扬州市卫生质量管理制度

PAGE扬州市卫生质量管理制度一、总则1.目的为加强扬州市卫生质量管理，提高医疗卫生服务水平，保障公众健康，依据相关法律法规和行业标准，制定本制度。2.适用范围本制度适用于扬州市行政区域内各级各类医疗卫生机构，包括医院、社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室、门诊部、诊所等。3.基本原则卫生质量管理应遵循科学、规范、系统、持续改进的原则，坚持以患者为中心，确保医疗安全和服务质量。二、组织管理1.质量管理组织架构各级医疗卫生机构应建立健全质量管理组织，包括质量管理委员会、质量控制部门、科室质量小组等。质量管理委员会由机构主要领导担任主任，相关职能部门负责人和临床专家为成员，负责制定质量管理方针、目标和重大决策。质量控制部门负责具体组织实施质量管理工作，开展质量监测、分析、评估和改进活动。科室质量小组由科室主任担任组长，成员包括医护人员，负责本科室的质量控制和持续改进。2.职责分工质量管理委员会职责审议质量管理规划、制度、标准和目标。研究解决质量管理中的重大问题。对质量管理工作进行决策和监督。质量控制部门职责制定质量控制计划和方案。组织开展质量监测、检查、考核等工作。分析质量数据，提出改进措施并跟踪落实。定期向上级主管部门和质量管理委员会报告质量管理工作情况。科室质量小组职责落实本科室质量管理制度和标准。对本科室医疗服务质量进行自查自纠。参与质量改进活动，提出合理化建议。三、人员管理1.人员资质与准入医疗卫生机构各类人员应具备相应的专业资质和执业证书，严格按照国家规定的准入条件招聘、任用人员。新入职人员应经过岗前培训，考核合格后方可上岗。2.人员培训与教育制定人员培训计划，定期组织业务培训、技能培训、职业道德培训等。鼓励医护人员参加学术交流和继续医学教育，不断更新知识和技能。对新开展的诊疗技术和项目，应及时组织相关人员培训，确保掌握操作规范。3.人员考核与评价建立人员考核评价机制，定期对医护人员的业务水平、工作业绩、职业道德等进行考核。考核结果与人员晋升、薪酬、奖励等挂钩，激励人员提高工作质量。四、医疗服务质量管理1.医疗服务流程规范制定各类疾病的诊疗规范和临床路径，明确诊断、治疗、护理等环节的操作流程和质量标准。优化门诊、急诊、住院等服务流程，减少患者等待时间，提高服务效率。2.医疗文书管理规范医疗文书书写，包括病历、处方、检查报告等，确保内容真实、准确、完整、及时。加强医疗文书的审核和归档管理，防止医疗纠纷时因文书问题产生不利影响。3.医疗安全管理建立医疗安全管理制度，加强医疗风险评估和防控。严格执行查对制度、交接班制度、手术安全核查制度等核心制度，防止医疗差错事故发生。加强医院感染管理，落实消毒隔离措施，预防和控制医院感染。4.医疗技术管理按照国家规定，对医疗技术进行分类管理，严格限制高风险技术的应用。新开展的医疗技术应进行安全性、有效性论证，经相关部门批准后方可实施。定期对医疗技术应用情况进行评估和监测，确保技术质量和安全。五、护理质量管理1.护理人员配备与管理根据医院规模、床位数量、护理工作量等合理配备护理人员，满足临床护理需求。加强护理人员排班管理，确保护理工作的连续性和均衡性。2.护理质量标准制定基础护理、专科护理、护理文书书写、护理安全等方面的质量标准。要求护理人员严格按照标准实施护理操作，提高护理质量。3.护理质量管理措施建立护理质量检查制度，定期对护理工作进行检查和评估。开展护理质量分析会，针对存在的问题制定改进措施并跟踪落实。加强护理人员培训和考核，提高护理人员业务能力和综合素质。六、医院感染管理1.医院感染管理组织与职责成立医院感染管理委员会，由医院领导、相关职能部门负责人和专家组成。医院感染管理部门负责具体组织实施医院感染管理工作，制定工作计划和制度。各科室设立医院感染监控小组，负责本科室医院感染防控工作。2.医院感染防控措施加强医院环境卫生管理，定期进行清洁、消毒和通风。规范医疗器械、器具的清洗、消毒、灭菌流程，确保医疗用品安全。严格执行无菌操作技术，防止交叉感染。加强对重点科室（如重症监护室、手术室、产房等）的感染防控管理。3.医院感染监测与报告建立医院感染监测制度，对医院感染病例进行监测、统计和分析。发现医院感染病例应及时报告，并采取有效控制措施。定期向上级主管部门报告医院感染管理工作情况。七、药品质量管理1.药品采购与验收严格按照药品采购管理制度，从合法渠道采购药品，确保药品质量。建立药品验收制度，对购进的药品进行逐批验收，检查药品的外观、包装、标签、说明书等，核对药品的数量、规格、剂型等，确保药品合格后方可入库。2.药品储存与养护按照药品储存条件要求，设置合适的药品仓库，分类存放药品。定期对药品进行养护检查，及时处理近效期药品和变质药品。做好药品仓库的温湿度监测和记录，确保药品储存环境符合要求。3.药品调配与使用管理药房应严格按照处方调配药品，做到“四查十对”，确保调配准确无误。加强对特殊药品（如麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品等）的管理，严格执行相关法律法规和管理制度。医护人员应正确使用药品，注意观察患者用药反应，做好用药指导。八、设备与物资管理1.设备管理建立设备管理制度，对设备的采购、验收、安装、调试、使用、维护、维修、报废等全过程进行管理。定期对设备进行检查和维护，确保设备正常运行，提高设备完好率。对大型设备应进行性能检测和质量控制，保证设备的准确性和可靠性。2.物资管理加强对医用耗材、办公用品、后勤物资等的管理，建立采购、验收、储存、发放等管理制度。合理控制物资库存，避免积压和浪费。定期对物资进行盘点，确保账物相符。九、质量管理监督与考核1.内部监督检查质量控制部门定期对医疗卫生机构各部门、各科室的质量管理工作进行监督检查，检查内容包括制度执行情况、服务质量、医疗安全等。通过现场检查、病历查阅、数据统计分析等方式，发现问题及时提出整改意见，并跟踪整改落实情况。2.外部监督考核接受上级卫生行政部门、行业协会等组织的监督考核，积极配合相关部门的检查和评估工作。对外部监督考核中发现的问题，认真分析原因，制定切实可行的整改措施，不断提高卫生质量水平。3.考核结果应用将质量管理监督考核结果与医疗卫生机构的绩效分配、评先评优、等级评审等挂钩。对质量管理工作成绩突出的部门和个人给予表彰和奖励，对存在严重问题的进行严肃处理。十、持续改进1.质量改进计划制定根据质量管理监督考核结果、患者反馈意见、行业发展趋势等，定期制定质量改进计划，明确改进目标、措施、责任人和时间节点。2.质量改进实施与跟踪各部门、各科室按照质量改进计划组织实施改进措施，质量控制部门负责跟踪改进效果。对改进过程中遇到的问题及时进行协调解决，确保改进工作顺利推进。3.质量改进