医院感染预防与控制管理细则

医院感染预防与控制管理细则一、引言医院感染预防与控制（以下简称“院感防控”）是保障医疗质量与患者安全的核心环节，直接关系到患者的治疗效果、康复进程及医务人员的职业健康。为进一步规范我院各项医疗活动中的感染防控行为，降低医院感染发生风险，提高整体医疗安全水平，特制定本细则。本细则依据国家相关法律法规、标准及规范，并结合我院实际情况制定，适用于全院各科室及所有医务人员、进修实习人员、工勤人员及其他相关人员。二、组织管理与职责（一）组织架构医院成立院感管理委员会，由院长担任主任委员，分管副院长任副主任委员，相关职能科室（医务、护理、院感、检验、药剂、后勤等）及临床科室负责人为委员。委员会下设院感管理科，作为日常办事机构，负责全院院感防控工作的组织、协调、监督与指导。各临床科室成立院感管理小组，由科主任、护士长及感控医师、感控护士组成，负责本科室院感防控的具体实施。（二）职责分工1.院感管理委员会：审定院感防控规划、制度及应急预案；定期召开会议，研究解决院感防控工作中的重大问题；组织开展全院性院感防控检查与评估。2.院感管理科：制定和完善院感防控相关制度与操作流程；开展院感监测、培训、咨询与指导；对院感暴发事件进行调查与处置；监督消毒灭菌效果及医疗废物管理等工作。3.科室院感管理小组：执行医院院感防控各项规定；组织科室人员学习院感知识；开展科室院感监测与报告；监督本科室人员手卫生、防护用品使用等情况；及时发现并上报院感隐患。4.医务人员：严格遵守院感防控各项规章制度和技术操作规程；掌握并正确实施手卫生、标准预防等基本技能；积极参与院感知识培训；发现院感病例或疑似暴发时，及时按规定报告。三、通用预防措施（一）标准预防标准预防是针对所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施，基于患者的血液、体液、分泌物（不包括汗液）、非完整皮肤和黏膜均可能含有感染性因子的原则。具体措施包括：*手卫生：在接触患者前后、进行无菌操作前、接触患者血液体液后等情况下，均需严格执行手卫生。*个人防护用品（PPE）的正确使用：根据操作可能暴露的风险，选择佩戴合适的口罩、帽子、防护服、护目镜或防护面罩、手套等。*呼吸道卫生和咳嗽礼仪：医务人员应遵守，同时指导患者和探视者。*环境清洁与消毒：保持诊疗环境表面清洁，对高频接触表面进行定期清洁与消毒。*医疗废物分类收集与管理：严格按照规定分类、包装、标识、转运和处置医疗废物。*安全注射：严格执行无菌技术操作，使用合格的一次性注射器具，做到“一人一针一管一用”。（二）手卫生手卫生是预防院感最简单、最有效、最经济的措施。各科室应配备合格的手卫生设施（水龙头、肥皂或速干手消毒剂、干手用品），并张贴手卫生流程图。医务人员应掌握手卫生指征和“七步洗手法”，提高手卫生依从性。院感管理科定期对各科室手卫生执行情况进行监测与反馈。（三）消毒与灭菌严格执行《医院消毒技术规范》及相关标准，根据物品的危险程度和使用目的选择合适的消毒或灭菌方法。*高度危险性物品（进入人体无菌组织、器官、脉管系统，或有无菌体液从中流过的物品）必须灭菌。*中度危险性物品（与完整黏膜相接触，而不进入人体无菌组织、器官和血流，也不接触破损皮肤、破损黏膜的物品）需达到高水平消毒。*低度危险性物品（与完整皮肤接触而不与黏膜接触的器材）需达到中水平或低水平消毒。消毒灭菌效果监测应符合要求，确保消毒灭菌合格。（四）医疗废物管理建立健全医疗废物管理制度，明确各环节职责。医疗废物分类收集，置于符合规定的容器或包装袋内，并有明显的警示标识。转运过程中防止泄漏和流失，暂存设施符合要求，由有资质的单位定期收运处置。四、重点部门与重点环节的感染防控（一）重点部门手术室、重症医学科（ICU）、新生儿病房、检验科、内镜中心、口腔科、消毒供应中心（CSSD）、血液透析中心等为院感防控的重点部门。各重点部门应根据其特点制定相应的感染防控细则，加强环境管理、人员管理、物品管理和操作规范。例如，手术室应严格控制人员出入，执行无菌手术操作规程，加强手术器械的清洗、包装、灭菌和监测；ICU应加强对多重耐药菌感染患者的管理，落实接触隔离措施，加强呼吸机相关性肺炎、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染等的预防。（二）重点环节手术部位感染、导管相关感染（血管内导管、导尿管）、呼吸机相关肺炎、多重耐药菌感染、手卫生、职业暴露等为院感防控的重点环节。*手术部位感染预防：术前做好皮肤准备、控制血糖、合理使用抗菌药物；术中严格无菌操作、保持手术间环境洁净、缩短手术时间；术后加强伤口护理、观察体温及伤口情况。*导管相关感染预防：严格掌握导管留置指征，选择合适的导管类型和穿刺部位，严格无菌操作置管，加强导管维护和监测，尽早拔管。*多重耐药菌感染防控：加强监测，早期发现多重耐药菌感染患者；对多重耐药菌感染或定植患者实施接触隔离措施，包括单间隔离或同类患者集中隔离，医务人员接触患者前后严格手卫生，穿隔离衣、戴手套；加强环境清洁消毒。五、监测、报告与暴发处理（一）医院感染监测开展全院综合性监测和目标性监测。监测内容包括医院感染发病率、感染部位分布、病原体构成及耐药性变迁、消毒灭菌效果等。院感管理科定期对监测数据进行分析、反馈，为院感防控决策提供依据。各科室感控小组负责本科室院感病例的发现、登记与报告。（二）医院感染报告医务人员发现医院感染病例时，应及时填写医院感染病例报告卡，并按规定时限上报至院感管理科。发生疑似医院感染暴发或暴发时，科室应立即报告院感管理科和医务部门。（三）医院感染暴发处理医院感染暴发是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例及以上同种同源感染病例的现象。发生暴发时，应立即启动应急预案，采取以下措施：1.报告：立即向院感管理科、医务部门及医院领导报告，并按规定向卫生行政部门报告。2.调查：院感管理科组织开展调查，核实诊断，查找感染源、感染途径和易感人群。3.控制措施：迅速采取隔离患者、加强消毒灭菌、手卫生、暂停相关诊疗操作等控制措施，防止感染扩散。4.总结评估：暴发控制后，对暴发事件进行总结分析，评估控制效果，提出改进措施，防止类似事件再次发生。六、培训与教育医院定期组织全院性院感防控知识与技能培训，内容包括院感相关法律法规、标准规范、手卫生、消毒灭菌、隔离技术、医疗废物管理、职业暴露防护、重点部门与重点环节防控等。新上岗人员、进修实习人员必须接受院感知识岗前培训，考核合格后方可上岗。各科室应定期组织科内学习和技能演练，提高医务人员的院感防控意识和能力。同时，加强对患者及家属的健康教育，使其了解院感防控的基本知识，配合诊疗活动。七、监督与持续改进院感管理科定期或不定期对全院各科室院感防控工作的落实情况进行监督检查，对发现的问题及时反馈，并督促整改。检查结果纳入科室