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临床 手术 图谱 98

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肝胆管狭窄胆管空肠吻合术Hepatic Duct Narrow Jejumum Operation 【适应症】 1胆管结石及肝内胆管结石、结石能通过手术取净者。 2狭窄以上肝管扩张，并能手术显露者。 3炎症性肝门狭窄，无肝叶萎缩。 4无急性胆管感染。 【禁忌证】 1肝门部胆管癌。 2急性梗阻性胆管炎。 3严重重要脏器功能障碍，不能承受重大手术者。 4明显肝硬化和门脉高压致施行手术困难者。 【术前准备】 1同胆囊切除术。 2急症病人应先纠正脱水、低钾、酸碱失调，保持血循环稳定，使尿量正常。 3静脉应用抗生素预防感染。 【麻醉】 连续硬膜外麻醉或全麻。 【体位】 仰卧位，肝胆区垫高。 【手术步骤】 1手术切口：肋缘下斜切口。 2显露肝门有困难时，可采用大型自动肋缘下牵开器，以增加手术野的显露，必要时可切开肝门部肝包膜，在肝门下分离，一般可显露清晰。切开肝十二肠韧带前部腹膜，分离 肝外胆管，直达肝管分叉处。向左达肝左裂的右缘特别注意避免损伤左门静脉矢状部和肝中 动脉，测量好胆管的切开范围(图1)。 3在胆管两牵引线处切开胆管，按上、下方向延长胆总管切口，并清除胆管内结石，再探查胆总管下端的通畅情况。在直角血管钳引导下向上逐步切开胆管前壁。在通常情况下 肝右动脉在肝总管深面，自左向右横过。约有20的解剖异常即肝右动脉位于肝总管前方，应予以注意以防损伤。肝总管切开逐渐向上延伸达肝管分叉处，再转向左肝管横部，剪开肝管开口的狭窄环达其上部扩张的肝胆管，取出肝管内存留的结石(图2)。 4清除肝管内阻塞的结石，继续探查肝内胆管，并取尽肝内胆管的结石，有时可见到肝管粘膜溃疡(图3)。再检查各二级肝管分支开口包括尾叶在内胆管开口，并取净其中的结石。 5胆管空肠吻合，可选用胆管空肠侧侧吻合术式，在胆总管上剪开，一直至十二指肠上缘，胆总管不需游离。此手术费时短、创伤小、出血小，是简捷、收效快的手术之一(图4)。 6按常规方法制备Roux-en-Y空肠襻，旷置肠襻约为50cm。采用结肠前、结肠后式吻 合均可以，空肠近端备与旷置空肠襻吻合。拉上肝上区的空肠其末端缝合关闭。在其侧壁与 肝胆管行侧侧吻合术式(图5)。 7同法缝合吻合外缘，缝线留长，用蚊式血管钳夹住线尾，依次排列，最后逐一打结 (图6)。 8为避免术后发生早期胆汁渗瘘和缝合处组织水肿，影响吻合口的功能，一般放置口 径相应的“T”形管引流。“T”形管为术后胆道造影及应用胆道镜提供方便。可用细丝线缝合胆管，间距小，以防术中、术后早期“T”管脱出。“T”形管末端从空肠荷包缝合处小口引出，其远端间断缝合包埋式缝合几针(浆肌层包埋式间断缝合术) (图7)。 9吻合口外缘的缝线打结后，单层胆肠吻合术式已完成，外层亦可再加一排间断浆肌 层缝合加强(图8)。 【术后处理】 1同肝胆管“T”形管引流术。 2“T”形管应放