2025年小儿外科学(正高)试题（附答案）

2025年小儿外科学(正高)试题（附答案）一、单项选择题（每题2分，共20分）1.新生儿生后48小时未排胎便，腹胀伴呕吐，肛诊退出时有“爆破样”排便，最可能的诊断是：A.先天性肠闭锁B.先天性巨结肠C.胎粪性便秘D.先天性肛门闭锁（膜状闭锁）E.坏死性小肠结肠炎答案：B解析：先天性巨结肠典型表现为生后24-48小时无胎便或仅有少量排出，继而出现腹胀、呕吐；肛诊可诱发“爆破样”排便（因直肠壶腹空虚，手指退出时解除狭窄段痉挛，淤积粪便排出）。胎粪性便秘经开塞露或灌肠可缓解，无反复腹胀；肠闭锁多为完全性肠梗阻，无胎便排出；肛门闭锁（膜状）可见肛门处薄膜膨出；坏死性小肠结肠炎多见于早产儿，有血便、感染中毒症状。2.3月龄男婴，阵发性哭闹伴呕吐6小时，右下腹触及腊肠样包块，果酱样便2次，首选的确诊检查是：A.腹部立位平片B.腹部B超C.钡剂灌肠D.腹部CTE.腹腔镜探查答案：B解析：肠套叠典型表现为阵发性哭闹、呕吐、血便（果酱样）、腹部包块（腊肠样）。腹部B超可见“同心圆征”或“靶环征”，敏感性>95%，为首选确诊方法。钡剂灌肠虽可诊断并复位，但因B超无创、快捷，已取代其作为首选检查；CT对肠套叠诊断价值不如B超；腹腔镜为治疗手段而非首选检查。3.先天性胆总管囊肿最常见的分型是：A.Ⅰ型（胆总管囊状扩张）B.Ⅱ型（胆总管憩室）C.Ⅲ型（胆总管末端囊肿）D.Ⅳ型（肝内外胆管扩张）E.Ⅴ型（肝内胆管扩张）答案：A解析：Todani分型中，Ⅰ型占80%-90%，表现为胆总管囊状或梭形扩张，是最常见类型。Ⅱ型（憩室）、Ⅲ型（末端囊肿）少见；Ⅳ型需合并肝内或肝外胆管扩张；Ⅴ型为Caroli病（肝内胆管扩张）。4.尿道下裂患儿行一期尿道成形术的最佳年龄是：A.3-6月龄B.6-12月龄C.1-3岁D.3-5岁E.5岁以上答案：C解析：尿道下裂手术需在患儿认知和配合度允许、阴茎发育足够时进行，1-3岁为最佳年龄（阴茎已度过新生儿期快速生长期，组织弹性好，术后护理相对容易）。过早（<1岁）阴茎过小，手术难度大；过晚（>3岁）可能影响心理发育。5.神经母细胞瘤最常见的转移部位是：A.骨骼B.肝脏C.淋巴结D.肺E.脑答案：A解析：神经母细胞瘤为恶性程度高的胚胎性肿瘤，好发于肾上腺髓质或腹膜后交感神经节。约70%病例就诊时已有转移，最常见转移部位为骨骼（如颅骨、长骨、骨盆），其次为肝脏（多见于婴儿）、淋巴结、皮肤（蓝berrymuffin征）等。6.新生儿脐膨出与腹裂的主要鉴别点是：A.脐部是否有正常皮肤覆盖B.膨出物是否有腹膜囊包裹C.是否合并其他畸形D.出生体重是否低于正常E.腹胀程度答案：B解析：脐膨出是胚胎发育时脐周腹壁闭合不全，腹腔内容物经脐环突出，表面有腹膜-羊膜囊包裹；腹裂为脐旁腹壁缺损（多位于右侧），无囊膜覆盖，肠管直接暴露于羊水中。两者均无正常脐部皮肤，但腹裂无囊膜是关键鉴别点。7.儿童急性阑尾炎最易发生穿孔的年龄是：A.<2岁B.2-5岁C.5-10岁D.10-14岁E.