卫生院病历书写规范制度

PAGE卫生院病历书写规范制度一、总则1.目的为加强卫生院病历书写管理，提高病历质量，保障医疗安全，维护医患双方合法权益，根据《医疗事故处理条例》《病历书写基本规范》等相关法律法规及行业标准，结合我院实际情况，制定本规范制度。2.适用范围本制度适用于我院全体医护人员在医疗、护理、预防、保健等医疗服务过程中形成的病历书写、管理等活动。3.基本原则病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。医护人员应严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规，尊重科学，恪守职业道德，如实、准确、完整地记录患者的病情、诊疗过程和结果等信息。二、病历书写基本要求1.书写人员资质病历书写应当由注册的执业医师和执业护士按照规定的格式和内容书写。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。2.书写工具及要求病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。3.书写内容要求病历书写应使用规范的医学术语，并保持字迹清晰、工整，不得涂改。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。4.书写时限要求门（急）诊病历及时书写，入院记录应于患者入院后24小时内完成。危急患者的病历应及时书写，因抢救危急患者未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。5.书写格式规范病历应按照规定的格式和内容书写，包括首页、病程记录、检查检验报告、医嘱单、护理记录等。各项记录应层次分明，内容完整，逻辑连贯，避免重复和遗漏。三、门（急）诊病历书写规范1.首页内容门（急）诊病历首页应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。2.就诊记录就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查结果、诊断及治疗意见等内容应详细、准确记录。医师应根据患者病情进行必要的检查、诊断和处理，并记录在病历中。3.复诊记录患者复诊时，医师应重点记录前次诊疗后的病情变化、治疗效果、用药情况等，并根据复诊情况调整诊疗方案。复诊记录应注明复诊日期。4.急诊病历书写要求急诊病历书写应更加及时、准确、简洁。医师应在患者到达急诊室后立即进行诊治，并详细记录病情变化、抢救过程、用药情况等。急诊留观患者的病历应每天记录病情及诊疗情况。四、住院病历书写规范1.住院病历首页住院病历首页应按照卫生部统一制定的格式填写，包括患者基本信息、入院时间、出院时间、科别、病房、床位号、入院诊断、出院诊断、手术及操作名称etc.等内容。2.入院记录入院记录由实习医师、试用期医师书写时，应当经过本医疗机构注册医师审阅、修改并签名。内容包括一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、专科情况、辅助检查、初步诊断等。现病史是入院记录的重点，应详细记录患者从发病以来的主要症状、病情发展变化、诊疗经过及疗效等。3.病程记录病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及分析、上级医师查房意见、会诊意见、诊疗方案的调整、病情告知及患者签字情况等。病程记录应及时、准确、完整，由经治医师负责记录，上级医师应及时审阅并签字。首次病程记录：患者入院后，经治医师应在8小时内完成首次病程记录。内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。日常病程记录：对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。上级医师查房记录：主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。会诊记录：会诊医师应在会诊申请发出后48小时内完成会诊，并书写会诊意见。会诊意见应明确、具体，包括对病情的分析、诊断及治疗建议等。转科记录：患者转科时，应书写转科记录。转科记录包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录应包括转科原因、目前病情、诊疗经过、转科注意事项等。4.手术同意书手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署同意手术的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、诊断、手术名称、手术风险、患者签名、医师签名等。5.麻醉同意书麻醉同意书是指麻醉前，麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况，并由患者签署同意麻醉的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、诊断、麻醉方式、麻醉风险、患者签名、医师签名等。6.输血治疗知情同意书输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、诊断、输血指征、拟输血成分、输血风险及可能产生的不良后果、患者签名、医师签名等。7.特殊检查、特殊治疗同意书特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。8.出院记录出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、诊疗经过（手术名称、手术日期、病理结果等）、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。9.死亡记录死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。五、护理文书书写规范1.体温单体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期栏、住院日数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。2.医嘱单医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。3.护理记录单护理记录是指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录。护理记录应真实、准确、完整、及时、规范。内容包括患者姓名、科别、住院病历号、床位号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施及效果、护士签名等。六、病历质量控制与管理1.病历质量监控组织成立病历质量控制小组，由医疗质量管理部门负责人、临床科室主任、护士长及具有丰富临床经验的医师、护士组成。负责制定病历质量检查标准、组织病历质量检查、分析病历质量存在的问题并提出改进措施。2.病历质量检查方式病历质量检查采取定期检查与不定期抽查相结合的方式。定期检查每月进行一次，由病历质量控制小组对全院各科室的病历进行集中检查。不定期抽查根据实际情况随时进行，重点检查新入院患者病历及疑难、危重患者病历。3.病历质量评分标准制定详细的病历质量评分标准，从病历书写的完整性、准确性、规范性、及时性等方面进行评分。评分结果分为优秀、合格、不合格三个等级。对病历质量优秀的科室和个人进行表彰和奖励，对病历质量不合格的科室和个人进行通报批评，并责令限期整改。4.病历缺陷整改措施对病历质量检查中发现的问题，病历质量控制小组应及时反馈给相关科室和个人，并提出具体的整改意见。科室和个人应针对存在的问题进行认真分析，制定整改措施，及时进行整改。整改完成后，应提交整改报告，经病历质量控制小组审核通过后存档。七、病历的保管与借阅1.病历保管病历由医院病案室统一保管。住院病历应在患者出院后3个工作日内由科室整理后交病案室。门诊病历由各科室指定专人负责收集、整理，定期交病案室保管。病案室应建立病历保管制度，确保病历的安全、完整。2.病历借阅本院医务人员因医疗、教