医院评审应知应会手册

医院评审应知应会手册手册编号：__________编制部门：医院评审办公室实施日期：______年____月____日修订版本：V1.0前言医院评审是对医院医疗质量、安全管理、服务水平、运营效率等核心能力的综合评价，是推动医院规范化建设、高质量发展的重要抓手。为帮助全院职工全面掌握评审相关知识，明确岗位职责与迎检要求，确保评审工作顺利推进，特编制本手册。本手册适用于全院所有科室及职工，涵盖评审核心知识、各岗位应知应会要点、评审流程、迎检规范等内容。请各科室组织职工认真学习、熟练掌握，切实将评审要求融入日常工作，以评促建、以评促改，持续提升医院服务质量与管理水平。一、评审核心知识（一）评审目的与意义强化医疗质量安全核心制度落实，规范医疗服务行为，保障患者就医安全。推动医院学科建设、人才培养与技术提升，促进医院高质量发展。优化医院管理流程，提升运营效率，增强医院核心竞争力。提升患者就医体验，构建和谐医患关系，树立医院良好社会形象。（二）评审依据与标准国家相关法律法规：《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《中华人民共和国医师法》《护士条例》《医疗纠纷预防和处理条例》等。医疗行业规范标准：《医疗机构基本标准（试行）》《医疗质量安全核心制度要点》《医院感染管理办法》《病历书写基本规范》等。评审专用标准：《三级医院评审标准（2020年版）》及相关实施细则（根据医院评审等级对应）。（三）评审基本原则坚持以人民健康为中心，以患者为导向。坚持公平、公正、公开，客观评价医院实际能力。坚持以评促建、以评促改、评建并举、重在建设。坚持动态管理，注重日常工作质量与持续改进。（四）医院核心理念与发展目标医院宗旨：__________（如：救死扶伤、防病治病、全心全意为人民健康服务）医院愿景：__________（如：建设区域内领先、国内知名的现代化综合性医院）医院核心价值观：__________（如：诚信、敬业、精业、奉献）评审周期内发展目标：__________（如：通过三级甲等医院评审，医疗质量、服务水平、管理能力全面提升）二、医疗质量安全核心制度应知应会医疗质量安全核心制度是保障医疗质量与患者安全的基础，全院职工必须熟练掌握并严格执行。（一）首诊负责制度定义：患者首次就诊的科室和医师为责任主体，负责患者全程诊疗管理，直至患者转科、出院或转院。核心要求：首诊医师需详细询问病史、查体，明确诊断，制定诊疗方案；无法明确诊断或需转科的，及时请会诊并做好交接；严禁推诿患者。（二）三级医师查房制度层级划分：住院医师、主治医师、主任医师（或副主任医师）三级。核心要求：住院医师每日查房至少2次，主治医师每日查房1次，主任医师（副主任医师）每周查房2-3次；查房需重点讨论疑难病例、危重患者诊疗方案，做好查房记录。（三）会诊制度分类：院内会诊（普通、急会诊）、院外会诊。核心要求：普通会诊48小时内完成，急会诊10分钟内到位；会诊医师需认真查看患者，提出明确会诊意见；申请科室需做好会诊记录，落实会诊意见。（四）分级护理制度分级：特级护理、一级护理、二级护理、三级护理。核心要求：根据患者病情、身体状况等确定护理级别，明确护理要点与频次；护理人员按级别提供护理服务，做好护理记录。（五）疑难病例讨论制度适用范围：诊断不明确、治疗效果不佳、病情危重、罕见病例等。核心要求：由科室主任或副主任医师主持，相关科室参与；讨论前准备充分，讨论中充分发表意见，形成统一诊疗方案；做好讨论记录并存档。