩张型，与周边粘连不重时，即行囊肿切除，胆道重建术；如粘连严重，与门脉、肝动脉及胰腺分不清时，改行Lilly式囊肿 内膜下剥离，胆道重建术。 3游离胆囊：从肝床上游离胆囊后，有利于囊肿切除的操作(图2)。 4显露囊肿：行Kocker切口，充分游离十二指肠及胰头，显露囊肿下端，分离粘连， 尤其注意肝动脉及门静脉，了解囊肿左右、上下的关系。检查囊肿是否有结石、恶变，必要 时行活检。如术前未做MRCP或ERCP，此时可行胆道造影，进一步了解囊肿情况及胰管交 汇情况(图3)。 5切除囊肿：解剖出左、右肝管，使囊肿与门脉、肝动脉分开，于漏斗部切断胆总管下端，远端用1号丝线缝扎，于左、右肝管交界下115cm切除(图4、5)。 6Lilly式囊肿内膜下剥离：于囊肿前壁置4根缝线，在囊肿前壁、内壁及侧壁做横切 口(图6)；保留囊肿的后下壁，于切线处的一角选择分离面，将囊肿的后壁分为较薄的外层和较厚的内层，用小血管钳沿此层面剥离直至切口的另一侧，完成囊壁一周的切口(图7)；用钝、锐剥离法交替游离囊肿，上至肝总管，下至囊肿漏斗部，完整切除囊肿(图8)。 7Roux-Y空肠襻的制备：选择距Treitz韧带1015cm处断空肠及系膜，1号丝线连续缝合关闭远端空肠，于横结肠系膜无血管区剪开，将远端空肠经此孔送入肝门部以备吻合 (图9)。 8胆道重建：重建胆道前，检查左、右肝管有无狭窄，如有需先行纠正。距空肠缝闭端23cm处肠系膜对侧缘切开空肠，切口与肝管口径相似；1号丝线全层缝合(图10)，吻 合应无张力、无扭曲。距此胆肠吻合口下60cm处，行近端空肠与空肠端侧吻合(图10、 11)。 9引流：于胆肠吻合口下方置一双套管。 【术后处理】 1半坐位。利于引流及膈肌运动，减少膈下脓肿及肺部感染的发生。 2联合应用抗生素。 3严密观察吻合口有无漏的发生。漏的好发时间在术后57天，一旦发生要加强引流 并予支持治疗，多数病人2周后可自愈。4饮食。肠蠕动恢复后可进流质饮食。 图1 图2 图3 图4图5图6图7 图8图9图10图11动脉瘤囊内修复术Intracapsular Repair of Aneurysm 【手术步骤】 1动脉瘤显露与切开同前。把一粗细相当的硅胶管放入近段血管断口，以此管为支架缝合囊壁，每个操作都用肝素生理盐水冲洗(图1)。 2缝至瘤壁另一端时，将导管拔除，缝闭此孔，均应以肝素盐水冲洗(图2)。3切除多余囊壁后，再作瘤壁加固缝合，囊壁边缘保持外翻，力求壁内光滑(图3)。图1 图2 图3动脉瘤囊内闭塞术Intracapsular Occlusion of Aneurysm 【适应症】 损伤性动脉瘤发生于晚期或在比较危险部位，可采用动脉瘤囊内闭塞术。 【体位】 仰卧位。 【麻醉】 气管内插管麻醉或连续硬膜外麻醉。 【手术步骤】 1将动脉瘤的远、近端供血完全控制。对动脉瘤不必作较多的分离，以免影响动脉瘤的侧支血供。将动脉瘤垂直切开(图1)。 2吸尽囊内血液及机化血块后便可见到血管两端的断口(图2)。3缝合关闭血管断口，再重选缝口囊壁加固(图3)。图1 图2 图3动静脉瘘的手术Operation for Arteriovenous Fistula 动静脉瘘的形成，主要是外伤，尤其是战伤所致。发生部位主要在身体两个并行较大的 血管区域，如颈动静脉、锁骨下动静脉、腘动静脉、胴动静脉，其他部位较少见。 【适应症】 非血液性疾患所致的，一般有外伤史的动静瘘，于瘘处有震颤。 