卫生部三方核查制度

PAGE卫生部三方核查制度一、总则（一）目的为加强医疗卫生行业监管，确保医疗服务质量、医疗安全以及相关政策法规的有效执行，规范三方核查工作流程，特制定本制度。本制度旨在通过引入独立的第三方机构，对医疗卫生机构的各项工作进行全面、客观、公正的核查，及时发现问题并督促整改，保障公众的健康权益，促进医疗卫生事业的健康发展。（二）适用范围本制度适用于各级各类医疗卫生机构，包括医院、基层医疗卫生机构、专业公共卫生机构等。同时，适用于与医疗卫生服务相关的药品、医疗器械、耗材等供应商以及参与医疗卫生服务活动的其他相关方。（三）基本原则1.独立性原则：三方核查机构应独立于被核查对象，不受任何利益相关方的干扰，确保核查结果的公正性和客观性。2.客观性原则：核查过程应基于事实，依据相关法律法规、行业标准和规范进行，如实记录和反映被核查对象的真实情况。3.全面性原则：涵盖医疗卫生机构的医疗质量、医疗安全、财务管理、人员资质、药品器械管理等各个方面，进行全方位的核查。4.及时性原则：及时开展核查工作，对发现的问题及时反馈并督促整改，确保医疗卫生服务的持续改进。二、核查主体与职责（一）卫生部1.负责制定三方核查制度的总体框架和政策要求，明确核查工作的目标、范围、程序等关键要素。2.统筹协调三方核查工作，组织建立核查机构名录库，对核查机构进行资质审查和监督管理。3.对重大医疗卫生事件或涉及面广、影响较大的核查项目进行直接指导和监督，审核核查报告，对核查结果的运用提出指导性意见。（二）被核查对象1.配合三方核查机构开展工作，如实提供相关资料、数据和信息，不得拒绝、阻碍或隐瞒。2.根据核查意见，制定切实可行的整改措施，明确整改责任人和整改期限，认真组织实施整改工作，并及时向核查机构反馈整改情况。（三）三方核查机构1.具备相应的资质和专业能力，按照卫生部制定的核查标准和程序，独立开展核查工作。2.组建专业的核查团队，成员应包括医疗卫生领域的专家、财务审计人员、法律专业人员等，确保核查工作的专业性和全面性。3.对核查过程中发现的问题进行详细记录，形成客观、准确的核查报告，提出针对性的整改建议，并跟踪整改落实情况。三、核查内容与标准（一）医疗质量1.诊疗规范执行情况检查医疗机构是否严格按照国家诊疗指南、临床路径等规范开展诊疗活动，重点关注手术操作、药物使用、检验检查等关键环节。查看病历记录是否完整、准确，诊疗措施是否符合规范要求，有无过度医疗、误诊漏诊等情况。核查医疗机构对危急重症患者的救治流程是否畅通，应急预案是否完善并有效执行，医护人员对危急重症的识别和处理能力是否达标。2.医疗安全管理评估医疗机构的医疗安全管理制度是否健全，包括医疗风险评估、医疗差错事故报告与处理、医院感染防控等制度的落实情况。检查手术室、重症监护室、产房等重点科室的医院感染防控措施是否到位，消毒灭菌是否符合标准，医疗废物处理是否规范。查看医疗机构的设施设备是否安全可靠，定期维护保养记录是否完整，急救设备是否处于备用状态并能正常使用。对医疗器械的采购、验收、使用、维护等环节进行检查，确保医疗器械的质量和安全性。（二）财务管理1.财务制度执行审查医疗机构的财务管理制度是否符合国家财经法规和医疗卫生行业财务制度要求，财务核算是否规范，账目是否清晰。检查财务审批流程是否健全，有无违规支出、挪用资金等情况。核实医疗机构的收费项目和标准是否合规，是否存在乱收费、分解收费等问题。查看收费票据的使用和管理是否规范，退费手续是否完备。2.预算管理检查医疗机构的预算编制是否科学合理，是否与事业发展规划相适应。预算执行情况是否得到有效监控，有无超预算支出或预算执行偏差过大的情况。对预算调整的程序和依据进行审查，确保预算调整的合理性和必要性。（三）人员资质与管理1.人员资质审核核查医疗机构各类人员的资质证书是否齐全、有效，包括执业医师、执业护士、药师、技师等专业技术人员。检查人员的执业注册情况，是否存在超范围执业、挂证等违法违规行为。审查医疗机构对新入职人员的招聘程序是否规范，是否进行严格的资格审查和岗前培训。对人员档案管理进行检查，确保人员信息的完整性和准确性。2.人员培训与考核评估医疗机构的人员培训计划是否完善，培训内容是否符合岗位需求和行业发展要求。