（六）危重患者抢救制度核心要求：建立快速响应机制，抢救时明确分工、密切配合；首诊医师为第一责任人，必要时立即报告科室主任、医务科；做好抢救记录，抢救结束后6小时内补记完整。（七）手术分级管理制度分级：四级（一级至四级，四级为最高难度）。核心要求：医师按资质开展对应级别手术，超权限手术需审批；术前做好风险评估、知情同意，术后做好监护与并发症防治。（八）查对制度核心要求：执行各项诊疗操作（给药、输血、输液、手术等）前，必须严格核对患者身份（姓名、性别、年龄、住院号等）；核对无误后方可执行，做好核对记录。（九）病历书写基本规范核心要求：病历书写真实、准确、完整、及时、规范；首次病程记录在患者入院8小时内完成，日常病程记录按规定频次书写；病历内容需逻辑清晰，重点突出。（十）其他核心制度包括：术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、输血安全管理制度、医院感染管理制度等，相关科室人员需结合岗位熟练掌握。三、各岗位应知应会要点（一）临床医师岗位熟练掌握本专业常见病、多发病的诊疗规范，准确识别疑难、危重病例并及时处理或转诊。严格执行医疗质量安全核心制度，规范书写病历，做好知情同意告知工作。熟悉本科室应急预案（如：心跳骤停、火灾、医疗纠纷等），掌握基本急救技能（如：心肺复苏、气管插管配合等）。了解医院评审相关指标（如：平均住院日、床位使用率、并发症发生率、患者满意度等），主动配合数据统计与改进工作。（二）护理人员岗位熟练掌握分级护理要点、基础护理操作规范及专科护理技能，严格执行三查八对制度。密切观察患者病情变化，及时报告医师并配合处理；规范书写护理记录，做好患者健康宣教。掌握医院感染防控知识（如：手卫生、无菌操作、消毒隔离等），落实院感防控要求。熟悉护理应急预案，参与危重患者抢救配合，熟练使用急救设备与药品。（三）医技科室岗位（检验、放射、超声、病理等）熟练掌握本专业技术操作规范，确保检查/检验结果准确、及时，报告书写规范。严格执行查对制度，核对患者信息与检查项目，避免差错；做好标本采集、保存、运输管理。熟悉本科室设备操作规程，做好设备日常维护与校准，保障设备正常运行。主动配合临床科室工作，及时解答临床疑问，参与疑难病例讨论。（四）行政后勤岗位熟悉本部门工作职责与评审相关要求，掌握医院发展规划、管理制度及核心数据。做好本职工作的统筹协调与服务保障，如：医务科负责医疗质量监管、纠纷处理；后勤科负责环境维护、设备保障、消防安全等。熟悉本部门应急预案，主动配合评审检查，及时提供相关资料与数据。强化服务意识，提升服务效率，为临床一线提供优质保障。（五）窗口岗位（挂号、收费、药房、门诊导诊等）熟练掌握本岗位业务流程，规范操作，提高工作效率，减少患者等候时间。树立良好服务形象，文明用语、热情服务，耐心解答患者疑问，主动提供帮助。严格执行查对制度（如：药房发药前核对药品与处方），避免差错发生。熟悉医院科室分布、诊疗流程及评审相关便民措施，引导患者有序就医。四、评审流程与迎检规范（一）评审基本流程自评阶段：医院成立评审工作领导小组，各科室对照评审标准开展自查自纠，梳理问题并制定整改方案，形成自评报告。申报阶段：向相关卫生健康行政部门提交评审申请及自评报告等材料。评审阶段：评审专家通过听取汇报、查阅资料、现场核查、访谈职工与患者、实地走访科室等方式开展评审。反馈阶段：评审专家向医院反馈评审意见，指出存在的问题与改进建议。整改阶段：医院针对评审反馈问题制定整改计划，明确责任科室与时限，持续推进整改并提交整改报告。结论阶段：卫生健康行政部门根据评审情况与整改效果，确定评审结论（如：通过三级甲等、暂缓通过、不通过等）。