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临床
手术
图谱
98
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临床手术图谱98个,临床,手术,图谱,98
- 内容简介：
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胃全切除术Total Gastrectomy 【适应症】 1肿瘤的体积较大、范围广。 2上部胃癌距食管较近，如早期胃癌肿瘤上缘距食管在2cm以内、浸润型胃癌在6cm 以内、局限型胃癌在4cm以内者都应行全胃切除术。 3若肿瘤已侵犯周围脏器、可以联合切除部分附近已受累的脏器，如脾、胰体尾切除； 部分横结肠及其系膜；侵及肝左叶可行左叶切除等。 4已有远处转移或腹腔内已广泛转移，不适宜做此手术。 【术前准备】 1术前纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱。合并贫血者，术前输血纠正。 2横结肠已受侵犯者需行术前肠道准备如口服肠道杀菌药、清洁灌肠等。 3术前全身使用抗生素，一般术前3天开始。 4备血、备皮。 5插胃管。 【麻醉】 气管内插管全麻。 【体位】 平卧位。 【手术步骤】 1切口：取上腹正中切口，自剑突至脐，需扩大时可以绕脐左侧向下。必要时可以切除剑突，以增大术野的暴露。亦可胸腹联合切口。 2探查：进入腹腔以后全面探查肝、胆、胰、脾、肠系膜、盆腔有无转移。最终探查病灶，确定其位置、大小、范围及其与周围组织器官的关系，以确定是否行全胃切除(图1)。 探查胰、横结肠系膜是否受累时，可以沿横结肠表面分离切开大网膜进入网膜囊，进一 步确定胰腺、横结肠系膜和大血管有否受累及其受累的程度(图2)，尤其胃左血管周围有无侵犯固定以及淋巴结转移的情况(图3)。 3分离胃网膜右血管和胃右血管：将胃结肠韧带继续向右分离，至胰头、十二指肠，小心分离出胃网膜右动、静脉，分离、切断，用7号线结扎、4号线缝扎(图4)。 用“S”形拉钩将肝向上拉，将胃向下牵引，暴露出肝胃韧带，于无血管区剪开，小心 分离出胃右动、静脉，将其分断、结扎(图5)，小心勿伤及肝十二指肠韧带内的胆总管。 处理两血管的同时将周围淋巴结一并清除。 4切断十二指肠：取一把无创伤肠钳距幽门前静脉253cm处将十二指肠夹住，于近端夹一把Kocher钳，在两钳之间切断十二指肠(图6)。用止血钳小心分离十二指肠后壁和 胰头之间的纤维组织(图7)。若需行空肠代胃，则将十二指肠残端封闭；若需行间置空肠和十二指肠吻合则保留断端，准备吻合。 5显露胃底和食管下段：右手托起肝左叶，剪开左三角韧带，有血管的部分切断后结扎(图8)。 用S状拉钩将肝左叶向右上拉开，同时将胃向左侧牵拉，沿肝下缘分离、切断肝胃韧带(图9)。分离胃左动、静脉，靠近根部切断、结扎，清扫腹腔动脉周围淋巴结(图10)。 继续向上将食管贲门前的腹膜剪开，并将胃底与膈肌之间的腹膜剪开，游离食管下段， 其手法和膈下迷走神经切断术相似，将食管游离56cm。用S状拉钩将食管向左侧拉开，露出食管裂孔，若裂孔较大可用4号线于其下方缝合几针，用4号线将食管固定在膈肌裂孔 (图11)。 6脾切除：若全胃切除同时行脾切除，应于胰上缘将脾动脉结扎。游离脾周围韧带，分离出脾门，游离脾蒂，将脾蒂近胰尾处结扎切断，将脾切除。 7切断贲门：因食管下段无浆膜，只剩肌层，缝合时易撕裂，因此可用1号线于切线的近侧全层缝合一排缝线，将食管肌层和粘膜固定，距缝线远侧05cm处将食管切断(图 12、13)，将胃管拉出食管。 8切除、移走胃：将胃下端向上翻起，分离后壁和胰之间纤维组织。