2025年医保基金自查自纠报告及整改措施药店

2025年医保基金自查自纠报告及整改措施药店为严格落实国家及地方医保基金监管要求，切实规范医保服务行为，我药店于2025年3月至5月开展了为期3个月的医保基金使用专项自查自纠工作，重点围绕药品进销存管理、医保刷卡操作、费用申报合规性及内部制度执行等环节展开全面排查，现将自查情况及整改措施报告如下：自查范围覆盖2023年1月至2024年12月医保基金使用全流程，包括药品采购、入库、销售、盘点各环节台账；医保结算系统交易记录与财务凭证核对；参保人员身份核验、购药明细登记；以及员工医保政策培训执行情况等。通过调取医保系统数据2.3万条，核对药品进销存台账4200余份，抽查参保人购药凭证1200份，访谈一线员工15人次，发现以下主要问题：一是药品进销存数据存在差异。经核对，2024年第二季度部分中药饮片（如黄芪、枸杞）入库数量与销售台账记录相差12.6%，其中3笔销售记录将非医保目录的“中药养生茶包”串换为医保目录内的“中药饮片”结算，涉及金额4800元。二是医保刷卡身份核验不严格。抽查200份医保结算单，发现15例未留存参保人身份证复印件或未通过人脸识别验证的情况，其中5例存在家属代刷且未提供委托证明，存在基金使用风险。三是医保费用申报存在误差。因员工对2024年新版医保目录中“乙类药品自付比例”调整掌握不牢，2024年10月至12月期间，37笔感冒类药品（如某品牌复方氨酚烷胺片）结算时误将自付比例由10%按5%申报，多计医保基金支付1620元。四是促销活动存在诱导购药隐患。2024年“双十一”期间开展“医保购药满500元返50元现金券”活动，导致部分参保人一次性购买3个月用量的慢性病药品（如降压药），超出《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》规定的“急性病3天、慢性病15天”用量限制，涉及参保人23人次。针对以上问题，我药店立行立改，制定并落实以下整改措施：第一，强化药品全流程监管。建立“入库销售盘点”三联核对机制，每日由库管员与收银员交叉核对药品数量，每月邀请第三方会计师事务所抽查10%药品台账；针对医保与非医保药品分区存放，设置醒目标识，结算时系统自动校验药品类别，严禁串换。已追回串换药品涉及的医保基金4800元，并对责任收银员给予记过处分。第二，严格身份核验流程。在医保结算窗口增设人脸识别终端，要求参保人刷卡时必须通过“人证卡”三合一验证（身份证、医保卡、本人面部信息一致），特殊情况代刷需提供参保人身份证原件、委托书及代刷人身份证，相关材料扫描存档至医保系统，留存期5年。自查发现的15例未核验记录已补全材料，涉及的5例无委托代刷情况已联系参保人补充说明。第三，加强医保政策培训与考核。每月组织2次医保专题培训，重点学习新版目录、结算规则及违规案例，培训后闭卷考核，连续2次不合格者暂停医保结算操作权限；针对费用申报误差问题，已主动向医保部门申报多计基金1620元并完成退回，同时调整系统结算逻辑，新增“自付比例自动匹配”功能，减少人为操作失误。第四，规范促销活动管理。修订《医保购药促销管理制度》，明确禁止以医保基金支付金额作为促销门槛，将原“满500元返券”调整为“非医保药品满300元返券”；在医保购药界面增加用量提醒，系统自动限制慢性病药品单次购买量不超过15天用量，超量需参保人签署《超量购药知情同意书》并留存备案。自查发现的23例超量购药已逐一联系参保人说明政策，后续未再出现类似情况。截至2025年5月底，各项整改措施已全部落