（二）迎检规范1.通用规范仪容仪表：着装整洁规范（医师穿白大褂、护士穿护士服，佩戴工牌），精神饱满，举止得体。文明用语：与患者、评审专家交流时使用文明用语，态度热情、耐心，避免生硬推诿。环境管理：各科室保持诊疗环境整洁、有序，物品摆放规范，标识清晰；公共区域无杂物、无异味，卫生间干净整洁。资料准备：各科室按要求整理评审相关资料（如：规章制度、操作规范、病历、会议记录、质控数据等），分类归档，便于查阅。应急准备：熟悉本岗位相关应急预案，确保急救设备、药品完好可用，能快速响应突发情况。2.现场核查应对规范主动配合：评审专家现场核查时，相关科室负责人及岗位人员需主动迎接，全程陪同，及时提供所需资料与信息。准确应答：回答专家提问时，需实事求是、准确简洁，基于医院实际情况与规章制度作答；对不明确的问题，可说明情况后及时核实反馈，避免随意猜测。操作规范：现场演示操作（如：急救技能、护理操作、设备使用等）时，需严格遵守操作规范，动作熟练、规范。问题处理：遇到专家指出问题时，虚心听取意见，认真记录，不辩解、不推诿；及时向评审工作领导小组反馈相关情况。3.患者与职工访谈应对规范职工访谈：如实反映工作情况、医院管理现状及存在的问题，积极提出改进建议；熟悉医院核心理念、发展目标及评审相关知识。患者访谈：积极配合专家访谈，客观评价就医体验；医护人员需提前做好患者沟通引导，确保患者了解医院相关服务措施与评审工作的意义。五、医院感染防控应知应会（一）基本防控要求严格执行手卫生规范：在接触患者前后、进行无菌操作前后、接触患者体液或分泌物后、脱卸防护用品后等情况下，必须按要求洗手或进行手消毒。落实无菌操作原则：操作时穿戴合适的防护用品（如：口罩、帽子、手套、无菌衣等），严格遵守操作流程，避免交叉感染。加强消毒隔离管理：诊疗环境、设备、物品按规定进行清洁、消毒或灭菌；对传染病患者实行分区隔离治疗，落实终末消毒。（二）重点环节防控手术部位感染防控：术前做好皮肤准备、抗菌药物预防性使用；术中严格无菌操作，保持手术环境洁净；术后做好伤口护理与感染监测。导管相关感染防控：严格掌握导管留置指征，规范留置操作；加强导管护理，定期评估留置必要性，及时拔除不必要的导管。多重耐药菌感染防控：加强多重耐药菌筛查与监测，发现感染者及时隔离；医护人员做好个人防护与手卫生，避免交叉传播。（三）职业暴露防护熟悉职业暴露应急预案，掌握常见职业暴露（如：针刺伤、锐器伤、黏膜接触污染体液等）的处理流程。发生职业暴露后，立即按规定进行局部处理（如：针刺伤后挤压伤口、流动水冲洗、消毒等），及时报告科室负责人与医院感染管理科，按要求进行后续评估与处置。六、医患沟通与纠纷处理应知应会（一）医患沟通规范沟通原则：尊重患者知情权、选择权、隐私权，态度真诚、耐心，语言通俗易懂。沟通内容：诊疗方案、检查结果、治疗风险、费用情况、预后情况等；重要诊疗决策必须获得患者或家属书面知情同意。沟通方式：面对面沟通为主，必要时通过电话、视频等方式沟通；做好沟通记录，存入病历。（二）医疗纠纷处理流程纠纷发生后，首诊医师或科室负责人立即介入，安抚患者情绪，了解纠纷原因，积极沟通协调。及时向医务科、医疗纠纷调解办公室报告，提交相关病历资料，配合调查核实。按规定程序处理：可通过协商、调解、仲裁、诉讼等方式解决；严禁科室或个人私自与患者协商处理纠纷。做好纠纷记录与总结分析，针对存在的问题制定改进措施，避免类似纠纷再次发生。七、附则本手册内容将根据医院评审工作进展及相关规范标准更新及时修订。各科室需组织职工定期学习本手册，医院