>14岁答案：A解析：婴幼儿（<2岁）阑尾壁薄、管腔细，大网膜发育不全，无法包裹炎症，且病史表述不清，就诊时多已进展为化脓性或坏疽性阑尾炎，穿孔率高达80%以上。随年龄增长，大网膜功能完善，穿孔率降低。8.先天性肌性斜颈的主要病理改变是：A.颈椎半椎体畸形B.胸锁乳突肌纤维化挛缩C.寰枢椎脱位D.颈部淋巴结炎E.眼肌麻痹答案：B解析：先天性肌性斜颈因胸锁乳突肌内血肿机化、纤维化，导致肌肉挛缩，头偏向患侧，下颌转向健侧。颈椎畸形（如半椎体）为骨性斜颈，需X线鉴别；淋巴结炎、眼肌麻痹为后天性因素。9.儿童肾母细胞瘤（Wilms瘤）的经典治疗方案是：A.单纯手术切除B.手术+化疗C.手术+放疗D.化疗+放疗E.靶向治疗答案：B解析：肾母细胞瘤为胚胎性恶性肿瘤，根据NWTS（美国国家Wilms瘤研究组）方案，手术（完整切除肿瘤及患肾）联合化疗（长春新碱、放线菌素D等）为标准治疗，可显著提高生存率。放疗仅用于晚期或复发患者。10.新生儿坏死性小肠结肠炎（NEC）的典型X线表现是：A.肠管扩张伴气液平B.门静脉积气C.肠壁囊样积气（pneumatosisintestinalis）D.膈下游离气体E.腹腔积液答案：C解析：NEC的X线特征为肠壁囊样积气（黏膜下或浆膜下气体），呈小囊泡或串珠状；门静脉积气提示病情危重；膈下游离气体提示肠穿孔。肠管扩张和气液平为肠梗阻表现，无特异性。二、多项选择题（每题3分，共15分，每题至少2个正确选项）1.新生儿急腹症需考虑的疾病包括：A.先天性肠闭锁B.先天性巨结肠C.胎粪性腹膜炎D.肠旋转不良并中肠扭转E.梅克尔憩室炎答案：ABCD解析：新生儿急腹症多为先天性畸形，如肠闭锁（生后呕吐、无胎便）、巨结肠（胎便排出延迟、腹胀）、胎粪性腹膜炎（宫内肠穿孔致腹腔钙化）、肠旋转不良并扭转（胆汁性呕吐、血便）。梅克尔憩室炎多见于1-2岁以上儿童，新生儿罕见。2.先天性髋关节脱位（DDH）的早期诊断方法包括：A.Ortolani试验B.Barlow试验C.双髋B超（Graf法）D.骨盆X线（Shenton线中断）E.核磁共振（MRI）答案：ABC解析：Ortolani（复位试验）和Barlow（脱位试验）适用于<6月龄婴儿；Graf超声通过测量α角（髋臼骨顶角度）和β角（软骨顶角度）评估髋关节发育，是<6月龄首选检查。X线需待股骨头骨化中心出现（约4-6月龄）后才能明确；MRI非首选。3.儿童腹部闭合性损伤中，脾破裂的处理原则包括：A.生命体征平稳者首选非手术治疗B.输血后仍持续低血压需手术C.Ⅲ级以上破裂（根据AAST分级）应手术D.保留脾脏（脾修补、部分切除）优先于脾切除E.所有脾破裂均需预防性使用抗生素答案：ABD解析：儿童脾破裂因再生能力强，非手术治疗（绝对卧床、监护、输血）适用于血流动力学稳定者（Ⅰ-Ⅱ级）；Ⅲ级以上（严重破裂）或持续出血需手术（脾修补、部分切除或脾切除）。预防性抗生素仅用于脾切除术后（预防OPSI，暴发性感染），非所有病例均需。4.隐睾的并发症包括：A.不育B.睾丸扭转C.