若不需行脾切除， 则将胃脾韧带和胃短血管分离结扎并切断，注意勿撕裂脾被膜，勿损伤脾蒂。将胃切除移 走。 9重建消化道：消化道重建有多种方式，这里介绍常用的食管空肠吻合术和代胃术两 种方式。 (1)空肠食管Roux-en-Y吻合术：距屈氏韧带30cm处将空肠切断，系膜的处理必须保证游离的空肠段有足够的血供。一般切断23个血管弓(图14、15)。可以切除一小段无血管的空肠。用1号线间断缝合远端空肠断端全层，浆肌层加强缝合予以封闭(图16、17)。提起横结肠，于中结肠血管左侧近屈氏韧带无血管处切开，将空肠远端拉至系膜上(图18)。用Babcock钳夹起一段距离的远端空肠，断端向右拉平靠近食管(图19)。用1号线于食管的下方和两侧将膈肌和空肠浆肌层间断缝合，打结使空肠和食管靠拢(图20)。注意距离要合适，可以减轻食管空肠吻合口的张力。 用1号线于空肠和食管的两角处各缝1针作为标志线。然后用1号线于空肠后壁和食管 后壁间断缝浆肌层和食管肌层(图21)，使食管和空肠靠拢。 于食管断端的邻近切开空肠，长度和食管的直径相似，于切口两角将空肠和食管全层各 缝一针做标志线(图22)。用1号线间断全层缝合后壁(图23)。用1号线间断全层内翻缝合前壁，关闭前将胃管送入空肠(图24、25)。用1号线将空肠浆肌层和食管肌层间断加强缝合一层(图26)。将分离食管下段切开的腹膜和空肠浆肌层间断缝合以覆盖吻合口(图27)。 用1号线缝闭横结肠系膜切口，并将系肠上空肠系膜和胰被膜间断缝合(图28)。 将近端空肠距横结肠系膜切口510cm处和远段空肠行“Y”型吻合(图29)。用1号线缝闭空肠系膜。可用1号线将“Y”型吻合处近侧两空肠浆肌层间断缝34针，使其呈正“Y”型。 (2)食管空肠襻吻合术：将空肠襻自横结肠系膜切口处拉至食管的下方，用1号线将空 肠浆肌层和食管后方膈肌间断缝合固定，然后将食管和空肠襻行端侧吻合(方法同上)，并 将食管下段的腹膜和空肠浆肌层缝合以覆盖吻合口(图30)。用1号线缝合横结肠系膜和空 肠袢，缝闭系膜切口(见图30)。 横结肠系膜下的空肠浆肌层间断缝合23针，以防扭转(图31)。 于空肠襻的底部做两空肠之间的吻合，吻合口长23cm，其下方空肠再加缝2针，使吻合无张力(图31)。 (3)单空肠间置代替术：将空肠襻提至横结肠系膜切口以上，取1520cm的空肠，两侧的空肠紧靠肠管将系膜切断，保留良好的血运以供给保留空肠(图32)。将取好的空肠段分别和十二指肠、食管端端吻合(图33)，于食管和十二指肠之间间置空肠，代替胃功能。 去除系膜的两侧段可以切除至血运好的部位(图34)，于横结肠系膜以下行两空肠端端 吻合(图35)，缝闭横结肠系膜切门，勿过紧，以免压迫间置空肠系膜，影响其血运(见图35)。 (4)双空肠间置代胃术：游离两段带系膜的空肠，取一段空肠25cm，一端与食管吻合， 再取一段空肠倒置与十二指肠端端吻合，两空肠之间做一大口径的侧侧吻合，形成一空肠 袋，代替胃的功能(图36)，需注意空肠空肠吻合的远侧和十二指吻合之间的距离应在5cm 左右(图36)。 10关腹：清理腹腔，清点器械、敷料，按常规关闭腹腔。 【术后处理】 1取半坐位。 2持续胃肠减压，术后3天可以通过胃管注入2030ml石蜡油，以促进肠蠕动，至恢复蠕动，有肛门排气、无腹胀可以拔除胃管，一般需57天。1周左右先行少量低脂肪、低糖流质饮食，每次3060ml，患者无明显不适，可渐过渡至半流质饮食。 3禁食期间需静脉输液，补给葡萄糖溶液、生理盐水、维生素B和C、氯化钾等，亦可静脉给予脂肪乳剂、复合氨基酸溶液，行静脉高营养治疗。 4静脉、联合、大剂量使用抗生素，以控制感染。 51周以后拆线。6定期复
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