村卫生室医保考核制度

PAGE村卫生室医保考核制度一、总则（一）目的为加强村卫生室医保服务管理，规范医疗服务行为，提高医保基金使用效率，保障参保人员合法权益，根据国家及地方有关法律法规、医保政策规定，结合本地区实际情况，制定本考核制度。（二）适用范围本制度适用于本地区内所有纳入医保定点的村卫生室及其工作人员。（三）考核原则1.客观公正原则：考核过程和结果应依据事实，公平公正，不受任何单位和个人干扰。2.科学合理原则：考核指标设定科学合理，符合医保管理要求和村卫生室实际情况，具有可操作性和可衡量性。3.激励约束原则：通过考核，对表现优秀的村卫生室给予奖励，对存在问题的进行督促整改，促进村卫生室不断提高医保服务质量。二、考核内容与标准（一）医保政策执行情况（30分）1.医保目录使用（15分）严格执行医保药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围及支付标准，无超目录范围收费、分解住院、挂床住院等行为。发现一项违规行为扣3分。准确区分医保甲、乙类药品及诊疗项目，按规定支付比例结算。未按规定执行的，每次扣2分。2.医保报销政策落实（10分）及时为参保患者办理医保报销手续，报销流程规范，资料齐全。出现报销延误或手续不全等情况，每次扣2分。向患者正确宣传医保报销政策，确保患者知晓报销范围、比例、流程等。宣传不到位引发患者投诉的，每次扣3分。3.医保信息系统管理（5分）医保信息系统运行正常，数据准确上传。系统出现故障未及时处理影响医保结算的，每次扣2分。妥善保管医保信息系统账号密码，防止信息泄露。因账号密码管理不善导致信息安全问题的，扣3分。（二）医疗服务质量（35分）1.医疗行为规范（15分）严格遵守诊疗规范，因病施治，合理检查、合理用药、合理治疗。发现过度医疗行为，每次扣5分。病历书写规范、完整、准确，医嘱与收费项目相符。病历书写不符合要求的，每份扣2分。2.医疗安全管理（10分）严格执行医疗安全核心制度，如查对制度、消毒隔离制度、医疗废物管理制度等。一项制度执行不到位扣2分。确保医疗设备正常运行，定期维护保养，无医疗事故发生。因设备问题或医疗事故造成不良影响的，扣5分。3.服务态度（10分）工作人员服务热情、周到，耐心解答患者疑问。患者投诉服务态度不好的，每次扣3分。积极改善就医环境，优化服务流程，方便患者就医。就医环境差或服务流程繁琐引发患者不满的，扣2分。（三）医保基金管理（20分）1.基金财务管理（10分）医保基金单独建账、独立核算，账目清晰。账目混乱或未单独核算的，扣5分。严格执行财务制度，无截留、挪用、套取医保基金等行为。发现违规行为，该项不得分，并依法追究责任。2.医保费用结算（10分）按时准确申报医保费用，结算数据真实、准确。申报数据与实际不符的，每次扣3分。配合医保经办机构做好费用审核工作，提供相关资料。不配合审核或提供资料不全的，每次扣2分。（四）医保服务协议履行情况（15分）1.协议条款遵守（10分）严格履行医保服务协议约定的各项义务，积极配合医保管理工作。违反协议条款的，每项扣2分。按时参加医保经办机构组织的培训、会议等活动。无故不参加的，每次扣3分。2.协议变更与续签（5分）如需变更医保服务协议内容，及时与医保经办机构沟通协商，按规定办理变更手续。未按规定办理的，扣3分。在协议期满前，提前做好续签准备工作，确保协议顺利续签。因自身原因影响协议续签的，扣2分。三、考核方式与周期（一）考核方式1.日常检查：医保经办机构定期或不定期对村卫生室进行现场检查，包括查看病历、收费票据、医保信息系统等，记录检查情况。2.数据监测：通过医保信息系统对村卫生室医保费用数据、诊疗行为数据等进行实时监测，分析数据异常情况。3.投诉举报处理：受理参保患者及社会各界对村卫生室医保服务的投诉举报，核实情况后作为考核依据。（二）考核周期考核周期为自然年度，每年1月1日至12月31日。四、考核程序（一）自评每年12月，村卫生室按照本考核制度要求进行自我评估，总结全年医保服务工作情况，填写自评表，上报至所属乡镇（街道）卫生院（社区卫生服务中心）。（二）初审乡镇（街道）卫生院（社区卫生服务中心）对辖区内村卫生室的自评情况进行初步审核，汇总相关资料，形成初审意见，于次年1月中旬报至医保经办机构。（三）复审医保经办机构组织人员对各乡镇（街道）上报的村卫生室考核资料进行复审，通过现场检查、数据比对、调查核实等方式，全面评估村卫生室医保服务情况，形成复审结果。（四）结果公示医保经办机构将复审结果在本地区范围内进行公示，公示期为7个工作日。公示期间接受村卫生室及社会各界的监督和反馈，对有异议的考核结果进行复查核实。（五）结果确定与通报公示无异议后，确定最终考核结果，并以正式文件形式通报各相关单位和村卫生室。五、考核结果运用（一）奖励1.对考核结果优秀（得分90分及以上）的村卫生室，给予以下奖励：通报表扬，并颁发“医保服务优秀村卫生室”荣誉证书。在医保基金分配时给予适当倾斜，提高医保报销额度。优先推荐参加各类医保服务培训、交流活动。2.对考核结果良好（得分8089分）的村卫生室，给予以下鼓励：进行书面表扬，肯定其工作成绩。针对存在的问题提出改进建议，帮助其进一步提升服务质量。（二）惩罚1.对考核结果不合格（得分60分以下）的村卫生室，给予以下处理：责令限期整改，整改期限为3个月。整改期间暂停医保服务资格，直至整改合格后恢复。对相关责任人进行批评教育，情节严重的依法依规给予相应处罚。2.对考核结果较差（得分6079分）的村卫生室，给予以下警示：下达整改通知书，明确指出存在的问题及整改要求。减少医保基金支付额度，视情况暂停部分医保服务项目。六、申诉与处理村卫生室对考核结果有异议