【麻醉】 全麻或硬膜外麻醉。 【体位】 仰卧位。 【手术步骤】 1显露动静脉瘘两个血管及四个端的血运控制部位(远、近端)。如近端静脉较粗，壁扩张增厚，要将周围组织分离，瘢痕要彻底切除，并注意是否存留异物(如弹片)，生理盐水冲洗后按下列方法处理(图1)。 2瘘孔四头结扎术：当动静脉紧密相连，周围瘢痕包裹成团时，将动脉、静脉血运控制住后，连同瘘孔一并切除(图2)。根据术前检查，如不需行血管移植时，将动、静脉的四个头分别结扎加缝扎。 3瘘管切断修补术：如动、静脉之间管道较长，可行切断分别再行动、静脉壁修补(图3)。 4经静脉修补动脉：如有远端血运不足的表现，或结扎动脉后将会明显影响远端血运 时，可牺牲静脉(并行)经静脉找到动脉壁上瘘孔，给予缝合(图4)。5血管移植术：动静瘘切除后，如为较大血管区、血管缺损较长、远端供血不足时应行血管移植(图5)，可采用对侧大隐静脉移植，如替代动脉时应倒转缝合，口径不一致时，再行静脉扩张。随时用肝素盐水冲洗。 图1 图2图3图4图5双侧肾上腺切除术Bilateral Adrenalectomy 【适应症】 1难以控制的肾上腺皮质功能亢进，如Cushing综合征。 2晚期乳腺癌或前列腺癌，可行双侧肾上腺切除。 3双侧肾上腺肿瘤。 【术前准备】 1术前要明确诊断。 2对症处理，如高血压、低钾血症、碱中毒、高钙血症等。 3准备好肾上腺素能阻滞药。 4术前术区备皮。 【麻醉】 气管内插管全麻。必须严密观察患者各项生理、生化指标的变化。 【体位】 平卧位。 【手术步骤】 1切口：沿肋弓做大弧形切口，一般离肋弓2横指左右，在剑中跨过腹中线(图1)。 2切除肾上腺：在手术前，术者必须明确了解两侧肾上腺的位置、毗邻和血供情况。左、右肾上腺因其位置不同，其毗邻也不同。右肾上腺位于右肾上极，内侧邻近下腔静脉， 上方为肝右后叶；血供直接来自腹主动脉、膈下动脉和肾动脉，静脉直接注入下腔静脉。左 肾上腺位于左肾上极，内侧为主动脉，下方为左肾上极和左肾静脉；血供也同样来自主动 脉、膈下动脉和肾动脉，但其静脉注入左肾静脉(图2)。 了解双侧肾上腺解剖对手术的顺利进行起到重要作用。先行显露右侧肾上腺：用纱布垫 将横结肠覆盖，并向内下拉开，用“S”状拉钩轻轻将肝向上拉开，暴露十二指肠。剪开十二指肠右侧腹膜(图3)，钝性游离十二指肠，显露出十二指肠后方的下腔静脉。于下腔静脉的外侧分离，显露出右肾上腺，呈淡黄色(图4)。用手指小心钝性分离肾上腺边缘的脂肪组织，并自外侧伸入其后方钝性分离(图5)，使肾上腺游离。于肾上腺的内侧缘及上端找到右肾上腺的动脉和静脉，仔细分离，先分离静脉，切断，用4号线双重结扎，远侧还要贯穿缝扎，然后处理动脉。仔细分离右肾上腺和右肾上极之间的结缔组织，将右肾上腺切除(图5、6)。 左肾上腺切除的方法是：进入腹腔以后将横结肠脾曲向下内拉，左手伸入脾膈之间，将 脾轻轻搬出腹腔，分离、切断脾肾韧带，向内侧分离其内结缔组织，显露出脾蒂，继续向胰 尾后方分离(图7、8)。显露出左肾筋膜，剪开肾筋膜，钝性分离出左肾和左肾上腺(图8)。向上翻开大网膜，沿大网膜与横结肠连接处切开大网膜，胰体、尾部下缘的腹膜，钝性分离胰体、尾部(图9)，可分离至肠系膜下动、静脉的左侧，用“S”状拉钩拉起胰体、尾部，显露出左肾筋膜(图10)。切开肾筋膜，钝性分离出左肾和左肾上腺。分离出左肾上腺静脉，靠近入左肾静脉处结扎、切断，勿伤及左肾静脉(图11)。一一分离出左肾上腺的动脉，结扎并切断。