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临床 手术 图谱 98

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Duhamel结直肠切除和直肠后结肠肛门吻合术Duhamel Coloproctectomy and Postrectal Anastomosis of Colon and Anus 该手术为较常用的治疗先天性巨结肠的手术之一。 【适应症】 先天性巨结肠症已明确诊断、患儿体力尚能耐受手术，通常在1岁以后作此手术。 【术前准备】 1努力改善患儿的全身营养情况、纠正水电解质失衡，术前半月给营养丰富的低渣饮 食。如果贫血严重。少量(100ml)多次输血纠正贫血。 2术前5天起进流质，术前7天用生理盐水灌肠，彻底清除结肠内粪便，术前2天口 服甲硝唑、卡那霉素。 3作常规肝、肾功能检查。 【麻醉】 全身麻醉。 【体位】 仰卧、头低、截石位。 【手术步骤】 1切口游离乙状结肠、降结肠等手术步骤同Swenson切除术。取右下腹旁正中切口， 按层进腹。将扩张的乙状结肠提出切口外，检查其逐渐变狭窄的直肠，即为缺少神经节细胞 的病变部位(图1)。 2游离乙状结肠。如需切除大部分降结肠，必要时切断左结肠动脉(图2)。 3向下沿下游离直肠壁，直至肛提肌平面(图3)。 4切除病变的乙状结肠、直肠段(包括狭窄段以上1015cm的结肠)，缝合两切端。将 切除肠端的上端送快速冰冻切片，检查、证实近端结肠有否神经节细胞，如果没有，必须向 上再切一段结肠，直至切到有神经节细胞处。继而分离直肠后壁至盆腔底部。直肠中下段的 前壁及两侧壁可不游离(图4)。 5在耻骨上缘2cm处切断直肠，并尽量切除扩张的结肠。但必须保证拉下的直肠缝合 后无张力(保证了血运)。再分别缝合两断端(图5)。 6会阴部逐渐扩肛至34指宽。沿齿状线上0506cm处电刀切开肛管后半圈，分离外括约肌至直肠后间隙与腹部组游离之直肠后间隙会师(图6)。 7将结肠近切端经直肠后间隙通过肛管后切口拉下。注意结肠系膜应在后中线处(保 证结肠血运良好) (图7)。 8切开结肠残端的后半圈，将其分肛管后壁切口的下缘作间断缝合(图8)。 9剪除多余的结肠(图9)。 10将结肠切端的前半圈与直肠的后壁紧贴，用两把Kocher钳作形钳夹，一叶在直 肠腔内，另一叶在结肠腔内。插入长度约34cm。两钳尖端稍交叉，距直肠盲端缝合线 10cm以上；如距离太近可导致残端坏死、穿孔；太远造成直肠间隔过低而致肛门狭窄(图 10)。 11将两把钳叶的头部靠拢，后部应尽量分开。68天后被钳夹的两块肠壁坏死脱落。 两腔相通形成新的直肠(图11)。 12腹部手术组将直肠盲端与结肠前壁作34针缝合。再缝闭盆腔腹膜及侧腹膜(图 12)。 【术后处理】 1禁饮食34天，每天补液，并注意水电解质和酸碱平衡。 2如果贫血，应输血纠正。 3为防止钳夹肠壁的血管钳脱落式因夹钳摆动引起疼痛。可作胶布固定。4710天后被Kocher钳夹的肠壁坏死组