睾丸恶变D.腹股沟疝E.性发育异常答案：ABCD解析：隐睾因睾丸长期处于高温环境（腹腔或腹股沟），生精细胞受损导致不育；睾丸位置异常易发生扭转；恶变风险是正常睾丸的3-50倍（尤其是腹腔型）；隐睾常合并鞘状突未闭，导致腹股沟疝。性发育异常多与下丘脑-垂体-性腺轴异常相关，与隐睾无直接关联。5.环状胰腺的临床表现包括：A.新生儿呕吐（含胆汁）B.上腹部包块C.十二指肠梗阻D.合并先天性愚型（21-三体）E.血淀粉酶升高答案：ACD解析：环状胰腺环绕十二指肠降部，导致不完全或完全性梗阻，新生儿表现为胆汁性呕吐；约30%合并21-三体综合征。因胰腺组织菲薄，一般无腹部包块；血淀粉酶升高多见于胰腺炎，环状胰腺无此表现。三、案例分析题（每题15分，共30分）案例1：患儿，男，18小时，G1P1，足月顺产，生后6小时出现呕吐，为胃内容物，渐转为黄绿色胆汁样，腹胀进行性加重，未排胎便。查体：T36.5℃，R40次/分，P130次/分，反应可，上腹膨隆，下腹软，无胃肠型及蠕动波，肛诊未触及狭窄，退出后无胎便排出。辅助检查：腹部立位平片示“双泡征”（胃泡及十二指肠球部扩张），余肠管无充气。问题：1.最可能的诊断及诊断依据？（5分）2.需与哪些疾病鉴别？（5分）3.治疗原则及手术方式？（5分）答案：1.诊断：先天性十二指肠梗阻（肠旋转不良并中肠扭转可能性大）。诊断依据：①新生儿早期出现胆汁性呕吐；②腹胀以上腹为主，下腹软（提示梗阻位于十二指肠）；③腹部平片“双泡征”（胃和十二指肠近端扩张，远端肠管无气）；④未排胎便（完全性梗阻）。2.鉴别诊断：①先天性十二指肠闭锁/狭窄：平片亦可表现“双泡征”，但闭锁者远端肠管完全无气，狭窄者可见少量气体；②环状胰腺：环绕十二指肠导致梗阻，影像学可显示胰腺组织包绕十二指肠；③先天性巨结肠：多有胎便排出延迟，肛诊可诱发排便，平片示结肠扩张；④胎粪性肠梗阻：有胎粪黏稠史，X线可见颗粒状胎粪影；⑤肠重复畸形：多表现为腹部包块，梗阻位置多较低。3.治疗原则：①立即禁食、胃肠减压、补液纠正水电解质紊乱；②完善腹部超声（观察肠系膜上动静脉位置关系，排除肠旋转不良）或上消化道造影（显示十二指肠梗阻部位及走行）；③一旦确诊肠旋转不良并扭转，需急诊手术（Ladd手术）：松解扭转肠管，切断异常Ladd韧带，将小肠置于右侧腹腔，结肠置于左侧腹腔，切除阑尾（避免术后误诊阑尾炎）。案例2：患儿，女，3岁，因“反复腹痛1月，加重伴发热3天”入院。1月来间断脐周隐痛，无呕吐、腹泻；近3天腹痛加剧，呈持续性，伴发热（T38.5-39℃），食欲减退。查体：T38.9℃，P110次/分，R24次/分，神清，痛苦面容，右下腹压痛（+），反跳痛（+），肌紧张（+），未及包块，肠鸣音减弱。辅助检查：血常规WBC18×10⁹/L，N85%；腹部B超：右下腹探及一3.5cm×2.0cm低回声区，边界不清，周围见液性暗区。问题：1.最可能的诊断及诊断依据？（5分）2.需与哪些疾病鉴别？（5分）3.治疗方案及术后注意事项？（5分）答案：1.