社区卫生院病历管理制度

PAGE社区卫生院病历管理制度一、总则（一）目的为加强社区卫生院病历管理，提高医疗质量，保障医疗安全，维护医患双方的合法权益，根据《医疗机构病历管理规定》等相关法律法规及行业标准，结合本社区卫生院实际情况，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于本社区卫生院全体医护人员及涉及病历管理的相关部门和人员。（三）病历定义病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。（四）管理原则1.合法性原则：病历管理应严格遵守国家法律法规及医疗卫生行业标准，确保病历的真实性、完整性、准确性和保密性。2.规范性原则：病历书写、保管、查阅、复印等环节应符合相关规范要求，保证病历质量。3.及时性原则：医护人员应及时书写病历，确保病历记录与医疗活动同步。4.保密性原则：严格保护患者隐私，防止病历信息泄露。二、病历书写（一）基本要求1.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。2.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。3.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。4.病历书写应当使用规范的医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。（二）门（急）诊病历书写1.门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。2.门（急）诊病历首页应当有患者姓名、性别、出生年月日、民族、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。3.门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、诊断、治疗处理意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查、诊断、治疗处理意见和医师签名等。4.急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。（三）住院病历书写1.住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。2.入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。3.病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。4.手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署同意手术的医学文书。内容包括手术名称、手术风险、并发症及防范措施等。5.麻醉同意书是指麻醉前，麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况，并由患者签署同意麻醉的医学文书。内容包括麻醉方式、麻醉风险、并发症及防范措施等。6.输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署同意输血的医学文书。内容包括输血目的、输血风险、输血不良反应及处理措施等。7.在书写住院病历过程中，因抢救急危患者未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。（四）病历书写质量控制1.科室应建立病历书写质量监控小组，定期对本科室病历书写质量进行检查和评估。2.医务科应不定期对全院病历书写质量进行抽查，对存在问题的病历及时反馈给相关科室，并督促整改。3.医院应定期组织病历书写培训和考核，提高医护人员的病历书写水平。三、病历保管与借阅（一）病历保管1.门（急）诊病历由患者自行保管，医疗机构应当提供门（急）诊病历的打印服务。2.住院病历由医疗机构负责保管。住院病历应当在患者出院后由所在科室整理后交病案室统一保管。3.医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。4.病历应当按照规定的期限妥善保管。门（急）诊病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年；住院病历保存时间自患者出院之日起不少于30年。5.对需要长期保存的病历，应当采用电子病历系统进行管理，并定期备份，防止数据丢失。（二）病历借阅1.本院医护人员因医疗、教学、科研等工作需要查阅、借阅病历的，应当填写病历借阅申请表，经所在科室负责人同意，报医务科批准后，到病案室办理借阅手续。2.借阅病历应当在规定的时间内归还，不得转借他人。3.外单位人员因工作需要查阅、借阅病历的，应当持有单位介绍信，经医务科审核同意后，到病案室办理查阅、借阅手续。查阅、借阅病历应当在病案室指定的地点进行，不得将病历带离病案室。4.严禁任何个人私自查阅、复印、借阅病历。四、病历复印与封存（一）病历复印1.患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构等有权申请复印病历。申请复印病历时，应当提供有效身份证明，并按照规定填写病历复印申请表。2.医疗机构应当受理复印病历的申请，并在规定的时间内提供复印服务。复印病历应当按照规定收取费用。3.医疗机构应当在复印的病历每一页上加盖医疗机构病历管理专用章，并注明复印日期、页数等信息。4.复印病历应当由医疗机构指定的人员负责操作，确保复印的病历内容完整、清晰。（二）病历封存1.医患双方在医疗活动中发生争议时，医疗机构应当告知患者或其代理人有权封存病历。2.封存病历应当在医患双方在场的情况下进行，封存的病历可以是原件，也可以是复印件。封存的病历应当由医疗机构保管。封存病历的容器应当完好无损，并在封口处加盖医疗机构印章。3.医疗机构应当在封存病历的封口处注明封存日期、病历内容、页数等信息，并由医患双方签字确认。4.病历封存后，需要启封的，应当在医患双方在场的情况下进行。启封后的病历应当由医疗机构继续保管。五、病历质量考核与奖惩（一）考核标准1.病历书写质量考核标准按照国家卫生健康委制定的《病历书写基本规范》等相关标准执行。2.病历保管、借阅、复印与封存等环节的考核标准按照本制度及相关规定执行。（二）考核方式1.科室自查：科室病历书写质量监控小组定期对本科室病历进行自查，并将自查结果上报医务科。2.医院抽查：医务科不定期对全院病历进行抽查，对抽查结果进行汇总分析。3.定期考核：医院定期组织病历质量考核，对医护人员的病历书写质量、病历管理等情况进行综合评价。（三）奖惩措施1.对病历书写质