《自动出院知情同意书》

《自动出院知情同意书》患者姓名：__________性别：__________年龄：__________住院号：__________入院日期：__________科室：__________床号：__________当前诊断：__________（经治医师填写，需包含主要诊断及合并症，如“1.急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）；2.2型糖尿病；3.高血压病3级（极高危）”）经治医师已通过口头、书面及电子病历系统等方式向患者本人/授权委托人（以下简称“患方”）详细告知当前病情、治疗方案及自动出院可能产生的风险。现患方在充分理解以下内容后，仍要求自动出院（即未完成既定治疗计划、未达到临床出院标准时主动要求终止住院治疗），具体内容确认如下：一、当前病情及治疗进展患者于__________因“__________”（主诉，如“持续性胸痛3小时”）入院，经完善__________（检查项目，如“心电图、心肌酶谱、冠状动脉CTA”）等检查，结合临床症状及体征，确诊为__________（诊断全称）。目前处于__________（治疗阶段，如“急性期治疗第5日、术后恢复期第3日、感染控制关键期”），已实施__________（治疗措施，如“急诊PCI术（前降支支架植入）、头孢哌酮舒巴坦抗感染、胰岛素泵控制血糖、心电监护及抗凝治疗”）。截至今日（__________年__________月__________日），患者生命体征：体温__________℃，心率__________次/分，血压__________mmHg，血氧饱和度__________%（需填写具体数值）；实验室检查：白细胞计数__________×10⁹/L（参考值4-10），C反应蛋白__________mg/L（参考值＜10），肌钙蛋白I__________ng/mL（参考值＜0.04）；影像学复查：__________（如“床旁胸片示双肺渗出较前吸收，心影大小正常；心脏超声示左室射血分数45%（入院时38%）”）。经治医师团队（包括主治医师、主任医师）评估认为：患者当前病情__________（如“仍不稳定，存在心肌再梗死风险；感染未完全控制，可能进展为脓毒症；手术切口未拆线，存在裂开及感染风险”），需继续住院接受__________（治疗，如“抗凝治疗至术后14日、抗感染疗程需满2周、切口换药及康复训练”），并监测__________（指标，如“心肌酶动态变化、降钙素原水平、血糖波动”），以评估治疗效果及调整方案。二、医院已尽告知义务经治医师已向患方明确说明以下内容（患方确认已完全理解并无疑问）：1.继续住院治疗的必要性：当前疾病处于__________（阶段，如“病理进展期、治疗窗口期、并发症高发期”），规范治疗可显著降低__________（风险，如“猝死、多器官功能衰竭、肢体残疾”）发生率，改善__________（预后，如“5年生存率、生活自理能力”）。例如：急性心肌梗死患者术后需完成至少1周抗凝及心肌营养治疗，以稳定斑块、减少支架内血栓风险；肺炎患者需足疗程抗感染以避免转为慢性炎症或肺脓肿。2.自动出院的定义及法律性质：自动出院指患方在未达到《临床诊疗指南》《医院出院标准》（如“生命体征平稳72小时以上、感染指标正常、手术切口甲级愈合”）时主动要求终止治疗，属于患者自主决策权的行使，但需自行承担由此产生的一切后果。3.自动出院可能导致的具体风险（需结合患者病情逐条说明，避免笼统表述）：-原有疾病加重：如急性心肌梗死患者过早出院可能因活动量增加、未规律服用抗血小板药物，导致支架内血栓形成，引发再梗死甚至心源性猝死；-新发并发症：糖尿病足患者未完成创面清创及抗感染治疗，可能出现深部组织感染、骨髓炎或肢体坏死；-治疗中断影响预后：肿瘤患者未完成既定化疗周期，可能导致肿瘤细胞残留、复发转移风险升高；-需二次入院治疗：肺炎患者提前出院后若感染反复，可能需再次住院且治疗难度增加（如细菌耐药性增强）；-其他不可预见风险：部分疾病（如病毒性脑炎）可能在恢复期突然出现颅内高压、癫痫持续状态等，院外缺乏监护条件可能延误抢救。4.替代方案及建议：若患方因特殊原因（如经济困难、家庭照护需求）坚持出院，医师已建议__________（如“转至下级医院继续治疗、联系社区卫生服务中心上门换药、调整为口服药物序贯治疗”），并说明该方案的局限性（如“下级医院无PCI急救能力、社区换药无法监测深部感染”）。三、患方自主决定及承诺患方确认已充分了解上述病情、治疗方案及自动出院风险，非因医院拒绝治疗、服务不周或其他外部压力，系基于自身__________（原因，如“家庭照护安排、经济考量、个人意愿”）自愿选择自动出院。患方承诺：1.已完全理解“自动出院”与“治愈出院”“好转出院”的本质区别，知晓后续可能出现病情恶化、需紧急就医等情况；2.出院后将严格遵循医师出具的《出院指导》（包括用药剂量、频次、注意事项，如“阿司匹林100mg每日1次空腹服用，漏服后不可补服双倍剂量；监测空腹及餐后2小时血糖，若＞13.9mmol/L需立即就诊”）；3.若出现__________（预警症状，如“胸痛复发＞15分钟、切口渗液伴发热、意识模糊”），将第一时间前往具备救治能力的医疗机构就诊，不拖延或自行处理；4.不因自动出院后出现的病情变化向医院及医护人员主张赔偿或责任，相关后果由患方自行承担。四、医院后续服务及责任边界1.医院将为患者办理出院手续，出具《出院记录》《诊断证明》及《出院指导》（包含用药、饮食、活动、复诊时间等具体建议，如“术后1个月复查心脏超声及血常规，3个月复查冠状动脉造影”）；2.经治医师将留存患方有效联系方式（手机：__________；紧急联系人：__________，手机：__________），出院后__________（如“3日内”）进行电话随访，了解恢复情况并给予指导；3.若患方未遵循《出院指导》（如自行停药、过度活动）导致病情恶化，或出现预警症状未及时就医，医院不承担由此产生的责任；4.本同意书签署后，患者与医院的医疗服务合同关系终止，患方不得因自动出院事宜要求医院继续提供住院期间的医疗资源（如病房、护理、检查）。五、签署确认本同意书一式两份，医院与患方各执一份，自双方签字（或按指印）之日起生效。患者本人签字（或按指印）：__________签字时间：__________年__________月__________日（如患者无法签字，需注明原因：__________，并由授权委托人签署）授权委托人签字（或按指印）：__________与患者关系：__________签字时间：__________年__________月__________日经治医师签字：__________职称：__________签字时间：__________年__________月