检查培训记录和考核档案，了解医护人员参加继续医学教育、岗位技能培训等情况，以及培训效果的考核评价情况。查看医疗机构对人员的绩效考核制度是否健全，考核指标是否合理，考核结果是否与薪酬待遇、职称晋升等挂钩，以激励医护人员提高工作质量和服务水平。（四）药品器械管理1.药品管理检查医疗机构的药品采购渠道是否合法，药品供应商资质是否齐全。查看药品验收记录，确保采购药品的质量符合标准要求。药品储存条件是否符合规定，有无过期、变质药品。审查医疗机构的药品处方管理情况，包括处方开具、审核、调配、核对等环节是否规范。检查药品不良反应监测制度的执行情况，是否及时收集、上报药品不良反应信息。2.医疗器械管理核实医疗机构医疗器械的采购是否按照规定进行招标采购或集中采购，采购合同是否规范。医疗器械的验收、安装、调试记录是否完整，使用说明书、维护手册等资料是否齐全。检查医疗机构对医疗器械的定期校准和维护情况，确保设备的准确性和可靠性。医疗器械的报废处理是否符合规定程序，有无资产流失现象。四、核查程序（一）核查准备阶段1.卫生部根据工作需要或群众举报投诉等线索，确定核查对象和核查重点内容，制定核查计划。2.从核查机构名录库中随机抽取三方核查机构，并向其下达核查任务书，明确核查对象、核查内容、核查期限等要求。3.核查机构接到任务后，组建核查团队，熟悉核查对象的基本情况和相关法律法规、行业标准，制定详细核查方案。（二）现场核查阶段1.核查机构提前与被核查对象沟通，告知核查时间、内容和要求，要求被核查对象准备好相关资料。2.核查团队进驻被核查对象现场，通过查阅资料、实地查看、人员访谈、数据分析等方式，对核查内容进行全面检查。在核查过程中，要做好记录，收集相关证据，确保核查工作的真实性和准确性。3.对于核查中发现的问题，核查团队要与被核查对象进行沟通确认，听取其意见和解释。对存在争议的问题，要进一步核实证据，确保问题认定准确无误。（三）核查报告撰写阶段1.核查结束后，核查机构对核查情况进行汇总分析，撰写核查报告。核查报告应包括核查基本情况、发现的问题、原因分析、整改建议等内容，做到内容详实、数据准确、分析客观、建议可行。2.核查报告应经核查团队成员签字确认，并加盖核查机构公章。核查报告初稿完成后，应征求被核查对象的意见，被核查对象如有异议，可在规定时间内提出书面反馈意见，核查机构应认真研究并在报告中予以说明。（四）核查结果反馈与整改阶段1.卫生部将核查报告分发给被核查对象和相关部门，并组织召开核查结果反馈会。在反馈会上，由核查机构向被核查对象通报核查情况和结果，提出整改要求。被核查对象应在会上表态，明确整改措施和期限。2.被核查对象应按照核查报告提出的整改建议，制定详细的整改方案，明确整改责任人、整改措施、整改期限等内容，并将整改方案报卫生部备案。在整改过程中，要定期向卫生部报告整改进展情况。3.卫生部对被核查对象的整改情况进行跟踪检查，可委托核查机构或组织相关人员进行复查。对整改不力或拒不整改的，要依法依规严肃处理，并将处理结果向社会公开。五、核查结果运用（一）对医疗卫生机构的影响1.将核查结果作为医疗卫生机构等级评审、绩效考核、评优评先的重要依据。对核查结果优秀的机构，给予表彰和奖励，在政策支持、资金扶持等方面予以倾斜；对核查结果不合格的机构，要责令限期整改，整改期间暂停相关评优评先资格，限制其规模扩张和新项目开展。2.对于核查中发现的严重违法违规行为，依法依规进行严肃处理，包括吊销执业许可证、罚款、追究相关人员责任等。同时，将不良记录纳入医疗卫生机构信用档案，向社会公示，接受公众监督。（二）对相关部门的决策参考1.卫生部根据三方核查结果，分析医疗卫生行业存在的共性问题和薄弱环节，制定针对性的政策措施，加强行业监管和宏观调控。2.相关部门可根据核查结果，调整对医疗卫生机构及其相关方的管理政策和资源配置，引导医疗卫生资源合理流动和优化布局，提高医疗卫生服务的整体水平。六、监督管理（一）对核查机构的监督1.卫生部建立核查机构考核评价机制，定期对核查机构的工作质量、核查报告准确性、整改跟踪落实情况等进行考核评价。考核评价结果与核查机构的资质延续、业务承接等挂钩。2.加强对核查机构的日常监督检查，发现核查机构存在违反职业道德、出具虚假核查报告等违规行为的，依法依规严肃处理，取消其核查资质，并追究相关人员责任。（二）对被核查对象的监