内容简介：: 胃与十二指肠手术食管贲门肌切开术Esophagocardiomyotomy 【适应症】贲门失弛缓症。【术前准备】 1术前给高蛋白、高热量、低纤维素饮食，以改善患者的营养状态。 2必要时可静脉给予高营养，如给予脂肪乳剂、复方氨基酸注射液等。 3可少量输血、血浆等胶体。 4术前插胃管，吸净食管残留的液体。 5备皮。【麻醉】用气管内插管全麻术。【体位】平卧位。【手术步骤】 1切口：可取上腹正中切口，或左上腹旁正中切口(图1)。 2探查：进入腹腔以后，探查肝、胆、胰腺、脾及胃肠是否存在其他疾病。 3分离食管胃连接处：用右手示指顶起肝左三角韧带，剪开，出血部位用7号线结扎。用纱布垫包裹肝左叶，用宽大的S状拉钩将肝左叶向上内拉开，暴露出食管、胃的连接处 (图2)，小心将脾和胃底之间小量的纤维分段分离、切断结扎。用Babcock钳将胃上部向左下拉开，横行剪开食管下段表面的腹膜(图2、3)。于肝胃韧带上部无血管区剪开，肝胃韧带最上部有膈下血管的分支，注意结扎止血(图3)，勿伤及迷走神经。将胃向右下牵拉，切断胃膈韧带(图4)，使食管下段的前面和胃底部游离出来。右手示指从左至右分离食管下段后面的纤维组织，使食管下段完全游离(图5)，此时可发现食管下段的缩窄部分。若下段游离不够，可以进一步向上游离。术前诊断患者同时伴有食管炎和十二指肠溃疡，可以在分离食管下段的同时切断双侧迷走神经并行幽门成形术。进一步清理食管胃连接处前方的腹膜和脂肪组织，用4号线结扎。此时，食管下段的肌层及狭窄部分完全暴露在视野中(图6)。4切开食管肌层：切开食管肌层的方法较多，一般常用的是在食管前面正中。食管肌层切口应上至狭窄部位的上方一定距离、下至胃前壁肌层，一般长约8cm，效果比较好。为保证食管肌层切开的完全性和安全性，可以用双腔导尿管做引导，先于胃前壁切一小口，再将双腔导尿管自此口插入，向上进入食管，通过狭窄处，直至其上方(图7)。然后据食管狭窄的程度和狭窄段长短，向双腔导尿管的气囊内注入510ml盐水或510ml空气，使狭窄处上方的食管扩张(图8)。在食管胃连接处，正中切开肌层，直达粘膜，胃底贲门处的肌层可向下延伸切开1cm左右(图8)。用小止血钳分离切开的肌层直达粘膜，勿伤及粘膜 (图9)。向上切开狭窄处的肌层，此处的所有肌纤维必须全部切开，只留食管粘膜。此时可以排出部分盐水，用右手示指触摸，可以移至狭窄处的粘膜，以进一步确定有无残留的肌纤维，如有一并切断(图10)。继续向上切开狭窄处上方的肌层，上下肌层切口的长度达8cm(图 11)。将排出部分盐水的双腔导尿管向下拉至狭窄处，继续注入生理盐水，使尿管气囊明显扩张，从而使食管狭窄处的粘膜得以扩张，扩张的粘膜要远远超过正常直径(图12)。然后一面将囊内盐水放出，一面将双腔尿管拉入胃腔，放空后，再插入食管狭窄处，再充满盐水扩张。如此重复上述动作35次可使食管狭窄处的粘膜充分扩张。若粘膜上有小裂孔，用 1号线予以修补，以免术后形成食管瘘。已行迷走神经切断的患者，需行幽门成形术。将双腔导尿管拔出来，胃前切口用1号线予以缝合封闭，也可借此行胃造瘘。将胃管上提至手术部位的上方，行食管内减压，可使扩张的食管得以休息。 5关腹：清理腹腔，确切止血，清点器械、敷料，关闭腹腔。【术后处理】 1取半坐位。 2持续食管减压，一般需23天。 3输液。可以给予葡萄糖液、生理盐水、维生素B和C等，也可给予全血、血浆、白蛋白等。 4术后7

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