钝性分离左肾上腺和左肾之间的结缔组织，切除左肾上腺(图12)。 3关腹：清理腹腔；清点器械、敷料，按常规关闭腹腔。 【术后处理】 1术后取半坐位。 2监测血压变化。 3术前、术中、术后均应给予肾上腺皮质激素，一般术前晚、术日晨各肌注醋酸可的 松10mg，术后当晚再肌注100mg。以后每日肌注醋酸可的松100mg，710天内渐降至每日肌注50mg，渐代之以口服可的松3050mgd作为维持量。4其余处理基本同一般腹部手术。图1图2图3图4图5图6图7图8图9图10图11图12大肠手术Opentions on Large Intestine右半结肠切除术Right Hemicolectomy 【适应症】 1盲肠、升结肠和结肠肝曲部的恶性肿瘤。 2经非手术疗法，不能治愈的回盲部结核，增殖型且伴梗阻者。 3多发性结肠、息肉、升结肠兜隆病、阑尾恶性肿瘤。 4回盲部套叠，不能复位或已发生坏死者。 5腹部外伤，盲肠、升结肠损伤严重，不能修补者。 【术前准备】 1全身准备：给以高蛋白、高热量、高维生素、低渣饮食。合并贫血的患者，可以输血纠正；低蛋白血症，可输白蛋白、血浆。合并水、电解质和酸碱平衡紊乱的患者，术前应 予以纠正。 2肠道准备：口服肠道杀菌剂如甲硝唑，0204g，每日3次，一般57天。合并梗阻者，术前23天可进流质饮食，每日服缓泻剂，如番泻叶代茶饮；石蜡油20ml，术前晚灌1次，术晨清洁灌肠，之后可02甲硝唑250ml灌肠。 3术前插胃管、尿管。 4急症患者，已合并坏死、穿孔、腹膜炎等，不能单纯追求术前准备，应在短时间内做好必需的术前准备，争取时间早行手术。 5常规术区备皮。 【麻醉】 用硬膜外麻醉，亦可用气管内插管全麻。 【体位】 平卧位。 【手术步骤】 1切口：以脐为中心取右侧旁正中切口或腹直肌切口，进入腹腔(图1)。 2探查：入腹腔后，全面探查。若系肿瘤应探查肝脏、盆腔和肠系膜有无转移。最后探查病灶，注意肿瘤的位置、大小、活动度以及与周围组织、器官的关系，以决定手术方式。若为盲肠或升结肠恶性肿瘤，应着重预防操作中的癌细胞扩散，所以应先切断待切除肠管的淋巴和血管干，后游离肠管，并同时切除周围较大范围的腹膜及淋巴脂肪组织。相反，若为良性病变，为了便于手术，可先游离肠管后结扎血管，对周围腹膜也不作过多的切除。现以升结肠癌为例说明手术方法。 3切断淋巴和血管干：右半结肠切除范围包括：回肠末段1015cm，盲肠、升结肠、 横结肠的右半，以及周围的腹膜和淋巴脂肪组织(图2)。 将小肠用纱布垫裹住推向左侧，并将大网膜翻向左上方。在横结肠和回肠预定切断处 (离病灶至少10cm)穿过系膜，用细纱布条丝结扎肠管及其系膜边缘血管，以防癌细胞沿肠 腔扩散(图2)。在横结肠系膜内分离结扎并切断中结肠动、静脉的右支，在肠系膜根部近肠系膜上动、静脉处，分离结扎并切断右结肠动、静脉和回结肠动、静永(图2)。最后近肠系膜根部切开腹膜，向上沿横结肠系膜至横结肠预定切断处，向下沿肠系膜至回肠预定切断处(图2)。 4游离右半结肠：将升结肠拉向左侧，用长剪刀自盲肠右侧开始，向上剪开壁腹膜，直至结肠肝曲(图3)。切断并结扎上部的肝结肠韧带，游离结肠肝曲。再向左侧，近胃大弯处逐段剪断并结扎右侧部分的胃结肠韧带。并向深部剪断右侧的横结肠系膜。轻提升结肠，钝性分离盲肠、升结肠与腹后壁之间的结缔组织(图4)，并向内侧延伸，分离、切除已切开的后腹膜和腹膜后脂肪与淋巴结(图5)。