诊断：急性阑尾炎（化脓性或坏疽性）并周围脓肿形成。诊断依据：①儿童反复腹痛史，近期加重伴发热；②右下腹局限性腹膜炎体征（压痛、反跳痛、肌紧张）；③血常规提示细菌感染（WBC及中性粒细胞升高）；④B超显示右下腹炎性包块伴周围积液。2.鉴别诊断：①梅克尔憩室炎：多表现为右下腹或脐周痛，压痛点偏内侧，可并发出血；②急性肠系膜淋巴结炎：常先有上呼吸道感染史，腹痛范围广，压痛不固定，无肌紧张；③肠套叠：多有阵发性哭闹、血便，腹部可及腊肠样包块，B超可见“同心圆征”；④卵巢囊肿扭转：多见于年长女孩，腹痛剧烈，可伴恶心呕吐，妇科B超可见卵巢占位；⑤急性胃肠炎：有饮食不洁史，伴腹泻、呕吐，腹部压痛广泛，无固定压痛点。3.治疗方案：①初始治疗：禁食、静脉补液、广谱抗生素（覆盖革兰阴性菌及厌氧菌，如头孢曲松+甲硝唑）；②若经保守治疗48小时内体温下降、腹痛缓解，可继续抗感染至2周后行“延期阑尾切除术”；③若感染无法控制（持续高热、包块增大、出现腹膜炎扩散），需手术引流（腹腔镜或开腹），清除脓液，视情况切除阑尾（如阑尾已坏疽、与周围无严重粘连）或仅置管引流。术后注意事项：①监测体温、腹部体征，警惕腹腔残余脓肿；②继续抗感染治疗至体温正常、WBC恢复；③饮食逐步过渡（从流质到半流质）；④出院后1个月复查B超，评估腹腔情况。四、论述题（25分）试述先天性巨结肠的病理生理特点、经典手术方式及术后常见并发症的防治。答案：一、病理生理特点先天性巨结肠（Hirschsprung病）是由于胚胎期（5-12周）神经嵴细胞迁移障碍，导致远端肠管（多为直肠、乙状结肠）肠壁肌间神经丛（Auerbach丛）和黏膜下神经丛（Meissner丛）中神经节细胞缺失，该段肠管处于痉挛状态（“痉挛段”），失去正常蠕动功能。近端肠管因长期梗阻扩张、肥厚（“扩张段”），肠壁神经节细胞虽存在但功能受损（继发变性）。病理分型根据痉挛段长度分为：①短段型（痉挛段限于直肠远端）；②常见型（痉挛段至乙状结肠远端）；③长段型（痉挛段达降结肠或横结肠）；④全结肠型（痉挛段包括全部结肠，甚至回肠末端）。二、经典手术方式目标是切除无神经节细胞的痉挛段及继发扩张肥厚的近端肠管，将正常肠管与肛管吻合，恢复排便功能。1.Swenson手术（拖出型直肠乙状结肠切除术）：经腹切除痉挛段及扩张段，将正常结肠从肛门拖出，切除多余肠管后与肛管吻合（黏膜对黏膜）。优点：切除彻底；缺点：吻合口位于齿状线，易发生吻合口瘘、肛门失禁。2.Duhamel手术（结肠直肠后壁吻合术）：经腹切除痉挛段，将正常结肠从直肠后间隙拖出，与直肠前壁（保留后壁无神经节细胞肠管）行“倒T形”吻合，形成人工直肠壶腹。优点：保留直肠前壁感觉功能，减少失禁；缺点：可能形成“盲袋综合征”（吻合口后方残留肠段积粪）。3.Soave手术（黏膜剥离直肠肌鞘内结肠拖出术）：经腹或经肛门剥离直肠黏膜（保留肌鞘），将正常结肠从肌鞘内拖出，与肛管吻合。优点：避免损伤盆腔神经（减少尿失禁、性功能障碍）；缺点：肌鞘内感染可能导致吻合口瘘。4.经肛门巨结肠根