分离过程中，注意勿伤及输尿管、睾丸或卵巢动、静脉以及十二指肠降部和水平部(见图5)。 5切除右半结肠：取肠钳在横结肠预定切除的部位夹住并切断，以同样方法切断回肠 末段，一般1015cm(图6)。移走右半结肠及切除的腹膜和淋巴结。 6横结肠回肠吻合：用1号线于肠钳下连续全层缝合横结肠残端(图7)，撤走肠钳，收紧缝线打结。浆肌层用1号线间断水平褥式缝合(图8)。 用2把Babcock钳将横结肠断端处结肠前带夹住、拉紧，预计出在结肠带处吻合切口的 长度。将回肠断端上提使两者靠拢(图9)。取肠钳夹住预汁吻合口处的结肠壁(图10)，用1号线将回肠后壁浆肌层和横结肠前带间断缝合(图11)。用刀切除横结肠上肠钳处的肠壁 (图12)，亦可在肠钳下切开横结肠壁。于回肠及横结肠上各置无损伤肠钳，撤走末端肠钳，敞开切端。用1号线连续锁边全层缝合后壁(图13)，再连续内翻全层缝合前壁(图14)，浆肌层用1号线间断缝合(图15)。用1号线缝合右侧腹后壁腹膜切口 (图16)。将回肠与横结肠的系膜切缘间断缝合在一起，以防发生内疝。 7其他吻合方法：端端吻合：将问肠断端和横结肠断端行端端吻合(图17、18)。端侧吻合：将回肠断端切口封闭，将横结肠断端和回肠行端侧吻合(图19)。侧侧吻合：将回肠断端、横结肠断端封闭，之后行侧侧吻合(图20)。 8关腹：清点器械、敷料，按常规关腹。 【术后处理】 1取半坐位。 2胃肠减压。肠蠕动恢复、肛门排气、无腹胀可以停止减压。术后3天可以进流质饮食，渐增加。 3静脉输液，可给予葡萄糖溶液、生理盐水、维生素B及C，亦可给全血、血浆。 4全身应用抗生素。 图1 图2 图3 图4图5图6 图7 图8图9图10 图11图12图13 图14 图15图16 图17 图18 图19 图20右半肝切除术Right Hemihepatectomy 【适应症】 1肝癌局限于右叶者。 2肝右叶的良性疾病，如肝囊肿、肝细胞腺瘤、血管瘤。 3外伤致肝右叶实质破损严重，不能修复者。 4肝右叶孤立性转移肿瘤病灶。 【术前准备】 1检查、评定肝功能。 2了解心、肾、肺、脑的功能情况。 3术前给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，也可静脉补给10葡萄糖溶液，维生素C、K，也可少量输全血、白蛋白。 4肝外伤患者，必须补充血容量，待休克纠正、血压平稳以后急症手术。 5术前插胃管。 6术区备皮。 【麻醉】 用气管内插管全麻。 【体位】 平卧位，右侧腰背部加垫，使右侧上肢外展并固定在搁板上。 【手术步骤】 1切口：取右肋缘下切门，必要时可以切除右侧第710肋软骨，或向第7肋叫做“T” 型切口，以扩大暴露(图1)。 2游离肝右叶，分离肝十二指肠韧带：肝右叶切除线和结扎、切断的血管与胆管如图2所示，进入腹腔以后，切断肝圆韧带，以便更好地暴露肝。若为胸腹联合切口，将肺向上推开，向静脉裂孔方向切开膈肌，直至距腔静脉裂孔约2cm处(图3)，膈肌切开处的出血用 4号线予以结扎止血。 用“S”状拉钩将肝向上拉，用纱布垫将横结肠、胃窦部向左下拉开，显露出肝十二指肠韧带。切开肝十二指肠韧带的腹膜，于胆囊三角区，将胆囊动脉、胆囊管仔细分离、切断、结扎(图4)。继续仔细分离肝十二指肠韧带，将肝固有动脉右支、肝门静脉、胆总管小心分离出来，先将最上面的肝右管分离出来，靠近肝门予以切断、结孔(图5)。残端用7号线结扎，4号线贯穿缝扎。用胆囊钳于肝总管的后方、肝门静脉的前方将肝固有动脉右支分离出来，切断并结扎(图6)。肝固有动脉右支结扎以后，肝右叶的颜色发生改变，变色肝和正常肝之间的交界线即为左、右叶的解剖分界。小心分离肝门静脉右支，尽可能靠近肝脏将门静脉右支分离、钳夹、切断(图7)，用7号线结扎，再用4号线缝扎，以防线结脱落出血。这样肝十二指肠韧带内的结构已基本处理完毕。 用纱布垫压住肝膈面，沿右三角韧带无血管区将其剪开(图8)，遇到小血管可用7号线予以结扎。同时还需切断肝结肠韧带、肝肾韧带，使肝右叶得以充分游离。将肝右叶轻轻向下拉并向左轻旋，于肝的右后叶后方显露肝右静脉，因此静脉较短且壁薄，故拉肝右叶时应轻，以免撕裂肝右静脉。仔细分离，在肝右静脉进入下腔静脉处，予以结扎、切断，结扎要牢固，残端可以用4号线贯穿缝扎(图9)，同时将肝右静脉周围小静脉属支结扎，要结扎彻底，以防出血。至此，肝脏的四个管道系统：肝固有动脉右支、肝门静脉右支、肝右管及肝右静脉均已处理完毕，准备行肝右叶切除。 3切除肝右叶：用大圆针7号线于左叶，距预定切除线051cm处做一排贯穿肝组织的褥式缝合，结扎缝线。结扎时力度要适当，结扎过松，起不到预定的作用；结扎过紧，将撕裂被膜，致肝组织出血。此缝合的目的在于将切线处肝内管道系统初步结扎，可以减少肝切除时的出血。缝合时应在切线左侧留有一定距离，可以避免缝合时伤及肝中静脉。以同样的方法于切除线的右侧缝合一排。用手术刀于两线之间将肝被膜切开(图10)，肝组织可用 刀柄钝性分离，遇到条索状组织，予以钳夹，切断后用7号线结扎。脏面的解剖应从胆囊窝 中央的右侧开始，沿正中裂向左以小角度切割，注意勿伤及此处的肝中静脉。 继续向深层分离、切割肝组织，将肝右静脉于肝右叶实质内的各属支一一结扎(图 11)。 小心、仔细向下、向后分离下腔静脉前面的肝组织，所有右叶下腔静脉的小属支均应分 离切断、结扎。此时整个肝右叶已完全切除，可将其移走(图12、13)。肝左叶的切面可用大网膜覆盖，也可不用(图14)。注意切面上的任何出血都必须彻底结扎。胆管要结扎牢固，以防术后形成胆漏，致胆汁性腹膜炎。 4关腹：于肝右叶所在的膈下及肝十二指韧带处各放一根硅胶管，自右肋缘下引出腹腔外，清点器械、敷料，按常规关闭腹腔。 【术后处理】 1完全清醒以后，或术后4小时，血压平稳，可以取30头高位，以利于引流。 2保持引流管通畅，注意引流液的性质和量。 3注意帮助咳痰，可间歇吸氧2448小时。 4肝叶切除以后，均有肝功能损害表现，应注意肝功能的监测，及早行保肝治疗。 5给予足够量的晶、胶体溶液，以及维生素B、C、K。6联合、大剂量给予广谱抗生素。图1图2图3图4图5图6图7图8图9图10 图11 图12图13图14回肠、肛管吻合术Lleo-anal Anastomosis 【适应症】 1溃疡型结肠炎，经内科系统治疗无效的患者。 2家族性结肠息肉病患者，疑恶变者。 3全结肠切除术后，拒不接受回肠末端造瘘者。 回肠肛管吻合术必须具备以下条件：肛门括约肌的功能良好；直肠内无溃疡、脓 肿、狭窄、瘘口等；55岁以下的患者。 此手术要求在全结肠切除直至直肠齿状线后，将回肠袋和肛管吻合，可以避免回肠末端 永久性造瘘，易被患者接受。 【术前准备】 术前准备必须测定肛门括约肌的功能；另外，需做直肠镜检查，进一步了解直肠、肛管 内是否存在病变。其余术前准备与“全结肠切除术”相同。 【麻醉】 用气管内插管全身麻醉，或用硬膜外麻醉。 【体位】 取截石后位、头低臀